张广涛前列腺癌诊疗新进展.ppt

前列腺癌诊疗新进展 泌尿外科张广涛 CompanyLogo 内容提要 国外前列腺癌流行病学 美国前列腺癌发病率超过肺癌 成为第一位危害男性健康的肿瘤 2013年美国大约有238590例新发前列腺癌 有29720例死于此病 全国肿瘤防治研究办公室 全国肿瘤登记中心 中国前列腺癌肿瘤登记年报2009 军事医学科学出版社 2010 6 我国部分城市前列腺癌发病率变化 我国部分城市地区癌症排名谱 我国部分城市地区癌症发病率 男性群体 前列腺癌与肠癌患病率较高女性群体则以乳腺癌与甲状腺癌为高发癌症 我国前列腺癌症发病年龄 前列腺癌的危险因素 遗传因素 一个直系亲属患前列腺癌 其危险度增加1倍以上 2个或2个以上患前列腺癌 危险度增加5 11倍 2 外源性因素 高动物脂肪饮食是前列腺癌的一个重要危险因素 3 营养因素 高脂肪饮食是诱发前列腺癌的危险因素 尤其是红色肉类的危险最大 4 化学因素 前列腺癌与镉元素有关 导致前列腺癌的原因主要是吸烟和职业接触 发生前列腺癌的危险性也较大 前列腺癌发病的保护因子 阳光暴露与前列腺癌发病呈负相关饮绿茶 戒烟减少动物脂肪摄入增加水果 谷物 蔬菜及红酒的摄入 CompanyLogo 内容提要 前列腺癌的诊断 目前学术界公认的前列腺癌早期临床诊断 三阶梯 法 1 PSA 直肠指诊 DRE 2 超声 磁共振等 3 超声引导的穿刺活检 叶定伟 CSCO肿瘤20年之 前列腺癌流行病学概述和启示 2017 9 27 PSA是由前列腺上皮细胞分泌的一种单链糖蛋白 分子量为30000 36000 它是一种丝氨酸蛋白酶 亦称人体舒血管素3 编码在19号染色体上 血清中PSA主要以三种分子形式存在 FPSA 游离PSA PSA ACT PSA与 1 抗胰蛋白酶结合形成 和PSA A2M PSA与 2 巨球蛋白结合形成 第一种约占10 到30 第二种约占70 到90 第三种极少 2 巨球蛋白可把PSA完全嵌入 只有当 2 巨球蛋白完全打开时才能检测到PSA 前列腺特异抗原 PSA 前列腺特异抗原 PSA 前列腺特异性抗原 PSA 是由前列腺上皮细胞合成分泌至精液中 在正常情况下 PSA主要被分泌到前列腺液中 水解精液使精液液化 在正常男性血清中仅可检测到微量的PSA 0 4ng ml 在精液中其浓度大约是血清中浓度的100万倍 0 5 5 5mg ml 1971年PSA由Haram等人第一次从精液中发现 1979年Wang等人成功地从前列腺组织中分离和提纯 20世纪80年代开始人们认识到PSA对诊断前列腺癌的重要性 并将其逐步用于临床工作中 前列腺特异抗原 PSA 在精液中 PSA浓度可达0 5 5mg mL 而血中PSA的浓度小于4ng mL 因为正常情况下 大多数PSA产生后随静夜排出体外 少数进入血液循环 PSA的生理作用主要与射精的精子液化过程有关 PSA也少量存在于其他组织 研究指出许多女性器官也可以分泌PSA 包括乳房 斯基恩腺 唾液腺 腮腺 舌下腺和下颌下腺 以及一些肿瘤组织 乳腺癌 肺癌 卵巢癌等 前列腺特异抗原 PSA 目前PCa的主要指标是PSA水平 但有关PCa的新标志物已经应运而生 前列腺特异性膜抗原 PSMA PSMA是存在于前列腺上皮细胞膜的 型跨膜糖蛋白 同时还是一个大分子金属肽酶 它在前列腺癌组织中比正常的前列腺组织表达高 并且在低分化 进展期 激素难治性及转移性的前列腺癌中表达进一步增高 人体舒血管素2 HK2 研究指出 前列腺癌组织的HK2表达比正常前列腺组织高 研究表明 拓扑异构酶 高表达和前列腺癌的Gleason的高评分和PSA的高水平有正向相关性 目前已经发现了数十种在前列腺癌中异常表达或具有特异性的miRNA 前列腺其它抗原 PSA的检查时机 1 PSA检查时机 美国泌尿外科学会 AUA 和美国临床肿瘤学会 ASCO 建议50岁以上男性每年应接受例行DRE 直肠指诊 和PSA检查 对于有前列腺癌家族史的男性人群 应从45岁起每年检查 国内专家公识是对50岁以上有下尿路症状的男性常规进行PSA和DRE检查 对于有前列腺癌家族史的男性人群 应从45岁开始定期检查 对DRE异常 影像学异常或有临床征像 如骨痛 骨折等 等的男性应进行PSA检查 PSA的检查时机 2 PSA结果的判定 目前国内外比较一致的观点是血清总PSA tPSA 4 0ng ml为异常 血清PSA受年龄和前列腺大小等因素的影响 有数据显示我国人口血清PSA平均值范围均低于西方国家人口 甚至也低于亚洲其他国家人群 1 数据显示 年龄特异性tPSA值分别为 40 49岁为0 2 15ng ml 50 59岁为0 3 20ng ml 60 69岁为0 4 1ng ml 70 79岁为0 5 3 2 1 李鸣 那彦群 不同水平前列腺特异抗原的前列腺癌诊断率 J 中华医学杂志 