（优质课件）症状性骨质疏松脊柱压缩骨折治疗策略

症状性骨质疏松脊柱压缩骨折治疗策略 1 骨质疏松症占国内总人口12 5 14 8 60岁以上人群1 3患骨质疏松症骨质疏松症患者中9 10 发生胸腰椎骨折5年内死亡率高达23 34 随着老龄化 患病率逐年提高 1 华锦明 等 中国骨质疏松杂志 2013 9 1347 1349 2 郝定均 等 中华外科杂志 2005 43 509 510 流行病学 2 WHO推荐诊断标准 DXA 双能X线吸收法 测定骨密度值 T值 T值 1 0SD为正常 2 5SD T值 1 0为骨量减少T值 2 5SD为骨质疏松符合骨质疏松诊断标准 同时伴有骨折为严重骨质疏松 3 Genant半定量法 大体观察0级 正常 椎体的形态及大小正常1级 椎体高度降低20 25 和椎体投影面积降低10 20 2级 椎体高度降低25 40 和椎体投影面积降低25 40 3级 椎体高度和椎体投影面积降低大于40 缺点 对治疗指导意义不 骨质疏松性骨折分型 GenantHK etal JBoneMinerRes 1993 8 1137 1148 4 骨质疏松性骨折分型 Heini分型急性 亚急性单纯骨折骨折后持续椎体不稳 骨折不愈合多节段椎体压缩骨折并躯体姿势改变伴有继发性椎管狭窄并神经症状缺点 缺乏影像学参数HeiniPF etal EurSpineJ 2004 3 184 192 5 骨质疏松性骨折分型 中华医学会骨科学分会分型压缩性骨折爆裂性骨折 1 骨质疏松骨折诊疗指南 中华医学会骨科学分会 2009 缺点 过于简单对治疗指导意义不大 2 郝定均 等 中国脊柱脊髓杂志 2013 18 7 414 416 目前尚无令人满意的分型方法 6 胸腰段骨质疏松型骨折分型系统 TLOFCS 参数分值 形态学改变 X线片及CT 正常压缩骨折 单凹改变或者双凹改变 爆裂骨折 MRI检查正常长T1长T2信号改变椎体内真空现象 积液征 夹层饼样改变 骨密度T值 2 5 2 5 T值 3 5T值 3 5 腰背痛与神经功能无明显痛体位改变诱发痛持续明显痛或脊髓损伤 012 012 012 012 总分 TOTEL 7 T 4分非手术治疗T 4分非手术治疗或者手术治疗T 5分建议手术治疗 TLOFCS的临床指导意义 8 骨质疏松性脊柱骨折治疗策略 无症状 无需治疗有症状者治疗策略的确定三因素 循证医学医生的经验患者的意向 9 AAOS有症状骨质疏松性脊柱骨折治疗指南概要 根据 系统回顾已发表的SOSCF的相关研究目的 为医生在临床决策中提供最新最简洁的询证医学证据 治疗目的 缓解疼痛恢复活动 10 AAOS研究证据等级 级研究证据 前瞻性随机对照研究 级研究证据 前瞻性非随机的对照研究 级研究证据 回顾性病例对照研究 级研究证据 病例系列研究V级研究证据 临床经验描述性研究或专家委员会报告的权威意见 11 AAOS判断证据的质量与可信度 级证据定义为高 可信 级证据定义为中 中度可信 级证据定义为低 低度可信 12 纳入文献的流程图 13 AAOS推荐强度评价标准 强烈推荐 至少两篇一级证据中等推荐 至少一篇一级证据或两篇以上II III级证据有限推荐 至少一篇II III证据或两篇以上IV V级证据不确定推荐 至少一篇IV V级证据不推荐 该医疗行为缺少科学证据 14 药物治疗卧床休息支具治疗功能锻炼椎体成型与后凸成型术固定融合 减压固定融合术 骨质疏松性脊柱压缩骨折治疗 15 降钙素对骨折早期疼痛的作用 骨折后或出现症状5天之内 使用4周的降钙素对骨折早期疼痛治疗效果良好 16 伊班膦酸盐和雷尼酸锶抗骨质疏松作用 可有效预防其他椎体再发生症状性压缩骨折 17 卧床休息或阿片类等止痛药物治疗的作用 目前只有IV V级研究证据主张骨折后适当卧床休息或应用阿片类等止痛药物患者的偏向有很重要的决定作用 18 L2神经根阻滞封闭对骨质疏松性L3或L4椎体压缩骨折背部疼痛治疗作用 可有效缓解疼痛 可作为一治疗选择 19 功能锻炼对慢性期OTLF患者的作用 结果 几个指标在随访6月或12月锻炼组优于对照组 功能锻炼对慢性期OTLF患者有好处 20 只有一篇二级文献研究了支具的作用 支具对OTLF治疗作用 支具治疗组缓解疼痛及日常生活自理能力上均优于对照组 