医院感染管理工作自查及整改记录

2012 年 12 月骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。 4.人员参加培训环境管理： 1.布局合理，洁、污明确标清。 2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。 4.湿式清扫、环境整洁。 5.定期开窗，空气情新。 6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1 次）。标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.人员培训不足仪器设备清 洁、消毒不及时加强人员培训得到整改及时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。 2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先自查良好持续改进非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。 5.目标监测记录情况。感染病例监测：1.发现感染病例， 24 小时内报告、 登记。2.感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1 次，2%戊二醛目标监测记录不及时传染病报告不及时目标监测及时记录及时上报传染病报告得到整改得到整改每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。抗菌药物管理：1.有用药指征。 2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。 4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。 3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进自查良好持续改进自查良好持续改进项目存在问题整改措施整改结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染管理自查。 4.人员参加培训环境管理： 1.布局合理，洁、污明确标清。 2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2 次（紫外线灯管每周1 次）。标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2.自查良好持续改进未严格遵守手卫生规范加强人员培训得到整改诊疗不同病诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。 2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先人前后未按规定严格洗手加强人员学习得到整改非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。 5.目标监测记录情况。感染病例监测：1.发现感染病例， 24 小时内报告、 登记。2.感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1 次，2%戊二醛自查良好持续改进自查良好持续改进每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。抗菌药物管理：1.有用药指征。 2.治疗性用药前培养。监测结果未及时保存及时保存检测结果得到整改3.种类选择合理，用量、用 法恰当。 4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包抗生素使用不规范加强人员培训得到整改装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。自查良好持续改进项目存在问题整改措施整改结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控自查良好持续改进小组履行职责。3.科室感染管理自查。 4.人员参加培训环境管理： 1.布局合理，洁、污明确标清。 2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定自查良好持续改进期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2 次（紫外线灯管每周1 次）。标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或未按规范遵守手卫生加强人员学习得到整改手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。 2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先 非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入未严格遵守消毒隔离措加强监督管理得到整改体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。感染病例监测：1.发现感染病例， 24 小时内报告、 登记。2.感染暴发立即报告并采取自查良好持续改进防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1 次，2%戊二醛施每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。抗菌药物管理：1.有用药指征。 2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。 4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。 3.交接登记内容完整、资料 齐全。检测无记录检测结果及时记录自查良好持续改进交接登记内容不完整、 资完善相关文字记料不齐全录得到整改得到整改项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。 4.人员参加培训环境管理： 1.布局合理，洁、污明确标清。 2.手卫生规范。自查良好持续改进3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2 次（紫外线灯管每周1 次）。标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2.仪器设备清 洁、消毒不及时及时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。消毒隔离： 1.严格消毒隔离制度。 2.感染与非感染分室，自查良好持续改进特殊感染采取隔离，诊疗先 非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。 5.目标监测记录情况。感染病例监测：1.发现感染病例， 24 小时内报告、 登记。目标监测记录不及时目标监测及时记录得到整改2. 感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1 次，2%戊二醛自查良好持续改进每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。抗菌药物管理：1.有用药指征。 2.治疗性用药前培养。监测结果未及时保存及时保存检测结果得到整改3. 种类选择合理，用量、用 法恰当。 4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。 3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进自查良好持续改进项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。 4.人员参加培训环境管理： 1.布局合理，洁、污明确标清。 2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.人员培训不足加强人员培训得到整改湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2 次（紫外线灯管每周1 次）。标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。 2.感染与非感染分室， 特殊感染采取隔离，诊疗先 非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。 5.目标监测记录情况。感染病例监测：1.发现感染病例， 24 小时内报告、 登记。2.感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1 次，2%戊二醛自查良好持续改进加强人员学习得到整改 诊疗不同病人前后未按规定严格洗手自查良好持续改进自查良好持续改进每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。抗菌药物管理：1.有用药指征。 2.治疗性用药前培养。监测结果未及时保存及时保存检测结果得到整改3.种类选择合理，用量、用 法恰当。 4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。 3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进交接登记内容不完整、 资完善相关文字记料不齐全录得到整改项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染自查良好持续改进管理自查。 4.人员参加培训环境管理： 1.布局合理，洁、污明确标清。 2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定自查良好持续改进期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2 次（紫外线灯管每周1 次）。标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或自查良好持续改进手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。 2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入目标监测记录不及时目标监测及时记得到整改体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。感染病例监测：1.发现感染病例， 24 小时内报告、 登记。录2. 感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1 次，2%戊二醛传染病报告不及时及时上报传染病报告得到整改每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。抗菌药物管理：1.有用药指征。 2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。 4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。 3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进自查良好持续改进自查良好持续改进项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。 4.人员参加培训环境管理： 1.布局合理，洁、污明确标清。 2.手卫生规范。自查良好持续改进3. 仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2 次（紫外线灯管每周1 次）。标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2.