等级医院创建与评审

等级医院创建与医院评审,三甲办2011年10月,一、医院评审概述,一、医院评审概述,医院分级管理是我国医院实现标准化管理的客观需要。实施医院分级管理，可加强医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重机制，完善各级医院功能，健全、巩固三级医疗预防体系，更好地发挥整体效应，达到充分合理利用有限卫生资源，促进科技发展，加强医德医风建设，不断提高医疗质量，更好的为人民健康服务。同时还可调动各方面的积极性，支持医疗卫生事业的发展。,依据之一：医疗机构管理条例1994年4月,第四十一条 国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行综合评价。医疗机构评审办法和评审标准由国务院卫生行政部门制定。,依据之一：医疗机构管理条例,第四十二条 县级以上地方人民政府卫生行政部门负责组织本行政区域医疗机构评审委员会。医疗机构评审委员会由医院管理、医学教育、医疗、医技、护理和财务等有关专家组成。评审委员会成员由县级以上地方人民政府卫生行政部门聘任。,依据之一：医疗机构管理条例,第四十三条 县级以上地方人民政府卫生行政部门根据评审委员会的评审意见，对达到评审标准的医疗机构，发给评审合格证书；对未达到评审标准的医疗机构，提出处理意见。,依据之二：医院分级管理办法 1989年11月29日,一、医院分级管理的依据、原则 对医院分级管理的依据是医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平。医院分级管理的实质是按照现代医院管理的原理，遵照医疗卫生服务工作的科学规律与特点所实行的医院标准化管理和目标管理。 医院的设置与分级，应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下，由卫生行政部门按地方政府的区域卫生规划来统一规划确定。,依据之二：医院分级管理办法,二、医院分级与分等 医院按其功能、任务不同划分为一、二、三级。 一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。 二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。 三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。,依据之二：医院分级管理办法,企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。 各级医院经过评审，按照医院分级管理标准确定为甲，乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等。 各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。,依据之二：医院分级管理办法,三、评审程序 医院评审一般要经过五个阶段，即自查申报、资格评审、考核检查、作出评审结论、审批。另外如果医院对评审结论有不同意见，可申请复审。 1自查申报。 各级医院根据医院分级管理标准先行自查，认为符合某一级某一等的标准后，填写医院评审申请书一式数份，向相应的评审委员会提出申请。,依据之二：医院分级管理办法,2资格评审。 评审委员会根据申请书对医院的申请及时进行初审，确认参加评审的资格。 3考核检查。 医院评审委员会对医院实行平时有重点的抽查和周期评审相结合的考核检查。评审过程中，医院应向评审委员会提供所需要的各种真实资料和情况。,依据之二：医院分级管理办法,4作出评审结论。 评审委员会应对被评审的医院作出级别和等次的结论，并提出正式报告呈报同级卫生行政部门。凡申报三级特等医院者，应先报省级评审委员会通过三级甲等医院的评审，然后由省级评审委员会根据评审结果决定是否推荐其到部级审委员会参加三级特等医院的评审。 医院对评审结论有不同意见，可在接到评审结论后向评审委员会请求复审，经评审委员会研究并报同级卫生行政部门决定是否复审。,依据之二：医院分级管理办法,5审批。 各级医院的审批权如下：三级特等医院，由卫生部审批；二、三级甲、乙、丙等医院由省、自治区、直辖市卫生厅（局）审批；一级甲、乙、丙等医院由地（市）卫生局审批。,依据之二：医院分级管理办法,五、评审费和评审周期 申请评审（包括复审）的医院，应缴纳评审费。