糖代谢、甲状腺功能检查(陆志强)

1 糖代谢和甲状腺功能检查 复旦大学附属中山医院内分泌科陆志强 2 血糖及其代谢产物的检测 空腹血糖的检测口服葡萄糖耐量试验血清胰岛素检测和胰岛素释放试验血清 肽检测糖化血红蛋白检测 3 空腹血糖的检测 空腹血糖 fastingbloodglucose FBG 诊断糖代谢紊乱的最常用和最重要指标受肝脏功能 内分泌激素 神经因素和抗凝剂等多种因素等影响检测方法不同 结果也不同 4 空腹血糖的检测 正常参考值 葡萄糖氧化酶法 3 9 6 1mmol L邻甲苯胺法 3 9 6 4mmol L 5 空腹血糖的检测 临床意义 FBG升高 升高但 7mmol L时称为空腹血糖过高 impairedfastingglucose IFG 7mmol L时称为高血糖症 hyperglycemia 轻度增高 7 0 8 4mmol L中度增高 8 4 10 1mmol L重度增高 10 1mmol LFBG降低 低于3 9mmol L称血糖降低低于2 8mmol L称低血糖症 hypoglycemia 6 空腹血糖增高意义 生理性增高 餐后1 2小时 高糖饮食 剧烈运动 情绪激动等病理性增高 各型糖尿病内分泌疾病 甲亢 巨人症 肢端肥大症 皮质醇增多症 嗜铬细胞瘤和胰高血糖素瘤等应激性因素 如颅内压增高 颅脑损伤 中枢神经系统感染 心肌梗死 大面积烧伤 急性脑血管病等药物影响 噻嗪类利尿剂 口服避孕药 强的松等肝脏和胰腺疾病 严重的肝病 坏死性胰腺炎 胰腺癌等其他 如高热 呕吐 腹泻 脱水 麻醉和缺氧等 7 空腹血糖降低的临床意义 生理性降低 饥饿 长期剧烈运动 妊娠期等病理性降低 胰岛素过多 如胰岛素用量过大 口服降糖药 胰岛 细胞增生或肿瘤等对抗胰岛素的激素分泌不足 如肾上腺皮质激素 生长激素缺乏肝糖原储存缺乏 急性肝坏死 急性肝炎 肝癌 肝淤血等急性酒精中毒先天性糖原代谢酶缺乏 III型糖原累积病消耗性疾病 严重营养不良 恶液质等非降糖药物等影响 如磺胺药 水杨酸 吲哚美辛特发性低血糖 8 口服葡萄糖耐量试验 葡萄糖耐量试验 glucosetolerancetest 检验葡萄糖代谢功能的试验 主要用于诊断症状不明显或血糖升高不明显的可疑糖尿病 方法 IVGTT和OGTTOGTT适应症 无糖尿病症状随机血糖或FBG异常 以及有一过性或持续性糖尿者 无糖尿病症状 但有明显糖尿病家族史者有糖尿病症状 但FBG未达诊断标准者 妊娠期 甲亢 肝脏疾病出现糖尿者 分娩巨大胎儿或有巨大胎儿史达妇女 原因不明达肾脏疾病或视网膜病变 9 口服葡萄糖耐量试验 参考值 FPG 3 9 6 1mmol L30 60分钟 血糖达高峰 一般为7 8 9 0mmol L 峰值 11 1mmol L2hPG 7 8mmol L3h血糖恢复至空腹水平各检测点尿糖均为阴性 10 口服葡萄糖耐量试验 临床意义 诊断糖尿病 具有糖尿病症状 FPG 7 0mmol L OGTT血糖峰值 11 1mmol L 2hPG 11 1mmol L具有糖尿病症状 随机血糖 11 1mmol L 且伴尿糖阳性 症状不典型者 需要另一天重复检测确诊判断IGTFPG 7 0mmol L 2hPG7 8 11 1mmol L 且血糖达高峰时间延长至1 后 血糖恢复正常时间延长至2 3 后 同时伴尿糖阳性者 常见于 型糖尿病 肢端肥大症 甲亢 肥胖症及皮质醇增多症等 11 