仪器设备清 洁、消毒不及时及时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。 2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先自查良好持续改进未严格遵守非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。 5.目标监测记录情况。感染病例监测：1.发现感染病例， 24 小时内报告、 登记。消毒隔离措施加强监督管理得到整改2. 感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1 次，2%戊二醛每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。抗菌药物管理：1.有用药指征。 2.治疗性用药前培养。自查良好持续改进自查良好持续改进3. 种类选择合理，用量、用 法恰当。 4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包抗生素使用不规范加强人员培训得到整改装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。自查良好持续改进得到整改项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。 4.人员参加培训环境管理： 1.布局合理，洁、污明确标清。 2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.人员培训不足加强人员培训得到整改湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2 次（紫外线灯管每周1 次）。标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2.自查良好持续改进诊疗不同病诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。 2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先人前后未按规定严格洗手加强人员学习得到整改非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。 5.目标监测记录情况。感染病例监测：1.发现感染病例， 24 小时内报告、 登记。2.感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1 次，2%戊二醛自查良好持续改进自查良好持续改进每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。抗菌药物管理：1.有用药指征。 2.治疗性用药前培养。监测结果未及时保存及时保存检测结果得到整改3.种类选择合理，用量、用 法恰当。 4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。 3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进交接登记内容不完整、 资完善相关文字记料不齐全录得到整改项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。 4.人员参加培训环境管理： 1.布局合理，洁、污明确标清。 2.手卫生规范。自查良好持续改进3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2 次（紫外线灯管每周1 次）。标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2.仪器设备清 洁、消毒不及时及时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。 2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先自查良好持续改进未严格遵守非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。 5.目标监测记录情况。感染病例监测：1.发现感染病例， 24 小时内报告、 登记。消毒隔离措施加强监督管理得到整改2. 感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1 次，2%戊二醛自查良好持续改进每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。抗菌药物管理：1.有用药指征。 2.治疗性用药前培养。监测结果未及时保存及时保存检测结果得到整改3. 种类选择合理，用量、用 法恰当。 4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。 3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进自查良好持续改进项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。 4.人员参加培训环境管理： 1.布局合理，洁、污明确标清。 2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.人员培训不足加强人员培训得到整改湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2 次（紫外线灯管每周1 次）。标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2.自查良好持续改进诊疗不同病诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。 2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先人前后未按规定严格洗手加强人员学习得到整改非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。 5.目标监测记录情况。感染病例监测：1.发现感染自查良好持续改进病例， 24 小时内报告、 登记。2.感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1 次，2%戊二醛传染病报告不及时及时上报传染病报告得到整改每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。抗菌药物管理：1.有用药指征。 2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。 4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。 3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进自查良好持续改进交接登记内容不完整、 资完善相关文字记料不齐全录得到整改项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。 4.人员参加培训环境管理： 1.布局合理，洁、污明确标清。 2.手卫生规范。自查良好持续改进3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2 次（紫外线灯管每周1 次）。标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2.仪器设备清 洁、消毒不及时及时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。 2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先自查良好持续改进未严格遵守非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。 5.目标监测记录情况。感染病例监测：1.发现感染病例， 24 小时内报告、 登记。消毒隔离措施加强监督管理得到整改2. 感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。卫生学监测：1.含氯消毒剂自查良好持续改进等监测每日1 次，2%戊二醛每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。抗菌药物管理：1.有用药指征。 2.治疗性用药前培养。监 测 结 果 未及时保存及时保存检测结果得到整改3. 种类选择合理，用量、用 法恰当。 4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。 3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进交接登记内容不完整、 资完善相关文字记料不齐全录得到整改项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。 4.人员参加培训环境管理： 1.布局合理，洁、污明确标清。 2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.人员培训不足加强人员培训得到整改湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2 次（紫外线灯管每周1 次）。标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2.自查良好持续改进诊 疗 不 同 病诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。 2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先人 前 后 未 按规 定 严 格 洗手加强人员学习得到整改非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。 5.目标监测记录情况。感染病例监测：1.发现感染自查良好持续改进病例， 24 小时内报告、 登记。2.感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1 次，2%戊二醛传染病报告不及时及时上报传染病报告得到整改每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。抗菌药物管理：1.有用药指征。 2.治疗性用药前培养。自查良好持续改进3.种类选择合理，用量、用 法恰当。 4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包抗生素使用不规范加强人员培训得到整改装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。自查良好持续改进2013 年 9 月骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。 4.人员参加培训环境管理： 1.布局合理，洁、污明确标清。 2.手卫生规范。自查良好持续改进3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2 次（紫外线灯管每周1 次）。标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2.仪器设备清 洁、消毒不及时及时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。 2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先自查良好持续改进非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。 5.目标监测记录情况。感染病例监测：1.发现感染病例， 24 小时内报告、 登记。未严格遵守消毒隔离措施加强监督管理得到整改2. 