玻璃体后脱离、视网膜裂孔和格子样变性的诊断和治疗

玻璃体后脱离、视网膜裂孔和格子样变性的诊断和治疗,李 筱 荣天津医科大学眼科中心天津医科大学眼视光学院,概述,玻璃体后脱离（后部玻璃体脱离）、视网膜裂孔、格子样变性与孔源性视网膜脱离密切相关。早期诊断和治疗玻璃体后脱离、视网膜裂孔、格子样变形，预防视网膜脱离，可以有效保护患者的视功能。,治疗目标,确认患者是否具有发生孔源性视网膜脱离的危险因素对有急性玻璃体后脱离症状的患者进行检查，发现并治疗有临床意义的视网膜裂孔对有可能发生视网膜脱离的高危患者进行治疗对具有玻璃体后脱离、视网膜裂孔、视网膜脱离高危因素的患者进行教育，使其了解他们的症状，并告知定期随诊的必要性。,规范化诊治（PPP）,对临床诊治过程的重要性：A级：最重要的B级：中等重要C级：相关的，但不是关键的证据强度评估：I级：设计周密的随机对照的试验证据II级：设计很好的对照试验，非随机队列试验或病例对照试验，多中心的有或无干预多个时间的系列研究III级：描述性研究 病例报告 专家委员会/组织的报告 专家的意见（指南专家小组）,玻璃体后脱离,Posterior Vitreous detachment, PVD定义：基底部以后的玻璃体皮质与视网膜内界膜相互分离。流行病学：年龄50岁以上者，53%出现PVD；超过65岁，增至65%。病理生理学：玻璃体随着年龄发生脱水和液化。,脱离类型,日本Kakehashi学者将PVD分为四种类型：完全性PVD合并玻璃体塌陷完全性PVD不合并玻璃体塌陷部分性PVD合并增厚的玻璃体后皮质部分性PVD不合并增厚的玻璃体后皮质,完全性PVD合并玻璃体塌陷,完全性PVD不合并玻璃体塌陷,部分性PVD不/合并增厚的玻璃体后皮质,临床表现,主要症状：飞蚊症和闪光感飞蚊症（Floaters）：混浊的玻璃体、Weiss环及少量的出血闪光感(Photopsia)：内视现象，物理牵拉视网膜所致,诊断,散瞳眼底检查：前置镜或BIO 完全性PVD可见Weiss ringB超:玻璃体腔后部的线样光带，回声弱于眼球壁。症状性玻璃体后脱离（Symptomatic PVD）：在急性PVD或PVD相关并发症发生时，患者主诉突然出现的漂浮物，原有漂浮物形态和数量发生变化，闪光感频繁出现。,处理的循证依据,15%的急性症状性PVD患者首诊可发现视网膜裂孔；急性症状性PVD患者随后几周发生RD的几率2-5%；在VH患者中67%的患者至少发现1个裂孔，31%的患者有1个以上患者。,处理,AAO推荐方案 对于有急性症状的PVD患者，应根据症状、视网膜脱离的危险情况及玻璃体牵拉的程度，玻璃体脱离的范围，在1-6周内随诊。 Shafers 征阳性强烈预示视网膜裂孔的存在。 Shafers征是指前玻璃体可见色素细胞。,视网膜裂孔,视网膜裂孔（Retinal tear, Retinal hole），是视网膜感觉层的一片全层缺损。由玻璃体视网膜牵引而引起的裂孔为tear,与玻璃体视网膜牵引无关的视网膜裂孔为hole。多数发生于锯齿缘和赤道部玻璃体与视网膜紧密粘连处的牵拉是视网膜裂孔形成的最常见原因，并多数导致视网膜脱离年龄、近视和视网膜格子样变性是视网膜裂孔的危险因素,裂孔的类型,马蹄形裂孔（Horse shoe tear ）:多由PVD时在玻璃体视网膜粘连紧密处牵拉形成，多可见一游离的视网膜裂孔瓣。瓣尖指向后极部,裂孔的类型,有盖视网膜裂孔（Operculated tear）玻璃体牵拉将视网膜完全撕脱，裂孔上方可见游离的视网膜组织。表明玻璃体视网膜牵拉已完全解除。,裂孔的类型,萎缩性圆孔（Atrophic hole）:由视网膜逐渐萎缩变薄而形成，如格子样变性、视网膜劈裂、高度近视赤道部变薄区域。,裂孔的类型,锯齿缘离断（retinal dialysis）:视网膜神经层的撕裂沿锯齿缘分布，长轴与锯齿缘平行，多见于外伤后。,裂孔的类型,巨大裂孔（giant retinal tear）:裂孔弧形边缘范围超过1个象限。,几乎全周的视网膜脱离伴PVR,裂孔的类型,黄斑裂孔（macular hole）:指位于黄斑区视网膜由于水肿、玻璃体牵拉等原因形成的部分或全层视网膜缺损。,玻璃体视网膜粘连,正常成人玻璃体与视网膜有几处粘连紧密： 玻璃体基底部（锯齿缘前2mm后2mm） 黄斑 视盘 大血管走形处（视网膜裂孔 合并玻璃体积血 的原因） 陈旧瘢痕,视网膜裂孔与视网膜脱离,小的萎缩孔大多不会引起视网膜脱离，为无症状视网膜裂孔；马蹄形裂孔多有玻璃体牵拉，视网膜脱离的常见原因；游离顶盖的视网膜裂孔，玻璃体牵拉已经解除，很少导致视网膜脱离。,检查与诊断,屈光介质无混浊的情况下，可以采用BIO、Goldmman三面镜、裂隙灯联合前置镜，必要时配合巩膜顶压器，检查裂孔的位置，形状，有无玻璃体牵拉及有无视网膜变性区；玻璃体积血浓厚时，仍可用巩膜顶压器检查周边视网膜情况，纱布封双眼嘱患者静卧，积血可下沉，利于检查上部视网膜情况B超可以在屈光介质混浊时检查，以排除视网膜脱离的可能，有时可以发现大的视网膜裂孔。,治疗,首先评估裂孔的危险性治疗是否有益于预防视网膜脱离,格子样变性,格子样变性（lattice degeneration）:最常见的周边玻璃体视网膜退行性病变。