临床护理人员的工作日志.doc

临临 床床 护护 理理 工工 作作 日日 志志 一 接诊该患者第一天一 接诊该患者第一天 4 一 患者的一般情况 4 二 诊断 5 三 病史 5 四 今日治疗 5 五 辅助检查 6 六 系统评估与护理计划 6 七 护理总结报告 6 二 患者动态病情变化及护理二 患者动态病情变化及护理 7 一 病史演变 8 二 治疗变化 8 三 实验室检查及辅助检查 8 四 护理问题及针对性护理措施 9 五 健康宣教 9 六 收获及心得 9 三 生理病理分析三 生理病理分析 10 四 护理工作心得与建议四 护理工作心得与建议 10 一 接诊该患者第一天一 接诊该患者第一天 书写目的 书写目的 熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容 学会病史采集 系统体格检查 熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容 学会病史采集 系统体格检查 针对病人情况提出护理问题针对病人情况提出护理问题 关键点及措施 交班 书面 口头 床头交班 关键点及措施 交班 书面 口头 床头交班 熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理 熟悉该患者需要关注的病情观察要点 症状体征 实验室检查等辅助检查 心理等 熟悉该患者需要关注的病情观察要点 症状体征 实验室检查等辅助检查 心理等 一 一 病人的一般情况 病人的一般情况 病人 王立新 床号 204 年龄 47 岁 住院号 691064 入院日期 2 月 26 日 手术日期 7 26 过敏史 无 手术史 无 文化水平 中学 宗教信仰 无 职业 农业 经济状况 一般 家庭支持系统 有家 属陪伴 二 二 诊断 诊断 双额脑挫裂伤 三 三 病史 病史 包括病人的主诉 简要现病史 实验室检查和特殊诊断性检查 治疗情况 包括病人的主诉 简要现病史 实验室检查和特殊诊断性检查 治疗情况 主诉主诉 患者于 21 小时前不慎后仰摔倒 当即意识不清 呼之不应 约 2 分钟后自行好转 诉头晕头 痛 伴恶心 呕吐 呕吐为胃内容物 不带血性液 无胸闷胸痛 无气促 无腹痛腹胀 无抽搐及 大小便失禁 急送当地医院 查 CT 示 脑挫裂伤 予甘露醇针脱水等治疗 患者头痛无明显好转 意识渐有转差 转来我院 复查 CT 示 双额及右颞脑挫裂伤 蛛血 右顶骨骨折 继续甘露醇针 脱水 神经营养等治疗 现为进一步治疗拟 头部外伤 收住我科 患者既往高血压病病史 3 年 未规则服药治疗 血压控制不理想 否认糖尿病病史 否认肝 炎 结核等传染病病史 否认药物 食物过敏史 否认手术外伤史 否认输血史 入院时 患者神志朦胧 3L min 鼻塞给氧下呼吸平稳 诉头痛 头晕 NRS 评分 3 分 左上 肢肌力稍差 余肢体活动可 尾骶部皮肤完整 医嘱予外护 I 级 半流 心电监护 护理上予观察 生命体征变化 神志瞳孔变化 肢体活动情况 血压等 医嘱予硝苯啶片 1 片舍下含服 血报告示 凝血酶原活动度 119 活化部分凝血酶 30 2 秒 APTT 值 0 84 凝血酶原时间 12 2 秒 国际标准化比值 0 91 纤维蛋白原 3 24g L 2012 7 26 葡萄糖 急诊 8 2mmol L 血清氯 急诊 101mmol L 血清钠 急诊 141mmol L 血清钾 急诊 4 00mmol L 血清钙 急诊 2 17mmol L 尿素氮 急诊 4 1mmol L 2012 7 26 红细胞 4 45 10 12 L 血小板 236 10 9 L 血红蛋白 134g L 白细胞 19 42 