肾病综合征大病历.doc

住院病历姓名：XXX性别：男年龄：42婚姻：已婚职业：个体户单位或住址：XXXX籍贯：内蒙古民族: 汉族入院日期：2017年9月10日记录日期：2017年9月10日病史陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：乏力4月，双下肢浮肿1月现病史：患者于2017年5月劳累后出现乏力，仅能步行上3层楼。无喘憋、心悸，无肢体麻木、肌痛。服用中药汤剂后症状略有减轻（具体不详）。8月中旬发现双下肢可凹性浮肿，伴双眼睑浮肿、尿中泡沫明显增多，尿色及尿量如常，无夜尿增多，无尿频、尿急、尿痛，无腹胀。9月1日就诊于当地医院，查尿微量白蛋白2840mg/L，尿沉渣 RBC 3/ul。肝肾功：Alb 24g/L, Cr 84umol/L,血脂：TG 3.05mmol/L,TC 13.37mmol/L, LDL 10.82mmol/L；泌尿系超声未见明显异常；考虑“肾病综合征”，建议转入上级医院。患者遂于2017年9月10日就诊我院门诊并收住入院。无皮疹、脱发、光过敏无明显口眼干、口腔溃疡。发病以来，精神差，睡眠可，纳可，小便如上述，大便正常，体重无明显变化。既往史：1992年患结核性胸膜炎，规律抗痨1.5年后好转（具体不详）。2001年因阑尾炎行阑尾切除术。2012年始出现间断双膝关节疼痛，约1月发生一次，每次持续数小时，VAS 6分，受寒易诱发，未规律诊疗。2017年8月20日出现双手近端指间关节疼痛，VAS 3分，但上述关节无红肿、晨僵、活动受限。2014年腹部B 超检查提示“多发胆囊息肉”，未诊治（具体不详）。无高血压、糖尿病、冠心病史。否认肝炎史。否认食物及药物过敏史。否认外伤、中毒及输血史。系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰，无喘息、咯血。循环系统：无气短、发绀、心前区疼痛。消化系统：无吞咽困难、呕血，无慢性腹泻，无黑便、便血、黄疸。泌尿生殖系统：详见现病史。血液系统：无皮下出血点、淋巴结肿大、骨痛。内分泌及代谢系统：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮，无皮肤、毛发和第二性征改变。肌肉与骨骼系统：无关节红肿、活动障碍，无肌痛、肌肉萎缩、肥大。 神经系统：无情绪、性格改变，无头痛、癫痫、意识障碍，无肢体感觉异常、尿便出汗障碍。个人史：生长于原籍，为个体户。否认外地旅居史，否认明确有毒有害物质接触史。不吸烟，23月饮酒一次，每次约白酒半斤。家中饲养猫狗多年。否认不洁性生活史。婚育史：已婚，育有一子，爱人及儿子体健。家族史：母患高血压，父患膀胱癌，否认家族遗传性疾病病史。体格检查T:36.5 P:90次/分 R:16次/分 BP:115/62mmHg SpO2:98%RAWt 168cm Ht 63kg BMI 22.3kg/m2一般情况：中年男性，发育正常，营养良好，正力体形，表情自然，自主体位，查体合作。皮肤、黏膜：皮肤色泽、温度、湿度正常，双侧膝以下对称轻度可凹性水肿，未见出血点、皮疹、皮下结节，未见肝掌、蜘蛛痣，无杵状指/趾、反甲。淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。头部及其器官：头颅无畸形、压痛、结节。头发浓密。眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂，结膜无充血、苍白、滤泡、出血，巩膜无黄染，角膜无云翳、白斑，虹膜无粘连、缺损；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm。对光、集合、调节反射灵敏。眼球各向运动不受限，未见眼球震颤。耳：耳廓无红肿、结节，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。鼻：外形正常，鼻翼无扇动，鼻道无异常分泌物，鼻中隔无偏，鼻窦无压痛。