调查报告中存在的问题以及如何规范 PPT课件

1 调查报告中存在的问题以及如何规范 山东分公司营运中心2007年9月 保密 2 一 调查报告中存在的问题 保密 3 调查报告中存在的问题1 基本情况不全 常见工作状况 生活习惯 环境状况没有 2 调查目的不明确 记流水帐的感觉 疑点分析没有 2 所以出现没有可查的问题3 调查前事先没有拟订调查思路和调查计划 在走访调查和面见被保险人询问时 没有重点 主次之分 保密 4 调查报告中存在的问题4 调查时调查内容不全面 无逻辑推理 不知是查的什么 5 出险事故的过程 描述不细致 地点 时间不明确 事故的顺序出现颠倒 保密 5 调查报告中存在的问题6 调查中 如疾病医疗 调查员没有对案件侧重点进行调查 某些公司调查面较狭窄只把重点放到病案室排查 疏忽了根据病情到门诊登记 收费排查以及透析室 放疗室 化疗室等相关辅助科室的排查 7 调查的经过与结果不相符 前后矛盾 定性不准确 保密 6 调查报告中存在的问题8 证据材料不足 有利证据少或没有 没有取得的材料也要写明原因 9 调查后写不出来调查的是什么 调查经过过于简单化 不细致 常出现病句 切入点找不准 同时也没有什么突破得地方 10 结论过于简单 对未查明的事实也应一一列出 无调查结论现象时常出现 保密 7 调查报告中存在的问题11 系统内上报的案件调查经过和结果过于简单 不能反映案件的真实情况 大部分赔案的调查报告流于形式 个别调查报告不足二十字 只是简单的摘抄客户的理赔申请中的内容 保密 8 二 调查报告应如何规范 保密 9 调查报告应如何规范调查报告格式应严格按照核赔事后监督办法文件规定拟定调查报告格式执行 保密 10 二 调查报告的规范 保密 11 调查报告的规范一 调查报告的概述 调查报告是对案件调查全过程的总结性材料 对本案的定性 审核 赔付起着决定性的作用 二 调查报告应该包括以下几个方面 1 被保险人基本情况 包括被保险人姓名 性别 出生日期 工作状况 生活习惯以及交往情况 2 保险合同内容核实情况 主要包括保单生效日期 保额 投保告知事项 有无体检和契约调查事项 保单有无失效 有无赔付记录 核保有无特别约定事项等等 保险合同的内容是形成理赔调查报告的前期关键内容 仔细查阅合同的内容 有利于及时掌握理赔调查重点 保密 12 调查报告的规范二 调查报告应该包括以下几个方面 3 案情调查的基本情况主要对案件发生 发展的过程进行描述 如时间 地点 人物等 在叙述方面可以采取顺序法 即依照案件发生 发展的时间顺序进行描述 4 理赔调查思路写明理赔调查的重点及要解决的问题 5 理赔调查过程及获取的证据调查人员依据调查思路 明确调查方向 并列明调查的详细经过 保密 13 调查报告的规范二 调查报告应该包括以下几个方面 6 调查结论理赔调查结论是经过理赔调查后对案件发生 发展客观事实的高度概括 是理赔审核人员和其他相关人员分析案件的主要参照物 是理赔调查活动的完结 形成理赔调查结论主要几个问题 1 文字应尽量精简 内容要详细 事实要具体 2 理赔调查结论定性要准确 结论要完全忠于事实 不得把主观臆断内容列入 3 理赔调查结论不得出现逻辑方向模糊 错误或与调查经过相矛盾 4 理赔调查报告不得出现违法和违反社会公德语言记录 保密 14 调查报告的规范三 调查报告常见几种写法 一 疾病调查报告1 核实被保险人疾病或医疗事件的真伪 被保险人所患疾病初次确诊时间进行调查 2 