上消化道出血的诊治课件

上消化道出血的诊治 上消化道出血的诊治 消化内科严志强 上消化道出血的诊治 概念 上消化道出血 uppergastrointestinalbleeding UGIB 是指Treitz韧带以上的消化道出血 包括食管 胃 十二指肠 胰胆疾病及胃空肠吻合术后的空肠上段出血大量出血是指短时间内出血量 1000ml或血容量减少20 以上显性出血 呕血或 和 黑粪 不伴循环衰竭隐性出血 粪隐血试验阳性 上消化道出血的诊治 病因 消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张胃癌 上消化道出血的诊治 病因 食管贲门黏膜撕裂综合征 Mallory Weiss综合征 胃黏膜下恒径动脉破裂 Dieulafoy病变 上消化道出血的诊治 分类 食管胃底静脉曲张破裂出血 esophagealandgastricvaricealbleeding EGVB 非静脉曲张性上消化道出血 上消化道出血的诊治 临床表现 呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血发热氮质血症 上消化道出血的诊治 诊断 临床表现 呕血 黑粪和失血性周围循环衰竭实验室检查 呕吐物或粪隐血试验呈阳性 血红蛋白浓度 红细胞计数及血细胞比容下降胃镜检查 是目前诊断上消化道出血病因的首选方法 并可进行内镜止血治疗 应尽早在出血后24 48h内进行 同时备好止血药物及器械X线钡餐检查 主要适用于有胃镜检查禁忌证 不愿进行胃镜检查或疑病变在十二指肠降段以下肠段者 特异性差选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位 并同时进行介入治疗 上消化道出血的诊治 预后估计 高龄患者 60岁 有严重伴随病 心 肺 肝 肾功能不全 脑血管意外 III本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位的出血 如食管胃底静脉曲张破裂出血 消化性溃疡伴有内镜下活动性出血或近期出血征象 如暴露血管或溃疡面上有血痂 上消化道出血的诊治 Forrest分级 Ia Ib IIa IIb IIc III 上消化道出血的诊治 治疗 一般措施液体复苏止血措施 上消化道出血的诊治 一般措施 即查血型及备血监测 生命体征 HR BP R CVP SO2 尿量及神志 必要时心电监护 出血情况 呕血与黑粪 必要时停留胃管 血Hb RBC HCT及BUN 卧床休息 保持呼吸道通畅 必要时吸氧活动性出血期间禁食 上消化道出血的诊治 液体复苏 尽快建立有效的静脉通道 必要时置管尽快补充血容量液体种类 晶体液 血浆及代用品 浓缩RBC或全血血管活性药物 在补足液体的前提下BP仍不稳定可适当选用 上消化道出血的诊治 输血指征 收缩压30mmHgHb120次 分 上消化道出血的诊治 食管胃底静脉曲张破裂出血处理 核心 降低门脉压 药物止血气囊压迫止血内镜治疗外科手术经颈静脉肝内门体静脉分流术 TIPS 内镜治疗 药物治疗联合应用是EGVB最合理的治疗方法 上消化道出血的诊治 血管加压素 vasopressin 硝酸甘油 加压素 垂体后叶素 能收缩内脏血管 减少门脉血流量 降低门脉压 联合硝酸甘油有协同降低门脉压的作用加压素0 2 0 4U min静脉持续滴注 硝酸甘油10 50 g min静脉持续滴注 根据血压调整剂量 或0 6mgq1 2h含服 上消化道出血的诊治 三甘氨酰赖氨酸加压素 terlipressin 又名特列加压素 为加压素拟似物 止血效果好 不良反应少 不一定联合应用硝酸甘油用法 2mgivq4 6h至出血被控制 上消化道出血的诊治 生长抑素及其拟似物 可明显减少门脉及其侧支循环血流量 降低门脉压 不伴全身血流动力学改变 短期使用没有严重不良反应14肽天然生长抑素 somatostatin 施他宁 250 giv250 500 g h维持滴注3 5d8肽生长抑素拟似物 octreotide 奥曲肽或善宁 100 giv25 50 g h维持滴注3 5d 上消化道出血的诊治 PPI H2RA 能提高胃内pH值 促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成 避免血凝块过早溶解 有利于止血及预防再出血 上消化道出血的诊治 预防性应用抗生素 荟萃分析表明 抗生素可通过减少再出血及感染而提高生存率选用喹诺酮类或头孢类 上消化道出血的诊治 气囊压迫止血 三腔二囊管 胃囊内压50 