感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1 次，2%戊二醛每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。抗菌药物管理：1.有用药指征。 2.治疗性用药前培养。自查良好持续改进自查良好持续改进3. 种类选择合理，用量、用 法恰当。 4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包抗生素使用不规范加强人员培训得到整改装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。自查良好持续改进项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控自查良好持续改进小组履行职责。3.科室感染管理自查。 4.人员参加培训环境管理： 1.布局合理，洁、污明确标清。 2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定自查良好持续改进期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2 次（紫外线灯管每周1 次）。标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应诊疗不同病人前后未按规定严格洗手加强人员学习得到整改洗手。消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。 2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染自查良好持续改进病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。感染病例监测：1.发现感染病例， 24 小时内报告、 登记。2. 感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1 次，2%戊二醛传染病报告不及时及时上报传染病报告得到整改每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。抗菌药物管理：1.有用药指征。 2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。 4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。 3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进自查良好持续改进交接登记内容不完整、 资完善相关文字记料不齐全录得到整改项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。 4.人员参加培训环境管理： 1.布局合理，洁、污明确标清。 2.手卫生规范。自查良好持续改进3. 仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2 次（紫外线灯管每周1 次）。标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2.仪器设备清 洁、消毒不及时及时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。 2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先自查良好持续改进未严格遵守非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。 5.目标监测记录情况。感染病例监测：1.发现感染病例， 24 小时内报告、 登记。消毒隔离措施加强监督管理得到整改2. 感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1 次，2%戊二醛自查良好持续改进每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。抗菌药物管理：1.有用药指征。 2.治疗性用药前培养。监测结果未及时保存及时保存检测结果得到整改3. 种类选择合理，用量、用 法恰当。 4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包抗生素使用不规范加强人员培训得到整改装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。自查良好持续改进项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。 4.人员参加培训环境管理： 1.布局合理，洁、污明确标清。 2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.人员培训不足加强人员培训得到整改湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2 次（紫外线灯管每周1 次）。标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2.自查良好持续改进诊疗不同病诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。 2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先人前后未按规定严格洗手加强人员学习得到整改非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。 5.目标监测记录情况。感染病例监测：1.发现感染病例， 24 小时内报告、 登记。自查良好持续改进2. 感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1 次，2%戊二醛传染病报告不及时及时上报传染病报告得到整改每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。抗菌药物管理：1.有用药指征。 2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。 4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。 3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进自查良好持续改进交接登记内容不完整、 资完善相关文字记料不齐全录得到整改项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。 4.人员参加培训环境管理： 1.布局合理，洁、污明确标清。 2.手卫生规范。自查良好持续改进3. 仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2 次（紫外线灯管每周1 次）。标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2.仪器设备清 洁、消毒不及时及时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。 2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先自查良好持续改进未严格遵守非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。 5.目标监测记录情况。感染病例监测：1.发现感染病例， 24 小时内报告、 登记。消毒隔离措施加强监督管理得到整改2. 感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1 次，2%戊二醛每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。抗菌药物管理：1.有用药指征。 2.治疗性用药前培养。自查良好持续改进自查良好持续改进3. 种类选择合理，用量、用 法恰当。 4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包抗生素使用不规范加强人员培训得到整改装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。自查良好持续改进项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控自查良好持续改进小组履行职责。3.科室感染管理自查。 4.人员参加培训环境管理： 1.布局合理，洁、污明确标清。 2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定自查良好持续改进期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2 次（紫外线灯管每周1 次）。标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应诊疗不同病人前后未按规定严格洗手加强人员学习得到整改洗手。消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。 2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染自查良好持续改进病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。感染病例监测：1.发现感染病例， 24 小时内报告、 登记。2.感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传传染病报告不及时及时上报传染病报告得到整改染病报告率100% 。卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1 次，2%戊二醛每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。抗菌药物管理：1.有用药指征。 2.治疗性用药前培养。监测结果未及时保存及时保存检测结果得到整改3.种类选择合理，用量、用 法恰当。 4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。 3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进交接登记内容不完整、 资完善相关文字记料不齐全录得到整改项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。 4.人员参加培训环境管理： 1.布局合理，洁、污明确标清。 2.手卫生规范。自查良好持续改进3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2 次（紫外线灯管每周1 次）。标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2.仪器设备清 洁、消毒不及时及时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。 2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先自查良好持续改进未严格遵守非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。 5.目标监测记录情况。感染病例监测：1.发现感染病例， 24 小时内报告、 登记。消毒隔离措施加强监督管理得到整改2. 感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1 次，2%戊二醛每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。抗菌药物管理：1.有用药指征。 2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。 4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。 3.交接登记内容完整、