医嘱单书写ppt课件

医嘱的书写 林寿宁 一 临时医嘱 临时医嘱是一次性执行的医嘱 护士执行后 该医嘱作用自动消失 所以需要一次性 有时也有几次 但不超过 小时 执行的医嘱 一般开在临时医嘱单上 临时医嘱需要紧急执行的应注明 急 临时医嘱单内容 一般项目开始栏医嘱栏计费栏 临时医嘱单书写的常见内容及方法 化验及检查 血 尿 大便等检验 脏器功能检验 心电图 超 线等 书写时照项目开出即可 一次性服用的药物 西药 中成药 口服药 外用药 注射药等等 所服药物需要成盒 瓶 开出时也在此开 书写时注意药名 剂型 含量 规格 用量 用法等 如 654 2片10mg氧氟沙星片0 1 12 1盒S 0 1T i d 交病人 口服可省略不写 复方氨基比林针2mlim 50 GS40mliv 氨茶碱针0 2510min5 GNS500ml10 氯化钾针10mliv drip 40gtt min 药物规格为克时可省略不写 又如 中医处方 每行 味药 也有 味的 注明剂量 剂数 煎法 服法 日期 如 党参15白术10茯苓15陈皮6半夏10砂仁10木香5后下炙甘草53剂水煎服每日1剂复煎 27 29 1 监测仪器使用 方便计时 如 心电监护仪等 心电监护 27 110Am 给氧 方便计时 给氧 27 110Am 临时护理医嘱 注射 导尿 吸痰 灌肠等 按所做项目书写 有些是护士书写 医疗及护理处置性医嘱 各种穿刺 抢救费 处置费等等 按所做项目书写 有些是护士书写 其他临时性医嘱 抢救时心肺复苏 胸外心脏按压术 人工呼吸术 除颤等等 按所做项目书写 注明执行几次的医嘱 需要测几次血压 体温时 如 每小时测血压 次 共 次 出院医嘱 出院 出院所带药物及要嘱咐的事项 如 今天出院 药 药上药带出院 二 长期医嘱 长期医嘱是指需要连续执行的医嘱 一般连续执行时间在 小时以上 长期医嘱单的特点是一经开出 如无停止则一直执行下去 所以需要执行 小时以上 或说需要多次执行 的医嘱 一般开在长期医嘱单上 未停止的医嘱 在病人出院后作用自动停止 长期医嘱单内容 一般项目开始栏医嘱栏停止栏计费栏 长期医嘱包括的常见内容 护理 护理常规及等级 内 外 妇 儿科常规护理或肿瘤常规护理及一 二 三 特级护理 陪护要求 是否需要陪人 护工 整体护理病房 病情通告 病重通知书 病危通知书 监测 常指生命指征监测 神志 T R P Bp 瞳孔等 出入量或尿量监测 饮食规定 一般规定 如禁食 流质 半流质 软质 普通等 特殊规定 指对糖 盐 钠 脂肪 蛋白质的限制要求 如低盐 钠 饮食 低脂饮食等 或按疾病的要求规定 如糖尿病饮食 住房要求及器具的使用 包房 使用特殊病床 床垫 半卧位架等 药物 包括药名 剂型 含量 规格 用量 用法 次数等 其他治疗及护理医嘱 外治 针灸 功能检查 治疗和煅练等 吸氧 吸痰 鼻饲 胃肠减压 导尿管留置等 翻身 褥疮治疗及护理等 长期医嘱书写的一般顺序 开始医嘱 日期 时间 签名 当日次数 停止医嘱 日期 时间 签名 当日次数 长期医嘱的书写顺序 护理常规 护理级别 住房及培护要求 饮食规定 病情通告 病情监测 特殊器具使用 其他治疗的原则性医嘱 口服药 顺序为先主要药物 后次要药物 注明药名 剂型 规格 用量 用法 次数 注射药 顺序为先主要药物 后次要药物 先肌注药物 后静脉药物 注明药名 规格 用量 用法 次数 药物书写的一般规律 口服药 药物名称 剂型规格 用量每日次数 一般可一行医嘱写完 或规格 药名 剂型用量每日次数如 肌苷片0 2 2 T i d33 硫酸镁溶液10mlT i d 注射药 同口服药 但注射药往往有溶媒 溶质 所以多分二行或三行书写 一般为溶媒在前 溶质在后 输液及静注药应注明速度 一些药名太长容许写拉丁文缩写 5 GNS250ml头孢唑啉钠针0 5 6iv drip B i d40gtt min皮试 20 甘露醇注射液250mliv drip 30min 加压 q 8 hInj VitB10 1im q d 如 三 医嘱书写的注意事项 楣栏内容 姓名 住院号 科别 病室 床号 页号 填写要准确 完全 不能漏填 医嘱内容 医嘱完整 内容准确 药名 剂型 规格 用量 用法 次数等书写正确 书写规范 1 医嘱单中长期医嘱单以黑字线印制 临时医嘱单以红字线印制 2 抄写长期医嘱应以蓝黑色墨水钢笔分别逐日按项目书写 要符合护理文件书写的一般规格 3 长期医嘱 24小时以上的医嘱 抄录于长期医嘱单上 注明起始日期 时间 停止时在该医嘱后填写日期与时间 4 凡已注明有效期限的长期医嘱 到期自动停止 护士在抄录医嘱时即注明停止日期时间 书写规范 续 5 临时医嘱 24小时以内的医嘱 应于执行后抄录于临时医嘱单上 注明执行日期时间 6 抄录医嘱应按时间顺序写 每一条医嘱的第一行应与纵线并齐 一行写不完 第二行应空一格 若只余下剂量和时间则与末尾排齐写于第二行 同一患者若有数条医嘱 且时间相同 只需第一行写用时间 医师 护士于头尾两行签名 中间可用 标记表示 7 患者出院或死亡 手术 转科 由转入科室 应在原长期医嘱下面划一条红线 代表停止以前所有长期医嘱 线下正中用红钢笔写明 术后医嘱 转入医嘱 或用印章 书写规范 续 8 医嘱单写满两张后要重新整理医嘱 整理时在原医嘱下面划一条红线 线下正中用红笔写 重整医嘱 或用印章 标明重整日期 整理者与校对者在前后相应栏内签全名 将继续有效的医嘱按原日期顺序抄录于下 9 根据医嘱本抄录医嘱的护