70mmHg 食管囊内压35 45mmHg气囊压迫止血效果肯定 但患者痛苦大 并发症多 停用后早期再出血率高 只是一个姑息性治疗措施 上消化道出血的诊治 内镜治疗 内镜下曲张静脉硬化治疗 EIS 内镜下曲张静脉套扎治疗 EVL 组织黏合剂注射治疗 上消化道出血的诊治 EIS EVL 适应证 急性食管静脉曲张出血外科手术后静脉曲张再发中重度食管静脉曲张无出血史但有出血危险倾向 一级预防 有食管静脉曲张破裂出血史 二级预防 禁忌证 有内镜检查禁忌症休克未纠正肝性脑病 II期过于粗大或细小的静脉曲张 上消化道出血的诊治 内镜下曲张静脉硬化治疗 EIS 上消化道出血的诊治 内镜下曲张静脉套扎治疗 EVL 上消化道出血的诊治 组织黏合剂注射治疗 急性胃静脉曲张出血胃静脉曲张有红色征或表面糜烂有出血史 二级预防 上消化道出血的诊治 外科手术 手术方式 断流术或分流术急诊外科手术并发症多 死亡率高 应尽量避免肝移植是理想的选择 上消化道出血的诊治 介入治疗 经颈静脉肝内门体静脉分流术 TIPS 经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张 BORTO 脾栓塞术经皮经肝食管胃静脉曲张栓塞术 PTVE 上消化道出血的诊治 TIPS适应证 食管胃底静脉曲张破裂大出血 保守治疗无效外科手术后再发静脉曲张破裂出血尤其适用于准备做肝移植的患者 上消化道出血的诊治 预防再出血 二级预防 外科手术内镜治疗介入治疗药物治疗非选择性 受体阻滞剂 EVL是治疗静脉曲张破裂出血二级预防的最佳选择 上消化道出血的诊治 外科手术 断流术分流术脾切除术 上消化道出血的诊治 内镜治疗 EIS EVL显著减少再出血 操作简单 严重并发症少 上消化道出血的诊治 介入治疗 TIPS脾栓塞术 上消化道出血的诊治 药物治疗 受体阻滞剂 普萘洛尔 propranolol 心得安 由10mg d起加量静息心率减少25 心率不低于55次 分 收缩压不低于90mmHg 可与单硝酸异山梨酯联合应用 目标 肝静脉压力梯度 HVPG 20 长效硝酸盐类 目前不提倡单独使用单硝酸异山梨酯 isosorbidemononitrate 20 40mgbid其他 可乐定 clonidine 吗多明 molsidomine 上消化道出血的诊治 预防首次出血 一级预防 药物预防 适用于中重度静脉曲张 直径 5mm 或 和 有红色征的患者 首选药物为普萘洛尔 也可联用单硝酸异山梨酯不推荐外科手术或EIS慎重考虑采用EVL 上消化道出血的诊治 小结 上消化道出血的诊治 非静脉曲张上消化道出血处理 核心 抑酸止血 胃内pH 6 药物治疗 抑制胃酸药 生长抑素及其拟似物内镜治疗 热探头 高频电灼 激光 微波 注射疗法或止血夹手术治疗介入治疗 上消化道出血的诊治 抑制胃酸药 PPI H2RA 减少胃酸分泌 使胃内pH 6 促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成 避免血凝块过早溶解 有利于止血及预防再出血PPI 奥美拉唑 兰索拉唑 潘妥拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑 推荐大剂量应用 奥美拉唑80mgiv后 8mg h维持72hH2RA 西米替丁 雷尼替丁 法莫替丁 尼扎替丁 用于低危患者 上消化道出血的诊治 生长抑素及其拟似物 减少门脉系统血流量 抑制胃酸 胰液 肠液及消化酶的分泌 促进血小板聚集 常用于常规治疗无效的非静脉曲张上消化道出血14肽天然生长抑素 somatostatin 首剂250 giv 250 g h持续静脉滴注8肽的生长抑素拟似物 octreotide 首剂100 giv 25 50 g h持续静脉滴注 上消化道出血的诊治 止血药物 一般不用有凝血功能障碍者可用VitK1有纤溶亢进者可用抗纤溶药局部用药 凝血酶或去甲肾上腺素8mg 冰冻NS100 200ml胃管注入 上消化道出血的诊治 内镜治疗 适用于喷射样出血 活动性渗血 血管裸露及血凝块附着方法 药物喷洒及注射 热凝治疗 热探头 高频电 激光 微波 氩气刀 止血夹 上消化道出血的诊治 内镜治疗 上消化道出血的诊治 手术治疗 持续出血超过48h24h内输血1500ml仍不能纠正休克保守治疗期间发生再出血内镜下发现有动脉活动出血 上消化道出血的诊治 介入治疗 既无法进行内镜治疗 又不能耐受手术 可考虑选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时局