评审费收入只能用于开展医院评审活动正常支出。 每一评审周期为3年。医院应在评审周期结束前18个月提出申请并呈报资料。评审委员会接到申请后，在本评审周期结束前3个月完成评审。 六、评审结果的公布 经过评审的医院，由审批机关发给全国统一格式的证书，并由发证机关按年度公布评审结果。,依据之三医院评价指南,共分为6部分、22个方面、231项考核内容：医院管理（8方面、48项考核内容）医疗质量管理与持续改进（5方面127项内容）医疗安全（3方面15项考核内容）医院服务（4方面27项考核内容）医院绩效（3方面15项考核内容）统计指标及其三级医院参考值,各国医院开展评审情况,目前，世界已有30多个国家建立了医疗机构评审制度，如美国、英国、德国、加拿大、澳大利亚、日本、印度、荷兰、新加坡等国家，以及我国的台湾地区。,中国医院开展评审情况,中国医院评审的历程 卫生部从1989年11月关于实施医院分级管理的通知、综合医院分级管理标准（试行草案）至1998年8月关于医院评审工作的通知暂停，进行总结经验，共历时十年。 19891998年底全国医院评审统计，共评审了17708所，其中有三级医院558所、二级医院3100所。国际上名列第一。,全国第一轮医院评审 （1989年-1998年）,全国共评审17708所，占全 国医院总数26.4% 其中：三级医院558所 二级医院3100所 一级医院14050所,中国医院开展评审情况, 2005年起卫生部相继发布20052009年医院管理年活动方案、医院管理评价指南（2005与2008版），全国医院百日安全大检查、医疗质量万里行、大型医院巡查等活动。,中国医院开展评审情况, 2009年卫生部成立“医疗服务监管司”、专门设置了评价处主管医院评价活动。制定了三级综合医院评价标准(征求意见稿)及三级综合医院评价标准实施细则(征求意见稿）。,（三）我省医院分级管理的概况,第一周期（19932000）三甲医院：安医、省医、皖医、蚌医、蚌埠三院、合肥一院、安庆市立医院、铜陵市人民医院，三乙医院有黄山、马鞍山、十七冶、淮南矿工医院等第二周期（2003-2007）通过评审的有淮北、六安、阜阳、宣城、池洲、滁洲、巢湖等人民医院。,我省医院分级管理的概况,第三周期评审的医院：芜湖二院、合肥二院、黄山市人民医院、马鞍山人民医院、马鞍山中心医院、安庆市一院等；去年评审的医院：蚌医二附院、芜湖一院、阜阳二院、安医大二附院、儿童医院目前我省仅淮南、宿州、亳州、宣城市没有三甲医院，其中宿州和亳州尚没有三级医院。,我省医院分级管理的概况,正在创建或准备申报的医院：宿州人民医院、亳州人民医院、宣城人民医院、淮南一院、铜陵有色医院、淮北煤电总院、安庆一院等；部分县级医院也准备创建三级医院部分民营医院也准备创建三级医院,我省医院分级管理的概况,等级医院评审标准修改的情况：1993年全国统一标准；2002年安徽省标准2005年、2008年和2010年三次进行了修订专科医院评审标准：中医院、儿童医院、传染病医院、妇幼保健院等；,二、我国2010年版三级综合医院评审标准简介,全国三级综合医院评审标准简介,该标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。本标准共7章72条。,全国三级综合医院评审标准简介,第一章至第六章共65条，用于对三级综合医院实地评审与社会评价，并作为医院自我评价与改进之用。第七章共7条，用于对三级综合医院的日常运行、质量与安全信息进行日常监测与评价。,第一章 坚持医院公益性,一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、临床医学教育五、科研及其成果,第二章 改进医院服务管理,一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理,第三章 患者安全目标,一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求,患者安全目标,五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全,第四章 