边界明确，圆形、卵圆形或条形区域，视网膜变薄，色素增增殖，格子样白线或萎缩孔。,流行病学,正常人群中格子样变性患病率约为7%，在近视眼患者中更常见。只有大约1%的患者会发生视网膜裂孔或视网膜脱离，但是25%的孔源性视网膜脱离患者中都合并周边的格子样变性。一眼视网膜脱离合并格子样变性，对侧眼发生视网膜脱离的几率为10%。,组织病理学,玻璃体视网膜界面发育不良变性区玻璃体液化变性区边缘与视网膜粘连紧密（变性区后缘或两端发生牵拉性马蹄形裂孔的原因）内层视网膜变薄（萎缩孔出现的原因）内界膜消失,临床表现,需要关注的萎缩孔：发生视网膜脱离的危险性很低 变性区液化的玻璃体量很少，仅发生小的局限的视网膜脱离 局限脱离区外多有色素增生，限制脱离范围扩大牵拉性视网膜裂孔：多发生于接近玻璃体基底部或外的变性区,处理,无症状格子样变性通常不需要处理，甚至是近视、无晶状体眼或人工晶状体眼患者。新进发生闪光或飞蚊症患者，检查发现视网膜裂孔，周围并且没有色素改变，需要治疗。一眼发生视网膜裂孔或脱离，对侧眼有格子样变性范围小于4个重点数，不需要治疗，随访。广泛的格子样变性，高度近视患者需要密切随访。新发生闪光感或混浊形态发生改变，需详查周边视网膜,孔源性视网膜脱离的预防性治疗,孔源性视网膜脱离依据脱离的位置，范围，脱离时间，手术方式等的不同，最终的预后会有很大的差异。对高危人群进行教育、随访并适当干预是关注的焦点问题。玻璃体液化、玻璃体后脱离和视网膜裂孔的形成是孔源性视网膜脱离的病理生理基础。,预防性治疗的手段,激光光凝术 Prophylactic Laser外冷冻术 Cryopexy预防性巩膜外环扎术Prophylactic scleral buckling玻璃体腔注气术 Retinopexy,合适的时机、合适的方式是预防性治疗的关键因素。因而需要查找危险因素，对危险因素进行分析，制定恰当的干预方法。,Why,It is important to prevent RD, since 5-15% of retinal re-attachment operations are unsuccessful and only 55-60% eyes with re-attached retinas get good visual outcomes. Also RD surgery is more expensive than prophylactic treatment and can be associated with serious complications.,Prophylactic retinopexy in fellow eyes without posterior detachment is not completely successful and may cause breaks to develop at the edge of treated areas during subsequent acute posterior vitreous detachment.,-Failure of Prophylactic Retinopexy in Fellow Eyes Without a Posterior Vitreous Detachment, ARCH OPHTHALMOL, 2006,124(7),968-971,RRD的危险因素,具有临床可见的视网膜裂孔和玻璃体视网膜粘连牵拉患者均为RRD的高危人群。,危险因素分析,首先确定是否为症状性眼和无症状眼症状性眼symptomatic eye:眼前黑影和闪光感无症状眼asymptomatic eye,症状性眼,症状性PVD患者，查找视网膜裂孔，依据有无玻璃体视网膜牵拉： 裂孔伴牵拉者：进行预防性治疗 具有顶盖的裂孔，少部分患者有牵拉，预防性治疗，若不伴有牵拉，可以不预防治疗。,无症状眼,格子样变性 除非患者出现症状，对侧眼无视网膜脱离历史的有晶状体眼患者出现的格子样变性，无需预防性治疗。 随访即可。,无症状的视网膜裂孔 在有晶状体眼，无对侧眼视网膜脱离历史的患者中，发现裂孔，即使为马蹄形裂孔或玻璃体后脱离，也极少发生视网膜脱离。 随访,无症状眼,锯齿缘离断、白内障手术、后囊不完整以及Nd:YAG激光后囊切开术后的无症状视网膜裂孔，需要预防性治疗，但没有足够的循证证据。,无症状眼,视网膜脱离的对侧眼,患者一眼发生视网膜脱离，对侧眼发生视网膜脱离的危险性显著增高，940%。因而预防对侧眼发生视网膜脱离显得尤为重要。,格子样变性,预防性治疗的适应症： 发生视网膜脱离眼术后效果不佳 患者自身不具备自我识别早期视网 膜脱离症状的患者 随访困难者,视网膜裂孔,无论有无症状，都应进行预防性治疗。对非外伤性巨大裂孔视网膜脱离的对侧眼都应进行预防性治疗。,无症状的无晶状体眼和人工晶状体眼,出现格子样变性、视网膜裂孔或巨大裂孔都应进行预防性治疗。,治疗,目前常用的方法：激光光凝和外冷冻目的：脉络膜视网膜形成牢固的粘连，预防液化的玻璃体经裂孔进入神经感觉层下。,激光光凝,立即产生粘连作用，7-10天形成完全粘连两种配置：裂隙灯系统和间接眼底镜系统,对于靠近后极部的裂孔，使用冷冻治疗需要剪开结膜，患者痛苦大，恢复