口：口唇红润，未见苍白、疱疹、皲裂、色素沉着，牙龈无增生、溢脓，舌形态正常。悬雍垂居中，双侧扁桃体I肿大。咽后壁无充血，腭咽弓、腭舌弓对称。颈部：颈部居中，无偏斜。未及颈动脉异常搏动，颈静脉无充盈。气管居中，甲状腺不大，未闻及甲状腺血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形，胸壁皮肤未见水肿、疤痕、静脉曲张，未及皮下气肿、压痛。肋间隙无增宽。双乳对称，无异常发育。肺脏：视诊：呼吸运动对称，胸式呼吸为主。RR16次/分，节律规整。触诊：双侧胸廓扩张度对称，双侧触觉语颤对称，未及胸膜摩擦感。叩诊：双肺叩诊清音，肝浊音界位于右MCL第5肋间，双肺下界位于肩胛线上第10肋间。听诊：双肺呼吸音清，未闻及胸膜摩擦音，语音共振对称。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖无异常搏动，心尖搏动点未见。触诊：心尖搏动点位于左侧第5肋间MCL偏内侧0.5cm。未及抬举样心尖搏动。心前区及各瓣膜区未及震颤，未及心包摩擦感。叩诊：未查 听诊：心率90次/分，律齐，心音有力。各瓣膜区未闻及病理性杂音及附加音，未闻及心包摩擦音。周围血管：双侧颈、桡、股、足背动脉搏动对称，脉率90次/分，未扪及短绌脉、奇脉或交替脉。未及毛细血管搏动征。股动脉未闻及枪击音及Duroziez双重杂音。腹部：视诊：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张、疝及包块；未见胃肠型、蠕动波；未见异常血管搏动。触诊：腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张。腹壁未及包块，未扪及腹腔肿物。肝、脾肋下未及，Murphy征（-）。麦氏点无压痛。液波震颤（-），双输尿管点无压痛。叩诊：腹部九象限叩诊鼓音，肝浊音界位于右第10肋下缘。肝、肾区无叩击痛。膀胱未充盈。移动性浊音（-）。 听诊：肠鸣音约3次/分，音调正常，无气过水声。腹主动脉、双肾动脉、髂动脉未闻及杂音。未闻及肝脾摩擦音及胃肠振水音。外生殖器：未查。直肠肛门：未查。肌肉骨骼：脊柱生理弯曲存在，无侧凸、后凸畸形，直接及间接叩痛（-），各棘突无压痛。四肢关节无红肿、压痛、畸形，活动正常。肌肉无萎缩、肥大、震颤。Lasegue征（-）。神经系统：痛觉、触觉、关节位置觉存在。共济运动及步态正常。腹壁反射、跖反射存在，二、三头肌反射、桡反射、膝腱反射正常引出。Hoffman征、Babinski征（-）。颈项强直（-），Kernig征、Brudzinski征（-）。辅助检查2017-9-2 锡林郭勒盟蒙医医院尿常规：PH 7.0，SG 1.025，Pro +，BLD +。尿沉渣：RBC 3/ul。尿微量白蛋白 2.84g/L。TG 3.05mmol/L,TC 13.37 mmol/L,LDL 10.82mmol/L。肝胆胰脾超声：肝右叶偏强回声，血管瘤可能。胆囊息肉。泌尿系超声：左肾大小约10450mm，右肾大小约10344mm。被膜光滑，实质回声均匀，皮髓质界限清晰，肾盂肾盏未见分离。双侧输尿管未见扩张，膀胱、前列腺未见明显异常。 2017-09-10 北京协和医院全血细胞分析:WBC 5.03109/L,NEUT# 3.35109/L，PLT 211109/L,HGB 148g/L；肝肾功:Alb 19g/L,Cr(E) 81mol/L,Urea 4.62mmol/L,Ca 1.93mmol/L,K 3.5mmol/L; 心脏标志物：CK 192U/L,CKMB-mass 1.1g/L,cTnI 0.018g/L,NT-proBNP 77pg/ml；凝血2:PT 10.8s,APTT 22.3s,D-Dimer 4.47mg/L FEU； 感染4项:阴性。病历摘要XXX，男，42岁，因“乏力4月，双下肢浮肿1月”入院，患者于2017年5月劳累后出现乏力8月中旬发现双侧小腿上1/3以下可凹性浮肿及双眼睑浮肿，尿中泡沫明显增多，无肌痛、心悸，无呼吸困难、腰痛，尿量、尿色如常，无尿频、尿痛等排尿不适。