第二篇水电解质和酸碱平衡失调病人的护理.ppt

水 电解质及酸碱失衡病人的护理 第一节概述 体液组成及分布 人体内环境的平衡和稳定主要由体液 电解质及渗透压所决定 且是维持细胞和各脏器生理功能的基本保证 1 体液水与电解质构成人体体液的基本成分 体液的具体分布情况如下表所示 注 1 以上细胞内 外液的数值均为占体重的百分比2 细胞外液称为机体的内环境 2 电解质细胞外液中最主要的阳离子是Na 主要的阴离子是Cl HCO3 和蛋白质 细胞内液中主要的阳离子是K 和Mg 主要的阴离子是HPO42 和蛋白质 血清钠的正常值为135 150mmol L血清钾的正常值为3 5 5 5mmol L3 渗透压细胞内 外液的渗透压基本相似 正常值为290 310mmol L 体液平衡及调节 1 水平衡一般成人24小时水分出入量表 2 电解质平衡 维持体液电解质平衡相关的电解质为Na 和K Na 的一些特点 Na 是构成细胞外液渗透压的主要离子 正常成人对钠的日需要量为4 5g 摄入的钠增多 随尿排出的钠也增多 摄入的钠减少 随尿排出的钠也减少 不摄入钠 随尿基本上不排钠 K 的一些特点 K 是构成细胞内液渗透压的主要离子 正常成人对钾的日需要量为3 4g 摄入的钾增多 随尿排出的钾也增多 摄入的钾减少 随尿排出的钾也减少 不摄入钾 随尿也会排出钾 3 体液平衡的调节机体主要通过肾脏来维持体液的平衡 保持内环境的稳定 而肾脏的调节功能是受神经和内分泌反应的影响 主要表现在以下两大系统的调节 下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素系统 恢复和维持体液正常的渗透压 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 恢复和维持血容量 具体的调节机制 渗透压调节机制 细胞外液渗透压增高 下丘脑 兴奋口渴中枢 产生口渴感而增加饮水 细胞外液渗透压降低 垂体后叶 抗利尿激素 ADH 加强水分重吸收 尿量减少 细胞外液渗透压降低 下丘脑 不兴奋口渴中枢 口渴不明显 不增加饮水 细胞外液渗透压升高 垂体后叶 抗利尿激素 ADH 减少水分重吸收 尿量增加 血容量调节机制 细胞外液减少 肾素 血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素 醛固酮 Na 和水重吸收 尿量减少 细胞外液量增加 细胞外液量增加 肾素 血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素 醛固酮 Na 和水排出增多 尿量增加 细胞外液量减少 第二节体液代谢的失衡 水和钠的代谢紊乱 体液代谢失衡的类型 1 容量失调指体液量呈等渗性减少或增加 仅引起细胞外液量的改变 如缺水或水过多 2 浓度失调指细胞外液内水分的增加或减少 导致渗透压发生改变 如低钠或高钠血症 3 成分失调指细胞外液中其他离子浓度改变 可产生相关的病理生理改变 但不致明显改变细胞外液渗透压 如低钾血症或高钾血症 酸中毒或碱中毒 高渗性缺水 概述护理评估护理诊断护理措施 概述 1 定义水和钠同时缺失 但缺水多于缺钠 故血清钠高于正常范围 细胞外液呈高渗状态 又称原发性缺水 2 病理生理改变 渗透压高 渗透压低 水 水 降低 护理评估 健康史病因主要有三种 1 水丢失过多2 水分摄入不足3 高渗性溶质摄取过多 身心状况依据缺水程度和临床症状轻重不同可分为三度 诊断检查1 