医疗广告审查申请表与成品样件.doc

医疗广告审查申请表 申请日期： 年 月 日医疗机构第一名称首医大北京口腔医疗集团秦皇岛口腔医院发证卫生行政部门医疗机构执业许可证登记号法 定 代 表 人（主要负责人）郭波身份证号校验有效期壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止）医疗机构地址秦皇岛市海港区河北大街中段199号金阳大厦首层所有制形式非营利性医院 医疗机构类别口腔医疗诊疗科目床位数接诊时间联系电 编066000发布媒体类别影视广播报纸期刊户外 印刷品 网络其他 广告时长（影视、声音） 秒提交申请材料目录经办人身份证号法定代表人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表） 医疗广告成品样件表 提交日期： 年 月 日医疗机构情况第一名称首医大北京口腔医疗集团秦皇岛口腔医院地 址秦皇岛市海港区河北大街中段199号金阳大厦首层机构类别口腔医疗执业许可证登记号法定代表人（主要负责人）郭波联系电发布媒体类别影视 广播 报纸 期刊 户外 印刷品 网络 其它-广告成品样件粘贴处： （医疗机构盖章） （审查机关盖章）申请办理医疗广告注意事项一、提交材料目录：1、 医疗广告审查申请表三份；2、 医疗广告成品样件三份；3、 医疗机构执业许可证副本原件及复印件（盖发证机关公章）；4、 申请表、成品样件表的电子版；如有影视，请提供光盘。二、联系我们：通讯地址；石家庄市和平西路428号河北省卫生厅卫生监督局医疗处301室邮 箱： 电 话：031187835504三、填表注意事项：1、医疗广告审查申请表日期栏必须写最近日期；医疗机构名称栏必须是第一名称；校验有效期栏中写校验年度日期，不要写成副本有效期；诊疗科目填写必须按审批顺序填全，诊疗科目栏中必须写汉字，一级科目（二级科目）如：内科（消化内科专业）；私人开办的医疗机构如设有产科，计划生育专业，申请医疗广告必须提供母婴保健技术服务许可证；拟发布媒体类别栏中必须打勾；2、 医疗广告成品样件表医疗广告内容严格按照医疗广告管理办法规定来做。成品样件必须用电脑粘贴，不能手工粘贴；如果发布影视广告请附上12个主要画面；只能写电话或联系电话，不能写热线、专线、咨询电话、免费电话等。只允许写固定电话，不能写手机电话。3、中医医疗机构特别说明按照国家中医药管理局规范中医医院与临床科室名称的通知要求，中医医疗机构临床科室名称不得含有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样；中医妇产科不允许作广告；4、医疗广告不得宣传以下疾病：乙型肝炎、牛皮癣、白癜风、恶性肿瘤，尖锐湿疣、梅毒、淋病、软下疳等性病；银屑病；艾滋病；癫痫；红斑狼疮等。示范文本：医疗广告审查申请表 申请日期：2010 年 3月1日医疗机构第一名称*医院发证卫生行政部门*卫生局医疗机构执业许可证登记号*法定代表人（主要责任人） *身份证号*校验有效期叁年（自2009年9月22日起，至 2010年 9月21日止）医疗机构地址*所有制形式私人医疗机构类别综合医院诊疗科目预防保健科，内科（呼吸内科，消化内科，神经内科，心血管内科），外科（普通外科），妇产科（妇科），皮肤科（皮肤病专业），中医（内科专业，外科专业），床位数接诊时间8小时联系电话*邮 编*发布媒体类别影视广播报纸期刊户外印刷品广告时长（影视、声音）秒提交申请材料目录1.申请表三份2、成品样件三份3、医疗机构许可证副本复印件（加盖发证机关公章）经办人身份证号法定代表人签名 医疗机构（盖章） 2010 年*月*日 （注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表） 医 疗 广 告 成 品 样 件 提交日期：2010 年 3月1日医疗机构情况第一名称*地址*机构类别综合医院执业许可证登记号*法定代表人（主要负责人）*联系电话*拟发布媒体种类影视 广播 报纸 期刊