10 9 L 四 四 今日治疗 今日治疗 医嘱医嘱 静脉用药 脱水 甘露醇 口服用药 络活喜 双克片 补液 VC VB6 10 氯化钾 营养神经 申捷针 治疗治疗 护嘱护嘱 外护 级 饮食 半流 监测生命体征频率 每小时一次 活动 卧床休息 特殊 吸氧 导尿 引流管 药物一栏表药物一栏表 药名药名 类别类别作用 机制作用 机制剂量剂量给药途径给药途径护理措施护理措施给药时间给药时间 甘露醇甘露醇用于治疗各种原 因引起的脑水肿 降低颅内压 防 止脑疝 250mlivgtt 不良反应 1 水和电解质紊乱最为 常见 2 寒战 发热 过敏 口渴 3 排尿困 难 4 血栓性静脉炎 5 外渗可致组织水肿 皮肤坏死 6 头晕 视 力模糊 7 渗透性肾病 注意事项 1 滴注速度不宜过快 滴速为 5 10ml min 以免 出现局部坏死 2 若出 现过敏现象 应立即停药 并给予对症处理 3 若 出现少尿 无尿等肾功能 损伤的表现 应复查 K Na Cl BUN Cr 等 并采取相应措施 以免造 成肾衰 4 使用 12 小时后无尿者 应停用 5 心功能不全者 应慎 用 6 用药期间应 监测 血压 肾功能 电解质浓度 尿量 q6h 申捷针申捷针用于治疗血管性 或外伤性中枢神 经系统损伤 帕 金森氏病 40mgivgtt 不良反应 少数病人用本品后出现皮疹反应 应建议停用 qd 络活喜络活喜适用于高血压的 治疗 5mgpo 注意观察副反应是头痛 水肿 疲 劳 失眠 恶心 腹痛 面红 心 悸和头晕 较为少见的副反应为瘙 痒 皮疹 呼吸困难 无力 肌肉 痉挛和消化不良 qd 双克片双克片水肿性疾病 排泄 体内过多的钠和 水 减少细胞外 液容量 消除水 肿 用于治疗原 发性高血压 用 于预防含钙盐成 25mgpo 注意观察药物的副作用 qd 份形成的结石 五 五 今日辅助检查 今日辅助检查 系统名系统名 称称 资料收集资料收集 体格检查体格检查护理关键护理关键 点点 护理诊断护理诊断 预期目预期目 标标 措施 包括护理和用药 措施 包括护理和用药 目标评价目标评价 精神精神 神神 经系统经系统 神经系统 神志朦胧 神经系统 神志朦胧 头痛 头晕头痛 头晕 实验检查实验检查 用药 甘露醇用药 甘露醇 申捷针 与颅脑损 伤有关神志清 头痛 头晕减 轻 予平卧位 给予患者少量多餐 进清淡予平卧位 给予患者少量多餐 进清淡 易消化富含维生素优质蛋白的软食 如易消化富含维生素优质蛋白的软食 如 深海鱼类 豆类 豆制品 新鲜蔬菜水深海鱼类 豆类 豆制品 新鲜蔬菜水 果 补充营养 果 补充营养 遵医嘱予甘露醇 申捷针 密切观察患遵医嘱予甘露醇 申捷针 密切观察患 者神志情况 瞳孔变化 身命体征 者神志情况 瞳孔变化 身命体征 呼吸系呼吸系 统统 呼吸系统 呼吸系统 3L min3L min 鼻塞鼻塞 给氧下 呼吸平稳给氧下 呼吸平稳 实验检查实验检查 用药 鼻塞给氧用药 鼻塞给氧 与脑水肿与脑水肿 压迫神经压迫神经 有关有关 自主呼自主呼 吸平稳吸平稳 予予 3 min3 min 鼻塞给氧 监测血氧饱和度鼻塞给氧 监测血氧饱和度 循环系循环系 统统 心血管系统 心血管系统 高血压高血压 病史病史 3 3 年年 实验检查实验检查 用药 络活喜用药 络活喜 与组织灌与组织灌 注异常有注异常有 关关 血压得血压得 到控制到控制 定时监测血压 心率 遵医嘱予口服络定时监测血压 心率 遵医嘱予口服络 活喜活喜 消化系消化系 统统 消化系统消化系统 胃纳欠佳 实验检查实验检查 用药奥美拉唑用药奥美拉唑 营养失调 营养失调 低于机体低于机体 需要量 需要量 与摄入减 少不能满 足机体需 要量有关 胃纳 转好 遵医嘱予静推奥美拉唑 