尿液检查尿量减少 尿比重增大 大于1 025 2 血液检查 血电解质 血清钠离子浓度大于150mmol L 血常规 血浆渗透压大于310mmol L RBC Hb PCV Hct 轻度增高 护理诊断 体液不足与体液丢失过多或不适当的液体摄入有关 心输出量减少与血容量不足有关 有受伤的危险与体位性低血压和意识程度降低有关 清除呼吸道无效与粘稠的分泌物有关 皮肤完整性受损与组织间液缺乏及不适当的组织灌流有关 潜在并发症脑损伤 知识缺乏缺乏有关高渗性缺水的知识 护理措施 维持适当体液量应尽早去除病因 防止体液继续丢失 并进行补液 已丧失的液体量的计算方法有 1 根据临床表现估计失水量占体重的百分比 每丧失体重的1 需补液400 500ml 2 根据血清钠浓度计算 补水量 ml 血钠测得值 mmol L 血钠正常值 mmol L 体重 kg 4 注意点 1 血钠正常值可用142mmol L 2 计算所得的补水量当日只补一半 余下的一半在次日补给 此外还需补给当日日需要量2000ml 3 补给的液体可用5 葡萄糖溶液或0 45 的低渗盐水 维持皮肤及粘膜的完整性 防止因跌倒造成的损伤 健康教育 低渗性缺水 概述护理评估护理诊断护理措施 概述 1 定义水和钠同时缺失 但缺水少于缺钠 故血清钠低于正常范围 细胞外液呈低渗状态 又称慢性或继发性缺水 2 病理生理改变 渗透压低 渗透压高 水 水 升高 护理评估 健康史病因主要有三种 1 溶质丢失过多2 水分摄入过多3 溶质过少 身心状况依据缺钠程度可分为三度 诊断检查1 尿液检查尿比重降低 常在1 010以下 尿钠 尿氯有明显减少 2 血液检查 血电解质 血清钠离子浓度低于135mmol L 血常规 血浆渗透压小于290mmol L RBC Hb PCV Hct 均下降 护理诊断 体液容积过量与摄取过量液体 溶质丢失过量或不适当的溶质摄取有关 低效性呼吸型态与肺水肿有关 皮肤完整性受损与组织水肿有关 腹泻与体液容积过多及低钠血症有关 潜在并发症疼痛 思维过程改变 营养失调与营养摄入不足 丢失过多有关 知识缺乏缺乏低渗性缺水方面的知识 护理措施 维持适当体液量已丧失的液体量的计算方法有 1 根据临床缺钠程度估计需要补给的液体量例如 体重60kg的病人 测定血清钠为135mmol L 则估计每公斤体重丧失氯化钠0 5g 共缺钠盐30g 一般可先补给一半 即15g 再加上钠的日需要量4 5g 共19 5g 然后用5 葡萄糖盐水或高渗盐水 如3 5 NaCl 来进行补液 5 葡萄糖盐水中含5 葡萄糖及0 9 NaCl 故假设需补充的5 葡萄糖盐水为Xml 0 9 Xml 19 5g 计算得出X 2167ml 因此可用5 葡萄糖盐水2000ml进行补液 注意 还应给日需要量2000ml 2 根据血清钠浓度计算 需要补充的钠盐量 mmol 血钠正常值 mmol L 血钠测得值 mmol L 体重 kg 0 60 女性0 50 注意点 血钠正常值可用142mmol L计算 17mmolNa 1g钠盐 当天补给1 2的计算量和日需要量4 5g 其中2 3量可用高渗盐水 5 或7 5 氯化钠溶液输给 其余量以等渗盐水补给 增加肺部气体交换功能 避免受伤及减轻头痛 摄取足够的营养 心理支持 等渗性缺水 概述护理评估护理诊断护理措施 概述 1 定义水和钠成比例丧失 血清钠仍在正常范围 细胞外液的渗透压也保持正常 因细胞外液量迅速减少 故又称急性缺水或混合性缺水 是外科病人中最常见的缺水类型 2 