口服葡萄糖耐量试验 临床意义 平坦型曲线 FPG降低 口服葡萄糖后血糖上升也不明显 2hPG处于低水平状态 常见于胰岛B细胞瘤 肾上腺皮质功能减退症 腺垂体功能减退症 也可见于胃排空延迟 小肠吸收不良等 储存延迟型曲线 口服葡萄糖后血糖急剧升高 提前出现峰值 且 11 1mmol L 而2hPG又低于空腹水平 常见于胃切除或严重肝损伤 鉴别低血糖 功能性低血糖 FPG正常 空腹葡萄糖后出现高峰时间及峰值均正常 但2 3 后出现低血糖 见于特发性低血糖肝源性低血糖 FPG低于正常 口服葡萄糖后血糖高峰提前并高于正常 且尿糖阳性 见于广泛性肝损伤 病毒性肝炎等 12 糖尿病及其他高血糖诊断标准 疾病或状态静脉血浆静脉全血毛细血管全血DM空腹 7 0 6 1 6 1服糖2h 11 1 10 0 11 1IGT空腹 7 0 6 1 6 1服糖2h7 8 11 16 7 107 8 11 1IFG空腹6 1 7 05 6 6 15 6 6 1服糖2h 7 8 6 7 7 8 单位 mmol L 13 血清胰岛素检测和胰岛素释放试验 胰岛素释放试验 在OGTT的同时 分别于空腹和口服葡萄糖后30 60 120 180分钟检测血清胰岛素浓度的变化 参考值 空腹胰岛素 10 20mU L 胰岛素 U L 血糖 mg dl 0 3释放试验 口服葡萄糖后胰岛素高峰在30 60分钟 峰值为空腹胰岛素的5 10倍 胰岛素 30mU L 3h达到空腹水平 14 血清胰岛素检测和胰岛素释放试验 临床意义糖尿病 1型糖尿病 空腹胰岛素降低 空腹葡萄糖释放曲线低平 胰岛素与血糖比值也明显降低2型糖尿病 空腹胰岛素可正常 稍高或降低 空腹葡萄糖后胰岛素呈延迟释放反应胰岛B细胞瘤 胰岛素高水平 血糖降低 比值常 0 4 mu l mg 其他 肥胖 肝功能损伤 肾功能不全 肢端肥大症 巨人症等血清胰岛素水平增高 腺垂体功能低下 肾上腺皮质功能不全或饥饿血清胰岛素降低 15 血清C 肽检测 C 肽特征 与胰岛素等分子生成 不受肝脏和肾脏胰岛素酶降解 与胰岛素无交叉抗原 生成量不受外源性胰岛素影响 可更好评价胰岛B细胞分泌功能和储备功能 参考值 空腹C 肽 0 3 1 3nmol L C 肽释放试验 口服葡萄糖后30 60分钟出现高峰 峰值为空腹C 肽的5 6倍 16 血清C 肽检测 临床意义C 肽水平增高 胰岛B细胞瘤时空腹血清C 肽增高 C 肽释放试验呈高水平曲线 肝硬化时血清C 肽增高 且C 肽 胰岛素比值降低 C 肽水平降低 空腹C 肽降低 见于糖尿病 C 释放试验 空腹葡萄糖后1 血清C 肽降低提示胰岛B细胞储备功能不足 释放曲线低平提示1型糖尿病 释放曲线延迟或呈低水平见于2型糖尿病 C 肽水平不升高 而胰岛素增高 提示外源性高胰岛素血症 17 糖化血红蛋白检测 糖化血红蛋白 GHb 是红细胞生存期间HbA与己糖缓慢 连续的非酶促反应 GHb分为HbA1a 与磷酰葡萄糖结合 HbA1b 与果糖结合 HbA1c 与葡萄糖结合 其中HbA1c含量最高 60 80 生成缓慢并不再解离 不受血糖暂时升高的影响 参考值 HbA1c4 6 HbA15 18 糖化血红蛋白检测 临床意义 GHb水平取决于血糖水平和高血糖持续时间 且代谢周期与红细胞寿命一致 反映了近2 3月平均血糖水平 评价糖尿病血糖控制情况筛检糖尿病 HbA19 预测糖尿病的准确性78 灵敏度68 特异性94 10 