逐渐予禁食 半流 普食 观察病人的食欲 恶心呕 吐 腹胀等消化道症状 每餐进食量及 营养摄入情况 每周测量体重 定期监 测白蛋白 电解质 Hb 等营养指标 给予患者少量多餐 进清淡易消化富含 维生素优质蛋白的软食 如深海鱼类 豆类 豆制品 新鲜蔬菜水果 补充营 养 泌尿生泌尿生 殖系统 殖系统 泌尿生殖系统 尿失禁 泌尿生殖系统 尿失禁 育育 2 2 子子 1 1 女女 实验检查实验检查 用药导尿 双克片用药导尿 双克片 与脑水肿与脑水肿 压迫神经压迫神经 有关有关 可小便可小便 自解自解 遵医嘱予口服双克片 定时观察尿量 遵医嘱予口服双克片 定时观察尿量 指导患者训练膀胱功能指导患者训练膀胱功能 皮肤肌皮肤肌 肉骨骼肉骨骼 系统 系统 皮肤肌肉骨骼系统皮肤肌肉骨骼系统 左左 上肢肌力稍差上肢肌力稍差 实验检查实验检查 用药 甘露醇用药 甘露醇 与脑水肿 压迫神经 有关 恢复正 常肌力 遵医嘱予静滴甘露醇 观察肢体肌力情遵医嘱予静滴甘露醇 观察肢体肌力情 况况 安全安全 疼痛疼痛 舒适 舒适 疼痛不适疼痛不适与颅脑受 伤 手术 引起疼痛 有关 疼痛 缓解 注意伤口的护理 保持包扎敷料清洁 干燥 六 六 系统评估与护理计划 学会以这样的方式收集资料 书写时可以概括在一起 系统评估与护理计划 学会以这样的方式收集资料 书写时可以概括在一起 七 七 一天的护理总结报告 写主要病情变化 治疗的三天 一天的护理总结报告 写主要病情变化 治疗的三天 第一天班内病人一般病情 存在的任何问题和异常发现 发生的病情变化包括异常的检查等第一天班内病人一般病情 存在的任何问题和异常发现 发生的病情变化包括异常的检查等 患者在全麻下行右额开颅血肿消除术及去骨瓣减压术 现返回病房 神志朦胧 3L min 鼻塞 给氧下呼吸平稳 头部创口敷料干燥 右额硬膜外引流管一条接一 2ml 的负压球 排约 50ml 血性 液 尿管一条 质清 尾骶部皮肤完整 左侧肢体活动差 医嘱外护 级 禁食 做好会阴护理密 切观察病情变化 保持 各引流管在位通畅 并做好记录 压疮评分 3 4 1 2 3 3 16 分 指导 6 小时术后翻身拍背 预防压疮 本班内你为病人做了什么 采取的治疗和护理 本班内你为病人做了什么 采取的治疗和护理 1 予测量身命体征 系统体格检查 评估患者乏力程度 胃纳情况 夜眠休息情况 记录病情的变 化 2 遵医嘱予硝苯啶片一片舍下含服 静滴甘露醇 申捷针 静推奥美拉唑等等 3 指导注意翻身拍背 协助日常生活护理 满足患者生活需要 4 观察尿量 色 质 引流液的量 色 质 5 指导患者多食含钠高的食物 如咸鸭蛋等 病人当前的状态如何 下一班人员要关注的治疗及病人当前的状态如何 下一班人员要关注的治疗及 或护理或护理 当前状态 患者神志清 精神良好 呼吸平稳 胃纳佳 睡眠欠佳 大小便正常 尾骶部皮肤完整 下一班人员要关注的治疗及 或护理 观察患者睡眠情况 观察电解质钠 钾情况 注意补钠 补 钾 观察尾骶部皮肤情况 心理心理小学文化 认知能力正 常 但对颅脑相关知识 不了解 担心疾病预后 家庭经济一般 担心医 疗费用 目前最大的愿望是能早 日康复出院 家属对患者的健康关心 给予患者家庭心理支持 1 1 焦虑 焦虑 与担心疾病 预后 缺乏 疾病相关知 识 担心医 疗费用有关 2 2 知识缺知识缺 乏 乏 与自我 健康意识欠 缺 缺乏疾 病相关知识 有关 焦虑得 到消除 做好宣教 与解释 心理护理 使病人 尽量消除担心和忧虑 得到家属的支持 和鼓励患者 流行流行 病学病学 三 三 实验室检查及辅助检查 实验室检查及辅助检查 需要关注的打钩 同项有对应比较 需要关注的打钩 同项有对应比较 肝功能 出凝血 检查项目 