病理生理改变 护理评估 健康史病因主要有三种 1 钠及水的丢失2 钠及水的摄取不足3 体内液体不当的积聚 血浆的液体转移到组织间隙 身心状况1 缺水症状口渴不明显 甚至不口渴 尿量减少 尿比重增高 恶心 乏力 厌食 唇舌干燥 皮肤弹性降低 眼球下陷 2 缺钠症状以血容量不足的症状为主 体液丧失达到体重的5 时 就有血容量不足的表现 当体液丧失达到体重的6 7 时 休克表现明显常伴代谢性酸中毒 若因大量胃液丧失所致的等渗性缺水 可并发代谢性碱中毒 诊断检查1 尿液检查尿量减少或无尿 尿比重增高 大于1 025 2 血液检查 血电解质 血清钠离子浓度在135 150mmol L 血常规 血浆渗透压290 310mmol L RBC Hb PCV Hct 增高 护理诊断 有受伤的危险与血容量减少引起的体位性低血压有关 体液容积缺失与腹泻及呕吐有关 心输出量减少与体液容积缺失有关 营养失调与腹泻及呕吐有关 排尿形态改变与肾血流减少有关 知识缺乏缺乏等渗性缺水方面的知识 护理措施 维持适当体液量已丧失的液体量的计算方法是 注意点 1 还应补给日需要量2000ml和钠4 5g 2 已丧失的液体量一般可用等渗盐水或平衡盐溶液 大量补充等渗盐水后可致高氯性酸中毒 故用平衡盐溶液较为合理和安全 常用的有乳酸钠复方氯化钠溶液 1 86 乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比1 2 和碳酸氢钠等渗盐水溶液 1 25 碳酸氢钠溶液和等渗盐水溶液之比1 2 3红细胞压积 男 0 40 0 50L L 40 一50 正常值0 48女 0 37 0 45L L 37 45 正常值0 42 3 当患者出现脉搏细速和血压下降等症状常表示细胞外液的丧失量已达体重的5 可先从静脉给病人快速滴注上述溶液约3000ml 按体重60kg计算 以恢复血容量 如无血容量不足的表现时 则可给病人上述用量的1 2 2 3 即1500 2000ml 补充缺水量 避免体位性低血压造成身体创伤 摄取足够的营养 心理支持 补液总量的分配 生理需要量 正常日需量 一般成人生理需要水分约2000 2500ml d 可补2000ml d 已经丧失量 累计失液量 即从发病到就诊时已经累积损失的体液量 对于这部分液体可按以前讲授的方法进行计算 继续损失量 额外损失量 即治疗过程中又继续丢失的体液量 如病人又发生高热 出汗 呕吐 胃肠减压等体液丢失情况 这部分损失量的补充原则是 丢多少补多少 1 体温每升高1 每日每千克体重要补充水分3 5ml 2 大汗湿透一身衬衣裤时约需补充水分1000ml 3 气管切开者 每日要增加水分补充1000ml左右 注意 继续损失量一般安排在次日补给 液体种类 生理需要量的液体一般成人日需要氯化钠4 5g 氯化钾3 4g 葡萄糖100 150g以上 故可补给5 葡萄糖盐水约500ml 5 10 葡萄糖溶液约1500ml 10 氯化钾30 40ml 已经丧失量的液体这部分液体的选择可根据以前讲授的内容 继续损失量的液体根据实际丢失的体液成分配给 静脉补液原则 液体补充以口服最好最安全 若需静脉输液时 应注意以下原则 1 先盐后糖2 先晶后胶3 先快后慢4 液种交替5 见尿补钾注意 尿量必须 40ml h时才可补钾 钾代谢的紊乱 低钾血症 血清钾离子浓度低于3 5mmol L 高钾血症 血清钾离子浓度高于5 5mmol L 低钾血症 护理评估护理诊断护理措施 护理评估 健康史病因主要有三种 1 