核实医疗费用型保险的医疗合理性的调查详细经过 3 临床医疗的情况 用药的情况 检查的情况进行调查核实 保密 15 调查报告的规范三 调查报告常见几种写法 一 疾病调查报告4 对住院补贴性保险的医疗合理性的调查核实 1 是否有既往病史 2 有无住院挂床的现象 挂床有无相应的住院费用消耗 挂床的期间有多长 挂床的原因等 3 是否是陈旧性外伤住院 或小伤常住的 4 有无超过该病住院的医疗平均天数 久脱不出院的 5 临床治疗 用药 护理 体温单等记录等记录不完整 甚至出现无住院病历记录现象 6 有无出现白天住院接受查房 晚上回家休息的现象 保密 16 调查报告的规范三 调查报告常见几种写法 一 疾病调查报告5 既往病史的调查1 理赔调查是通过投保后的临床治疗事实 来核实是否有既往以确诊的疾病 2 排查走访医院及其医务工作者是疾病调查的常用调查途径 具体方法有检索调查 病案及其相关诊疗信息 走访调查 邻居 亲戚 朋友 单位等等 的具体过程 保密 17 调查报告的规范三 调查报告常见几种写法 一 疾病调查报告6 疾病调查常见欺诈类型有以下几种 1 投保前匿名住院 投保后进行索赔 这是一种恶劣的投保行为 危害较大 多为熟悉条款和公司流程 此类案件调查具有一定难度 调查时根据案情 并结合投保时间 有无别名曾用名 从事行业 找出线索进行突破 2 投保前虽有诊断 但无住院资料 目前大部分医院门诊治疗管理相对落后 如病人未住院治疗 其治疗情况很难掌握 只能到各项检查的登记科室进行查阅 必要时查阅门诊财务收费 3 异地治疗 本地投保 保密 18 调查报告的规范三 调查报告常见几种写法 二 交通事故调查报告在理赔调查中特别是意外险的理赔中 交通意外导致保险事故占相当大比重 1 交通事故理赔调查内容 1 确定发生交通事故的当事人身份 2 确认事故发生时间 3 确认事故的地点 4 确认事故发生的原因 饮酒 5 确认事故发生的结果 6 走访交通事故处理部门及车管部门 7 调阅交警事故案卷 查证事故人驾驶证是否有效 8 走访目击者 走访家属 保密 19 调查报告的规范三 调查报告常见几种写法 三 中毒调查报告1 了解具体中毒人的个人具体情况 单位 职业 工种 2 是否发生了中毒 何种原因毒物中毒 毒物量 中毒方式是自杀 意外 药物滥用 其他类型中毒 3 中毒具体过程 时间 有无抢救经过 4 中毒者健康情况 是否有疾病或精神病 5 中毒者思想情绪 语言和行动有无反常或遗书 保密 20 调查报告的规范三 调查报告常见几种写法 三 中毒调查报告6 中毒者如果是农药中毒重点了解当地常用的农药品种 7 如医源姓药物中毒应该了解有无错用药物或用药过量 或当地流传偏方或服用中草药 8 化学物质泄漏引起的中毒 有毒有害的化学物质出人意料发生大量泄漏 引燃 爆炸 9 其它了解中毒者的家庭和社会关系 以及有无其他因果关系 保密 21 调查报告的规范三 调查报告常见几种写法 四 高坠调查报告1 高坠事故者身份确认 健康状况 精神心理状况 经济财务状况 社会关系 既往是否有尝试其他方法自杀 有无遗书 2 现场的具体情况 高坠的起点及着地点 3 高坠者是否饮酒或其它嗜好 4 有无目击证人 走访朋友 邻居 单位 5 走访公安部门 医院或其他部门 保密 22 调查报告的规范三 调查报告常见几种写法 四 溺水调查报告1 溺水事故者身份确认 健康状况 精神心理状况 经济财务状况 社会关系 既往是否有尝试其他方法自杀 有无遗书 2 现场的具体情况 溺水的起