9月1日就诊于当地医院，查尿微量白蛋白2840mg/L。尿沉渣：RBC 3/ul。肝肾功：Alb 24g/L, Cr 84umol/L,血脂：TG 3.05mmol/L,总胆固醇 13.37mmol/L, LDL 10.82mmol/L。考虑“肾病综合征”，建议转入上级医院。患者遂于2017年9月10日就诊我院门诊并收住入院。无反复皮疹、口腔溃疡，无明显口干、眼干。发病以来，精神差，睡眠可，纳可，小便如上述，大便正常，体重无明显变化。既往：结核性胸膜炎病史，规律抗痨后好转。阑尾切除术史。2012 年起间断双膝关节受凉后疼痛，无红肿、晨僵及活动受限；未规律诊疗。2014年发现“多发胆囊息肉”。个人、婚育及家族史：偶饮酒，饲养猫狗。母患高血压，父患膀胱癌，其余无殊。 查体：T:36.5 P:90次/分 R:16次/分 BP:115/62mmHg SpO2:98%RA。双侧扁桃体I肿大，双下肢膝以下轻度对称可凹性水肿。心肺腹（-）。 辅助检查：2017年9月2日就诊于锡林郭勒盟蒙医医院，查泌尿系超声未见明显异常。2017年9月10日就诊我院，查血常规（-）。血生化:Alb 19g/L,Cr(E) 81mol/L；感染4项:阴性 入院诊断：肾病综合征可能性大陈旧性结核性胸膜炎 胆囊息肉XXX拟诊讨论一、 病例特点1、中年男性，隐匿起病，慢性病程。2、乏力4月，双下肢浮肿1月。伴头晕、尿中泡沫增多。3、间断双膝及双手近端指间关节疼痛，无红肿。4、既往史：结核性胸膜炎病史，曾抗结核治疗（具体不详）。阑尾切除术史。2014年发现“多发胆囊息肉”。5、查体：生命体征平稳，浅表淋巴结未及肿大。双侧扁桃体I肿大，心、肺、腹（-）。双下肢膝以下轻度对称可凹性水肿。6、辅助检查： 9月1日至10日：尿微量白蛋白2840mg/L。血常规 （-）。肝肾功：Alb 1924g/L, Cr 8184umol/L,血脂：TG 3.05mmol/L,TC 13.37mmol/L, LDL 10.82mmol/L。凝血: D-Dimer 4.47mg/L 。二、拟诊讨论综上病例特点，考虑肾病综合征可能性大。对于该患，外院尿常规提示大量蛋白尿，而且有浮肿、低白蛋白血症、高脂血症，可入院后完善24h尿蛋白以确诊。肾病综合征的病因方面，首先考虑继发因素：1）自身免疫性疾病：大概介绍一下那些CTD容易引起肾病综合症患者病程中有多关节痛，可完善ANA、RF等自身抗体检测；2）感染性疾病相关：慢性活动性病毒性肝炎，如乙肝、丙肝可能继发肾脏损害，临床上表现为肾炎综合征合并肾病综合征，部分患者可合并肉眼血尿。患者急诊已查感染四项阴性，暂不考虑。3）肿瘤性疾病相关：肿瘤继发性肾脏损害多见于血液系统肿瘤，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤等多可引起继发性肾病综合症，。入院后可进一步完善腹部超声、免疫固定电泳检查等以排除，目前无相关证据。4）代谢性疾病：糖尿病肾病主要表现为肾病综合征，该患者既往血糖状况不详，无糖尿病表现，可完善糖化血红蛋白等检查。5）药物毒物导致的肾损害：青霉胺、重金属等物质可导致肾病综合征，患者无相关用药史，无明确毒物接触史，无其他中毒表现，可完善血尿毒物筛查，完善常规检查后行肾脏穿刺检查。 其次，除外继发因素后，考虑原发肾病综合征。从病理类型来看，患者隐匿起病，以大量蛋白尿为主要表现，尿RBC 3/ul，膜性肾病可能性大。血清PLA2R对于原发性膜性肾病的诊断有很大价值，可在入院后完善。并发症评估：肾病综合症容易出现多种并发症：1）血栓形成：患者低白蛋白血症明显，D-dimer升高，应警惕血栓形成可能，完善下肢深静脉超声、肾静脉超声评估血栓情况。对于血清白蛋白水平2g/dl的肾病综合症患者，若无禁忌，可予低分子肝素预防性抗凝。2）感染：患者目前无感染征象，应注意预防呼吸道、皮肤等感染。3）急性肾损伤：患者目前肌酐正常，注意监测血电