医疗质量管理与持续改进,一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径管理与持续改进五、单病种质量管理与持续改进,医疗质量管理与持续改进,六、门诊管理与持续改进七、急诊管理与持续改进八、住院诊疗管理与持续改进九、手术治疗管理与持续改进十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进十一、重症医学管理与持续改进,医疗质量管理与持续改进,十二、传染病管理与持续改进十三、康复治疗管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进,医疗质量管理与持续改进,二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进,第五章 护理管理与质量持续改进,一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测,第六章 医院管理,一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、应急管理六、信息与图书管理,医院管理,七、财务与价格管理八、医德医风管理九、后勤保障管理十、医学装备管理十一、院务公开管理十二、社会评价,第七章 日常统计学评价指标,一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）六、医院感染控制质量监测指标（试行）,对国家标准学习的思考,1、没有具体操作方法。须制定实施细则。如第一章中：“一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求”，有四条具体评价指标：（一）保持适宜规模、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；专业诊疗技术水平与质量处于本省前列。,对国家标准学习的思考,（二）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；专业技术水平与质量处于本省前列。（三）主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重；住院诊疗中跨区域外埠患者的比重。（四）参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。,对国家标准学习的思考,2、没有量化评分指标：须进一步权重。如第二章一、开展预约诊疗服务有4项要求：（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。（二）有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。,对国家标准学习的思考,（三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（四）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。,对国家标准学习的思考,3、没有设置规模的门槛，无论是什么级别（国家、省、市、县、公立、民营、盈利或非盈利），只要是符合条件，能履行职责，完成功能、达到水平，均可创建三级甲等甚至三级特等医院。与区域卫生规划之间相矛盾。,对国家标准学习的思考,4、没有具体的技术水平要求。应设置必须完成的医疗技术指标。如：第四章医疗技术管理有6项要求：（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。（二）医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。,对国家标准学习的思考,（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。,对国家标准学习的思考,（五）不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。（六）对实施手术、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。,对国家标准学习的思考,5、增加了新的内容，反映了对部分学科的重视和发展方向。