预测糖尿病准确性89 灵敏度48 特异性99 预测血管并发症 10 提示并发症严重 预后较差 鉴别高血糖 糖尿病高血糖GHb增高 应激性高血糖GHb正常 19 甲状腺激素检测 甲状腺素和游离甲状腺素测定三碘甲状腺原氨酸和游离三碘甲状腺原氨酸测定反三碘甲状腺原氨酸测定甲状腺球蛋白测定三碘甲状腺原氨酸摄取试验 20 甲状腺素和游离甲状腺素测定 甲状腺素 3 5 3 5 四碘甲状腺原氨酸 T4 99 5 T4与血清甲状腺结合球蛋白结合 游离T4很少 TT4是结合型和游离型甲状腺素之和 参考值 TT4 65 155nmol L FT4 10 3 25 7pmol L 21 甲状腺素测定临床意义 TT4是判断甲状腺感染状态碘最基本的体外筛检指标增高 甲亢 先天性甲状腺素结合球蛋白增多症 原发性胆汁性肝硬化 甲状腺激素不敏感综合征 妊娠 口服避孕药或雌激素等 另外严重感染 心功能不全 肝脏疾病 肾脏疾病等也可使TT4增高 降低 甲减 缺碘性甲状腺肿 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 低甲状腺结合球蛋白血症等 另外甲亢的治疗过程中 糖尿病酮症酸中毒 恶性肿瘤 心衰等也可使TT4降低 22 游离甲状腺素测定的临床意义 FT4不受TBG的影响 直接测定FT4较TT4更能了解甲状腺功能状态增高 甲亢 甲亢危象 甲状腺激素不敏感综合征 多结节甲状腺肿等 降低 甲减 应用抗甲状腺药物 糖皮质激素 苯妥英钠 多巴胺等 也见与肾病综合征等 23 三碘甲状腺原氨酸和游离三碘甲状腺原氨酸测定 三碘甲状腺原氨酸 由T4脱碘转变含量是T4的1 10 生理活性是T4的3 4倍与TBG结合的结合型T3和游离T3之和为总T3 TT3 参考值 TT3 1 6 3 0nmol L FT3 6 0 11 4pmol L 24 三碘甲状腺原氨酸临床意义 增高 诊断甲亢最灵敏指标 诊断T3型甲亢的特异性指标降低 甲减 但不是灵敏指标 还见于肢端肥大症 肝硬化 肾病综合征和使用雌激素等 25 游离三碘甲状腺原氨酸临床意义 增高 对诊断甲亢非常灵敏 特别是T3型甲亢 还可见于甲亢危象 甲状腺激素不敏感综合征等 降低 甲减 低T3综合征 慢性淋巴细胞性甲状腺炎晚期 应用糖皮质激素等 26 反三碘甲状腺原氨酸测定 T4在外周组织脱碘而生成 含量少 活性为T4的1 10 参考值 0 2 0 8nmol L临床意义 升高 甲亢 符合率100 非甲状腺疾病 如AMI 肝硬化 尿毒症 糖尿病 脑血管病 心力衰竭等 药物影响 普萘洛尔 地塞米松 丙基硫氧嘧啶 老年人 TBG增高者 降低 甲减 特别是对轻症或亚临床甲减 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 抗甲状腺药物 27 甲状腺素结合球蛋白测定 肝脏合成的酸性糖蛋白 特异与T3 T4结合 每分子TBG可结合 分子T3或T4 但TBG与T4的结合力是T3的10倍 结合后的T3 T4不能发挥生物学作用 也不能被肾小球滤过 参考值 15 34mg L临床意义 增高 甲减 肝脏疾病 如肝硬化 肝炎 其他 Graves病 甲状腺癌 风湿病 先天性TBG增多症和应用雌激素 避孕药等 降低 甲亢 遗传性TBG减少症 肢端肥大症 肾病综合征 恶性肿瘤 严重感染和大量应用糖皮质激素和雄激素等 28 三碘甲状腺原氨酸摄取试验 三碘甲状腺