2012 7 267 27 凝血酶原活动度 119112 活化部分凝血活酶 秒 30 236 7 APTT 比值 0 841 02 凝血酶原时间 秒 12 212 5 国际标准化比值 0 910 94 纤维蛋白原 g L 3 245 11 血常规 检查项目 2012 7 267 278 18 38 48 78 10 葡萄糖 mmol L 8 29 4 血清氯 mmol L 101978596958991 血清钠 mmol L 141136127135134131130 血清钾 mmol L 4 003 974 164 434 464 384 01 血清钙 mmol L 2 172 17 尿素氮 mmol L 4 15 3 红细胞 10 12 L 4 454 184 364 574 18 血小板 10 9 L 236235388414398 血红蛋白 g L 134125128136123 白细胞 10 9 L 19 4215 9312 4514 5010 34 C 反应蛋白 血培养 血沉 AFP 胸片 心电图 其他 四 四 住院期间存在的护理问题 住院期间存在的护理问题 关键点 给予针对性护理措施关键点 给予针对性护理措施 日期护理问题相关因素预期目标护理措施效果评价 2012 7 26 脑组织灌注异常与颅内压增高 小血肿形成有 关 小血肿正常 颅内压恢复正 常 采取抬高床 头 15 30 体 位 密切观 颅内压降低 血肿清除 伤 疼痛比之前缓 察生命体征 意识 神志 瞳孔的变化及 左上肢体活动 情况 做好记 录 遵医嘱 给药物甘露醇 避免引起颅 内压增高的因 素 如用力咳 嗽 排便用力 保持呼吸道 通畅 低流量 给氧 保证 每日入量及限 制入液量 成 人 300ml 解 2012 7 26 组织灌注异常与高血压有关控制血压 控 制组织灌注正 常 当突发性高血 压时 立即通 知医生 遵医 嘱予硝苯啶 1 片舌下含服 平时予络活喜 口服用药 维 持血压正常 血压得到控制 组织灌注逐渐 恢复正常 2012 7 26 焦虑与患者担心疾 病愈后状况 焦虑缓解保持 情绪稳定 1 鼓励其表达 焦虑的原因 认真倾听 2 适当向病人介 绍其治疗方法 使其配合治疗 病人及家人现 心情稳定 2012 7 26 知识缺乏与只有小学学 历有关 理解与疾病相 关的问题 向患者指导有 关疾病的知识 使其尽量了解 该知识 2012 7 26 疼痛与头部受伤形 成的小血肿有 关 疼痛缓解或消 除 1 正确评估 疼痛的部位 性质及程度 2 指导病人转移 注意力 提供 安静环境减少 外界干扰 造 作尽量轻柔 3 头部应加以固 定制约力 减 疼痛已缓解 轻头痛头晕等 2012 7 26 排尿形态异常与血肿压迫脑 神经有关 病人恢复正常 的排尿形态 1 保持尿液排 出通畅 2 观察 尿量 色 质 3 指导患者适 量喝水 勤排 尿 可自行排尿 2012 7 26 潜在并发症 感染 预防 控制感 染 1 遵医嘱给予 抗生素类药物 2 保持创面清 洁干燥 2012 8 8 睡眠紊乱与患者焦虑疼 痛 病房的环 境有关 睡眠得到改善1 了解其睡眠 不好的原因 2 教会其入眠的 方法 3 改善病 情及疼痛减轻 4 睡眠严重紊 乱是 可以遵 医嘱给予相应 的药物 睡眠得到改善 五 五 住院期间 你为患者进行了哪些健康宣教 住院期间 你为患者进行了哪些健康宣教 1 指导患者进行翻身拍背 2 指导患者加强营养 由于低钠低钾予指导食咸性食物 如咸鸭蛋 等 多食含钾量高的水果 如香蕉等 3 预防跌倒 六 六 通过对患者的住院期间的整体护理 你的收获及心得 通过对患者的住院期间的整体护理 你的收获及心得 对患者的护理期间 我了解了创伤科患者