麻醉与镇痛治疗管理与持续改进康复治疗管理与持续改进 临床营养质量管理与持续改进 医用氧舱质量管理与持续改进放射治疗质量管理与持续改进,三、我省2010年版综合医院评审标准的特点,目前评审标准的特点分析,1、根据医院评价指南所涵盖的内容整体框架与评价指南一致；吸纳了评价指南的极大部分内容和要求；结合了以前的评审标准结合了我省实际情况增加了必备技术指标,目前评审标准的特点分析,2、体现了质量管理的持续改进医疗、护理、院感、医技等质量管理与持续改进的分值占345分重视质量督察结果的分析、反馈和整改意见以及整改结果重视与创建之前的比较和进步重视了软件管理，删除了部分硬件要求,目前评审标准的特点分析,3、可操作性更强,扣分方法更具体客观部分分值增多，如必备技术项目、专科设置、病案质量、准入资格等；检查方法更具体。明确要求了检查路径、方法、内容、范围；扣分方法更明确，一般从0.5分开始。,目前评审标准的特点分析,4、护理、医院感染管理分值增多，体现了对医院感染管理和护理工作的高度重视。5、增加了现场测试的环节，包括管理人员的法律法规知识和医护人员的三基知识的闭卷考试以及实践技能的面试,目前评审标准的特点分析,6、根据形势发展增加了新的内容增加了预约诊疗、临床路径、优质护理单元，反映了医改方向和医政工作的重点；增加了扶贫救灾、对口支援、志愿者工作和卫生应急等新内容，体现了医院公益性增加了处方点评、医师定期考核、抗菌药物临床应用管理、专科技术分类管理等近年来卫生部管理要求,目前评审标准的特点分析,我省医院评审的一些特点：1、三级医院由卫生厅组织评审，二级医院委托市级卫生行政部门组织评审，卫生厅进行复核和抽查；2、根据要求增加了预评审的程序；3、一般应先通过三乙医院评审、下一个周期再创三甲；4、现场评审结果不反馈。,目前评审标准的特点分析,5、检查时间更短、人员精干、内容重点突出，体现了“客观、公正、简便”的主导思想，避免了讲排场、能虚作假、短期突击的不良做法；6、与区域卫生规划相结合，重视三级医院的地域分布和带动效应；7、实行动态管理。,新标准1000分的构成,医院管理：118分医疗质量管理：752（含医技120分和医院感染管理：80分)分护理管理：110分医院安全：45分医院服务：37分医院绩效：48分,新标准的缺陷,1、各组指标有重复之处，检查交叉，如突发公共卫生事件、法律法规培训、门诊环境、服务流程、职业资格等；2、文字材料所占分值较多，误导医疗机构编写大量的材料；虚假成分多；3、部分指标没有客观评价标准。如院领导重视质量管理工作、院务公开、医院职能机构的设置要求等,新标准的缺陷,4、有些指标检查时不好操作。如危重病人抢救成功率、外出会诊管理等；5、必备技术指标：总体指标设置的项目偏多（329）、部分指标不能代表三级医院水平（原发性肾小球疾病的诊治)、部分指标已过时、部分指标由于疾病谱的变化而没有病人(流行性出血热）、病例数不够时全部扣完该项指标分值。,四、等级医院创建程序,主要经过和流程,成立组织-宣传发动-分解指标-明确责任（签订责任书）-举办培训班-科室第一次摸底自查、汇总、评分-针对缺陷进行创建-五大组第二次检查-汇总评分-重点攻关创建-全院模拟自查、汇总、评分-填写申报书-向当地卫生主管部门汇报-向卫生厅递交申报书-做好检查前的准备工作-评审-反馈意见-整改意见,第一阶段：前期工作之一：成立组织,医院成立领导组人员组成：院领导、主要职能部门负责人，内外科等大科室主任，院长任组长职责：制定创建计划和落实措施，协调全院工作，部署院内自查自纠，创造必要条件，迎接省卫生厅评审,第一阶段：前期工作之一：成立组织,成立医院创建办公室人员组成35人，其中脱产23人，可以从医务、护理、后勤、院办各抽一人职责：分解指标，督促检查和落实各项指标，组织协调，准备资料，包括申报书、资料盒、汇报材料、多媒体幻灯、编印创建快报等,第一阶段：前期工作之一：成立组织,成立五个工作组医院管理组、临床组（外科组和内科组）、护理组、医院感染组、医技组每组由分管院长或职能科长为组长，相应部门负责人3-5人组成，设秘书1人工作组职责熟悉并组织落实本组有关指标协调本组与其他工作组之间的工作参与院内自查配合卫生厅五个检查组的检查,第一阶段：前期工作之一：成立组织,科室成立工作小组成员组成：科室负责人、护士长、科秘书或住院总，后者作为联系人主要任务：组织本科室人员学习和掌握有关指标；科室自查，提出本科室的缺陷和应当由医院解决的问题；落实本部门指标,第一阶段：前期工作之一：成立组织,主要文字资料编写组医院管理制度各级各类工作人员岗位职责诊疗常规（临床、护理、医技）诊疗技术规范,第一阶段：前期工作之二：宣传发动 掌握标准,方法和措施医院召开动员大会举办培训班和学习班编制宣传册，医院简报外出参观学习，跟随别的医院检查利用当地媒体，及时报道有关情况,第一阶段：前期工作之三：制定计划 分步实施,宣传发动阶段:1个月 ;分解指标阶段:1月第一次院内自查:2周;整改创建:23个月第二次院内自查:1周:整改创建:23个月第三次院内自查:1周;整改创建:2-3个月迎接检查阶段：12个月,第一阶段：前期工作之四：指标分解 责任到人,指标分解办法首先分成4块：文字材料、现场检查、病历准备、统计指标将4大块指标按照五个工作组的分工，进一步分解到各工作组，将分解到工作组的指标再进一步分解落实到科室部分共同指标应重复分解到多个部门,第一阶段：前期工作之四：指标分解 责任到人,医院三甲办公室应有指标总目录，并进行编号，部分指标建立资料盒存三甲办各工作组应掌握本组指标目录，属于本组的文字材料应存放于各组，也可复印各科室的指标应有分别的目录，并建立资料盒责任到组，责任到科，责任到人签定责任书，奖罚分明,第二阶段：创建阶段,第一次自查设置统一的自查表，逐项填写初步建立科室的资料盒重点在于找出本科室存在的不足，并提出需要医院解决的问题指定整改措施,第一次自查表,科室第一阶段自查登记表1。科室概况（床位、人才梯队、特色等）本科室共有指标-项3。现已达标项，其目录：4。目前尚未达标项，其目录：5。未能达标的原因：6。需要医院解决的问题：7。其他意见： 科室负责人： 年月日,第一次整改创建的要点,三甲办将全院各科室自查表收齐，编制表格统计全院能达标的项目和不能达标的项目，第一次院内评分统计全院需要医院解决的问题，提交院长办公会讨论解决办法，并以书面形式通知相应科室作好配合协调科室提出的交叉指标和共同指标,第二次自查,以各工作组为主进行检查根据各科室自查表，重点检查已落实的指标是否真的落实，未落实的指标经过一段时间创建后有无改进和落实编制各组检查登记表积累各组资料并编号,第二次自查表,-组检查登记表1。本组共有指标-项，分值分2。现已达标项，其目录：3。目前尚未达标项，其目录：4。目前得分分，失分分5。未能达标的原因：6。需要医院解决的问题：7。其他意见： 负责人： 年月日,第二次整改措施,三甲办统计全院未能达标的项目医院召开领导组会议分析形式和未能达标的原因，组织联合攻关制定进一步整改篡改建的措施向有关政府部门汇报，争取支持初步确定重点专科,第三次医院自查要点,以医院领导组牵头组织以各工作组为检查单位按照三甲指标进行全面检查在检查的基础上进行评分，编写申报书也可邀请外院有经验的专家来检查,第三次整改创建措施,对第三阶段检查中发现的薄弱环节进行讨论，追究有关原因对还能争取的指标进行补缺补差有目的的放弃一些不可能达到的指标，但前提是总分要达到预期目的确定重点专科,第三阶段：迎接检查阶段,营造气氛，加大宣传力度整理文字材料，编制总目录环境整洁，医疗秩序良好提高病人满意度挂牌上岗，遵守劳动纪律强调个人要背记的内容,迎接检查阶段,文字材料全部准备到位拍摄医院录象带与卫生厅联系确定评审时间实战演习部署检查地点和程序治理医院环境,五、二甲医院创建 和等级医院复审,二甲医院评审标准解读,一、医院管理120分：依法执业15、组织机构管理15、人力资源管理20、应急管理10、信息管理10、财务管理28、后勤管理17、设备管理10、院务公开5分总体要求与三级医院相同，仅在组织机构设置和人力资源配备方面比三级医院低，符合国家相关标准。,二、医疗管理737质量管理组织70、质量管理与持续改进60、医疗技术管理30、专业部门质量管理402（内科40、外科62、门诊20、急诊20、ICU20、感染病科10、检验30、病理10、影像20、药事30、输血20、院感80、病案15、血透10、技术水平80）,特点之一：专科设置:应至少设置内、外、妇产、儿科等一级学科病区，内、外、妇产一级学科至少设4个以上二级专科，每病区病床数20张，要设立ICU和PICU，有条件的设立重症医学科。2个专科合并为一个病区时，应有各自独立的管理、独立的查房和独立的医生值班。,特点之二：检验管理从事检验工作人员有相应的学历和专业任职资格，二级医院须有在职副高及以上职称人员1人,科主任和副主任中至少有1名副高或以上职称人员。检验科至少有以下仪器：血细胞计数仪、血气分析仪、全自动生化分析仪、尿沉渣分析仪、微生物鉴定和药敏分析仪、自动凝血分析仪、酶标仪等。,特点之三：病理质量管理对临床有需求而不能开展的部分项目，有外送定点医院服务 ，诊断符合率二级93%。病理切片、蜡块保存符合规定。,特点之四：药事管理药学部门负责人应具有药学专业专科以上学历并具有药学专业中级技术职务任职资格；调剂室负责人应具有药师以上药学专业技术职务任职资格，审核处方和对病