支具对OTLF患者治疗有效 21 电刺激对OTLF治疗作用 在缓解疼痛及生活质量方面两组无统计学差异 22 椎体成形术 PVP 治疗作用 研究级别高结果如何 23 两篇一级研究 209例 结果 手术组与对照组在缓解疼痛 身体功能 身心健康及生活质量方面无统计学差异果真如此 研究对象 一篇亚急性 伤后9周 另一篇慢性 伤后18周 而临床就诊80 为急性期 24 两篇急性骨折 级研究 210例 缓解疼痛 随访6周时 手术组较对照组好用止痛药人数少于对照组身体功能 生活质量 随访2周时较对照组好以上方面 超过6月后两组间无差别死亡率 随访6月明显较对照组低 但2年时 高于对照组 PVP对急性期患者近期治疗比非手术效果好 25 椎体后凸成形术 PKP 治疗作用 PKP组治疗作用均优于对照组 有效治疗 26 25 体积比的骨水泥注入剂量后的上下终板应力分布和术前上下终板最接近 提示该注入量是较为合理的注入剂量 骨水泥注射多少最好 27 改变穿刺点及方向横突 关节突移形部入路前瞻性随机对照研究 1 贺宝荣 脊柱外科杂志 2012 102 贺宝荣 等 中华创伤杂志 2013 5 478 481 减少关节面损伤降低术后疼痛发生率 椎弓根横突注射骨水泥疗效如何 28 绿色标记点 常规进钉点及方向红色标记点 经横突 关节突移形部穿刺技术进针点 29 经单侧注射骨水泥可取得与双侧同样疗效 30 骨水泥在椎体内如何分布最好 骨水泥分布在椎体前2 3力学性能最佳 31 前路空心螺钉复位固定融合效果 MACSTL空心螺钉 郝定均 等 中国脊柱脊髓杂志 2005 15 7 414 416 32 术后2年 2 5年螺钉断裂 优点 螺钉直径粗 螺纹切迹深 把持力强 填充的松质骨缺点 不能提供足够的稳定性 空心螺钉容易断裂 33 女 54岁 平地摔倒致腰剧烈疼痛难忍 翻身困难24小时 时有下肢放射疼 T值 3 0 爆裂骨折怎么办 34 爆裂骨折怎么办 钉道强化固定复位 固化 融合有效 郝定均 刘鹏 贺宝荣 等 脊柱外科杂志 2012 10 35 杨小彬 贺宝荣 郝定均 等 CT精确定位穿刺与常规穿刺经皮椎体成形术治疗K mmell s病的对照研究 J 中国骨与关节损伤杂志 2014 11 1101 1104 Kummell s病怎么办 36 双节段Kummell病怎么办 kummell 37 Kummell s病怎么办 经椎弓根植骨后路固定可行吗 GWLee JSYeom H JKim etal Spine2013 38 4 E244 250 F 68 ys severebackpainfor5months A T12Fra vacuumcleft B Transpedicularbonegraftwithinstrumentation C 1yearpostop cleftagainwithrecollapseofvertebra 38 合并脊髓损伤怎么办 女 81岁 腰背疼痛10年 加重伴大便失禁 小便潴留2天 下肢肌力3 4级 鞍区痛觉减退 39 合并脊髓损伤怎么办 减压 病椎固化 钉道强化固定 植骨融合有效 40 并发椎管狭窄症怎么办 女 65岁 腰背部疼痛伴双下肢放射痛间歇性行3月 逐渐加重 双下肢要背棘突旁压痛阳性 直腿抬高试验阳性 T 3 5 41 并发椎管狭窄症怎么办 42 骨质疏松性脊柱压缩骨折治疗小结1 非手术治疗 药物 降钙素 NSAID类 伊班膦酸盐和雷尼酸锶 神经阻滞 卧床 支俱 锻炼等手术治疗 椎体成型 后凸成型 减压融合固定 43 缺乏根本上治疗骨折疏松症的办法缺乏一级研究评支具 锻炼 理疗或PVP PKP的疗效 临床指标缺乏骨折类型 骨折部位及后凸程度等 骨质疏松性脊柱压缩骨折治疗小结2 待研究解决的问题 44 慢性骨折被认为是引起其背疼的原因 但这一观点没有明确的依据对于伴随神经损伤症状 椎管狭窄症及Kummell s病者 因为疼痛 功能受限及死亡率增加 因此适当的治疗是必须的 但是目前尚缺乏何种治疗是最有效的研究证据 骨质疏松性脊柱压缩骨折治疗小结3 待研究解决的问题 45 手术治疗可提高该类患者的生活质量成形术具有微创 省时 止痛好 对脊柱运动功能影响小且耐受性良好等优点 但是存在骨水泥泄露等不足后路固