钾摄入不足2 钾丢失过多3 钾由细胞外进入细胞内 钾的分布异常 身心状况1 神经 肌肉兴奋性降低的表现肌无力为最早表现 一般先出现四肢肌软弱无力 以后延及躯干及呼吸肌 可出现吞咽困难 甚至食物或饮水呛入呼吸道 累及呼吸肌时出现呼吸困难甚至窒息 严重者有腱反射减弱 消失或软瘫 2 胃肠道症状恶心 厌食 肠蠕动减弱 肠鸣音减弱 腹胀 麻痹性肠梗阻及绞痛 便秘 3 心脏功能异常的症状主要为传导阻滞和节律异常 表现为 心跳变慢 心房节律障碍 室性早搏 脉搏细弱 心率不整 严重者心跳停止 4 中枢神经抑制症状因脑细胞代谢功能障碍 可出现意识混乱 易受刺激 急躁不安 嗜睡 抑郁 5 泌尿系统症状因尿浓缩功能障碍 可出现尿量增加 夜尿多 因膀胱平滑肌无力 可出现尿潴留 6 代谢性碱中毒血清钾过低时 K 从细胞内移出 与Na 和H 交换增加 即每移出3个K 就有2个Na 和1个H 移入细胞 使细胞外液H 浓度下降 其次 肾远曲小管Na K 交换减少 Na H 交换增加 排H 增多 结果发生低钾性碱中毒 病人出现碱中毒的一些症状 但尿液呈酸性 故又称反常性酸性尿 低钾性碱中毒的表现为头晕 躁动 昏迷 呼吸变浅 面部及四肢肌肉抽动 手足抽搦 口周及手足麻木 有时可伴有软瘫 诊断检查1 血液检查血电解质 血清K 浓度低于3 5mmol L 血气分析 血PH值升高且常伴代谢性碱中毒 2 尿液检查尿量增多 尿比重下降 3 心电图改变缺钾时典型的心电图改变为 T波降低 增宽 双相或倒置 随后出现ST段降低 QT间期延长和U波 护理诊断 有受伤的危险与骨骼肌无力有关 心输出量减少与心率不整有关 气体交换受损与呼吸肌无力有关 便秘与平滑肌无力及肠蠕动缓慢有关 排尿异常与肾脏浓缩能力受损及膀胱平滑肌无力有关 营养失调与食欲不振或麻痹性肠梗阻有关 活动无耐力与骨骼肌无力有关 知识缺乏缺乏低钾血症的有关知识 护理措施 补钾最安全的途径是口服补钾 最常用的口服药是10 KCl 如患者无法口服 应考虑静脉补钾 静脉补钾的原则 1 尿量正常 见尿补钾 一般以尿量超过40ml h或500ml d方可补钾 2 浓度不高补液中钾浓度不宜超过40mmol L 即静脉滴注的液体中 钾盐浓度不可超过0 3 例如 5 葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10 氯化钾溶液多少毫升 假设最多只能加入10 氯化钾溶Xml X 10 1000 0 3 计算得出X 30ml 所以5 葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10 氯化钾溶液30ml 3 滴速勿快一般限制速度在0 75 1 5g h 即补钾速度一般不宜超过20mmol h或60滴 分钟 4 总量限制补钾量应限制在每天80 100mmol 以每克氯化钾相等于13 4mmol钾计算 约需补充氯化钾6 8克 天 对一般性缺钾病人 临床症状较轻 血钾常在3 3 5mmol L 每日补氯化钾总量4 5g 严重缺钾者 血钾多在3mmol L以下 每日补氯化钾总量不宜超过6 8g 5 禁止推注可引起血钾浓度突然升高 导致心跳骤停 预防具有高危险因素的病人发生低钾血症 建立一适当且安全的活动方式 摄取足够的营养及防止便秘 观察心率 律 的变化及呼吸情况 高钾血症 护理评估护理诊断护理措施 护理评估 健康史病因主要有三种 1 钾摄入过多2 钾排泄减少3 细胞内钾释出过多 钾的分布异常 身心状况1 神经肌肉系统症状 轻度高钾血症病人为神经 肌肉兴奋性升高的表现 手足感觉异常 疼痛 肌肉轻度抽痛 重度高钾血症病人为神经 肌肉兴奋性降低的表现 四肢无力 腱反射消失甚至弛缓性麻痹 神志淡漠或恍惚 2 胃肠道症状恶心 呕吐 小肠绞痛 腹胀 腹泻 3 心脏功能异常的症状可有心动过缓 心率不齐表现 甚至出现舒张期心搏骤停 4 微循环障碍的表现血钾过高的刺激作用使微循环血管收缩 出现皮肤苍白 湿冷 青紫及低血压等表现 诊断检查1 血液检查血电解质 血清K 浓度高于5 5mmol L 血气分析 血PH值降低且常伴代谢性酸中毒 2 尿液检查尿钾含量增高 3 心电图改变血清钾大于7mmol L者 几乎都有异常心电图的表现 早期为T波高而尖 QT间期延长 随后出现QRS波增宽 PR间期延长 护理诊断 心输出量减少与心律不齐及心肌功能改变有关 腹泻与平滑肌活动过度及肠蠕动增加有关 自我照顾能力缺乏与手足感觉异常 肌无力有关 疼痛与肌肉颤动收缩有关 焦虑与神经肌肉应激性增加有关 活动无耐力与肌无力及驰缓性麻痹有关 知识缺乏缺乏对引起高血钾原因的了解 护理措施 降低血清钾浓度1 禁钾立即停给一切带有钾的药物或溶液 避免进食含钾量高的食物 2 转钾 使钾离子暂时转入细胞内 静脉输注5 碳酸氢钠溶液促进Na K 交换 25 葡萄糖100 200ml 每3 4克糖加入1u胰岛素静脉滴注 肾功能不全 可用10 葡萄糖酸钙溶液100ml 11 2 乳酸钠溶液50ml 25 葡萄糖溶液400ml 胰岛素30u 24小时静脉持续滴注 每分钟6滴 3 排钾 应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠 每克可吸附1mmol钾 也可口服山梨醇或甘露醇导泻以及呋塞米 速尿 静脉推注排钾 腹膜透析或血液透析 对抗心律失常可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用 临床上常用的是10 葡萄糖酸钙静脉注射 恢复正常的胃肠功能 解除病人疼痛综上所述 纠正高钾血症的主要原则为禁钾 抗钾 转钾和排钾 酸碱平衡及调节 1 缓冲系统在体液的众多缓冲系统当中最重要的缓冲系统是碳酸 碳酸氢盐缓冲系统 即HCO3 H2CO3 其比值决定血浆PH值 HCO3 H2CO3的比值一般为20 1 调节机制 当体内酸增多时 HCO3 与强酸中和 产生的反应为 H HCO3 H2CO3 CO2 H2O 当体内碱增多时 H2CO3与强碱中和 产生的反应为 OH H2CO3 HCO3 H2O 2 脏器调节 肺的调节调节机制 主要通过调节二氧化碳的排出量调节酸碱平衡 肾的调节调节机制 肾的作用是排酸 H 并回收HCO3 当体内多酸时 此作用加强 体内多碱时 此作用减弱 第三节酸碱平衡失调 代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒 护理评估护理诊断护理措施 护理评估 健康史病因主要有四种 1 氢离子产生过多2 氢离子排泄过少3 HCO3 产生过少4 HCO3 排泄增加 身心状况1 呼吸代偿的表现为较典型的症状 表现为呼吸深而快 呼吸频率可高达40 50次 分 呼出的气体带有酮味 烂苹果气味 2 中枢神经系统症状酸中毒抑制脑细胞代谢活动 主要表现为抑制症状 可有表情淡漠 疲乏无力 嗜睡 精神混乱 定向感丧失 木僵 昏迷 3 神经肌肉系统症状酸中毒时常伴有高钾 可引起肌张力降低 腱反射减弱或消失 骨骼肌无力 弛缓性麻痹 4 心血管系统症状酸中毒时 H 增高 且常伴血 K 增高 两者都可抑制心肌收缩力 出现心跳减慢 心音降低 心律失常 血压低 K 增高 刺激毛细血管扩张 可出现面部潮红 口唇樱桃红 但休克时 皮肤粘膜因缺氧而发绀 诊断检查1 血液检查血气分析 血液PH值低于7 35 血浆 HCO3 低于22mmol L PCO2低于35mmHg 2 尿液检查尿PH值常低于4 5 3 心电图检查T波升高 QRS波变宽 PR间距延长 护理诊断 低效性呼吸型态与呼吸代偿或呼吸困难有关 心输出量减少与血钾过多造成心律不齐有关 思维过程改变与中枢神经受抑制有关 体液不足与呕吐 腹泻有关 活动无耐力与神经肌肉受抑制致肌肉无力 反射降低有关 有受伤的危险与中枢神经受抑制导致精神混乱 定向感丧失有关 皮肤完整性受损与酸中毒导致皮肤干燥 潮红有关 知识缺乏与对过量摄入酸性药物的危险认识不足有关 护理措施 积极处理原发病 消除诱因 逐步纠正代谢性酸中毒 1 轻度代谢性酸中毒 血浆 HCO3 为16 18mmol L 者 一经消除病因和补液纠正缺水后 一般不需要用碱性药物治疗 2 重症酸中毒 血浆 HCO3 低于10mmol L 者 需应用碱剂治疗 常用药物为5 碳酸氢钠溶液 具体计算公式为 所需 HCO3 的量 mmol HCO3 正常值 mmol L HCO3 测得值 mmol L 体重 kg 0 4 5 NaHCO3 ml HCO3 正常值 mmol L HCO3 测得值 mmol L 体重 kg 0 6 注意点 5 碳酸氢钠溶液每20ml含有Na 和HCO3 各12mmol 一般将计算所得的输给量的一半在2 4小时内输完 以后再根据血气分析结果决定是否继续输入余量 由于代谢性酸中毒时血 Ca2 增多 而酸中毒纠正后减少 故不宜使血浆 HCO3 过快超过14 16mmol L 以免引起手足抽搐 如出现应给予静推葡萄糖酸钙治疗 此外 在纠正酸中毒同时大量K 移到细胞内 引起低钾血症 故应注意补钾 4 HCO3 正常值22 27mmol L 代谢性碱中毒 护理评估护理诊断护理措施 护理评估 健康史病因主要有四种 1 酸性胃液丧失过多2 碱性物质输入过多3 缺钾4 某些利尿药的作用 身心状况1 呼吸系统症状代谢性碱中毒时 抑制呼吸中枢 故呼吸浅而慢 2 中枢神经系统症状脑细胞代谢障碍 主要表现为焦虑 激动 强直 抽搐 感觉异常 谵妄 精神错乱 嗜睡 甚至昏迷 3 神经肌肉系统症状碱中毒时常伴有血中离子化钙减少 可出现肌张力增加 腱反射亢进和手足抽搐的表现 4 心血管系统症状伴有低钾血症 可出现心跳加快 血压正常或下降 诊断检查1 血液检查血气分析 血液PH值高于7 45 血浆 HCO3 高于27mmol L PCO2高于45mmHg 2 尿液检查尿PH值高于7 0 护理诊断 低效性呼吸型态与呼吸效力减低 胸廓活动降低有关 感觉和知觉改变与中枢神经系统应激性增强有关 体液不足与呕吐 胃肠减压等有关 活动无耐力与肌肉无力 呼吸效力减低有关 有受伤的危险与意识程度改变及肌肉强直抽搐有关 有误吸的危险与呕吐有关 知识缺乏缺乏对代谢性碱中毒的防范知识 护理措施 积极处理原发疾病 并进行补液治疗 具体补液方法 1 对丧失胃酸所致的代谢性碱中毒 可输注等渗盐水或葡萄糖盐水 纠正低氯性碱中毒 2 代谢性碱中毒者几乎都伴有低钾血症 故需考虑补钾 3 严重代谢性碱中毒者 PH值 7 65 血浆 HCO3 为45 50mmol L 可应用0 1mmol等渗盐酸溶液