2008 88 16 18 2 LiuZY SunYH XuCL etal Age specificPSAreferencerangesinChinesemenwithoutprostatecancer J AsianJAndrol 2009 11 1 100 103 7ng ml AUA指南进行筛查的标准 1 不建议在40岁以下患者中进行筛查 2 在没有明显危险因素的情况下 不建议对40 54岁中的患者进行筛查 3 对于55 69岁的男性中 开展PSA筛查可平均在1000名患者中避免1名前列腺癌而导致的死亡 目前欧洲泌尿外科学会 EAU 强烈建议在这一年龄段的男性进行PSA筛查 4 目前主张的PSA筛查捡起为两年或以上 这主要是为了减少由于筛查导致的问题 5 不建议在大于70对或者预期寿命少于10 15年的患者中进行穿刺 CarterHB AlbertsonPC BarryMJ etal EarlyDetectionofProstateCancer AUAGuideline J JUrol 2013May6 Pii S0022 5347 13 04308 5 目前在国内人群中进行PSA筛查的系统性研究资料欠缺 因为PSA筛查的必要性和患者获益状况还有待进一步确认 总体来讲 我国进行前列腺癌筛查的基础与欧美发达国家存在较大差异 我国未来开展基于PSA的前列腺癌筛查时 应提出更合理的筛查标准 努力减少过度诊断 中国进行筛查的指南 PSA检测时机 美国泌尿外科学会 AUA 和美国临床肿瘤学会 ASCO 建议50岁以上男性每年应接受例行DRE和PSA检查 对于有前列腺癌家族史的男性人群 应该从45岁开始进行每年一次的检查国内 50岁以上有下尿路症状者有家属史者从45岁开始定期检测DRE异常 有临床征象 如骨痛 骨折等 或影像学异常的男性 PSA检测时机 PSA检查时机 射精24小时后直肠指检 膀胱镜检 导尿等操作48小时后前列腺按摩一周后前列腺穿刺一个月后PSA检测时应无急性前列腺炎 尿储留等疾病 PSA结果判定 血清总PSA 4 0ng ml为异常 对总PSA异常者进行复查 连续2次以上血清总PSA 4 0ng ml定为异常 tPSA 10ng ml 发生前列腺癌的可能性将超过50 以上 因此对这类患者应进行前列腺穿刺活检 PSA4 10ng ml时 PC可能性25 欧美 前列腺癌穿刺阳性率为15 9 国内 构成了前列腺穿刺活检的一个灰区 PSA结果判定 tPSA4 10ng ml时 fPSA水平与前列腺癌的发生率呈负相关 fPSA tPSA0 25 发生前列腺癌的可能性只有8 正常参考值为fPSA tPSA 0 16 如果f tPSA 0 16时前列腺穿刺阳性率为11 6 如果f tPSA 0 16时前列腺穿刺阳性率为17 4 PSAD PSA密度 正常值 0 15用于决定PSA轻度增高病人需活检或随访 PSAV PSA速率 正常值0 75ng ml 年 前列腺穿刺活检 在MRI检查之后穿刺前进行肠道准备在超声引导下进行系统穿刺活检 10针阳性率明显高于10针以下必要时可重复穿刺 图1 超声引导下经直肠前列腺穿刺活检6针法 10针法和12针法示意图 前列腺穿刺活检指征 前列腺重复穿刺活检指征 两次穿刺间隔时间目前多为1 3个月 对第二次穿刺阴性结果 属上述情况者 推荐进行两次以上穿刺 有研究显示第三 四次穿刺阳性率仅为5 3 且近一半是非临床意义的前列腺癌 因此 三次以上穿刺应慎重 前列腺重复穿刺活检 在第一次穿刺后1 3个月进行可进行2次以上的活检 有研究显示3次 4次穿刺阳性率仅5 3 而且近一半是非临床意义的前列腺癌 因此 3次以上穿刺应慎重 2次穿刺阴性 同时存在BPH导致的梗阻症状 可行TURP术 手术标本行系统病理检查 CT MRI及ECT CT及MRI对前列腺癌的临床分期有指导意义 MRI优于CT MRS 磁共振波谱学检查 在PCA的诊断中有一定意义前列腺癌的核素检查 ECT 有助于前列腺癌的准确临床分期 特别在PSA 20 GS评分 7的病例 CompanyLogo 内容提要 前列腺癌危险因素分析 前列腺癌低 中 高危评价表 前列腺癌治疗方法 主动监测 activesuweillance PC根治性手术治疗 Radicalprostatectomy PC体外放疗 EBRT PC近距离照射治疗 Brachytherapy 试验性PC局部治疗PC内分泌治疗 HT 主动监测 主动监测的指征1 极低危的患者 PSA 10 GS 6阳性活检指数 3 每条穿刺标本的肿瘤 50 的临床T1c 2a的前列腺癌 2 临床T1a分化良好或中等的前列腺癌 预计寿命 10年的较年轻患者 此类病人需密切随访PSA TURS或前列腺活检 3 T1c 2a分化良好或中等的前列腺癌 预期寿命 10年的无症状患者 主动监测 T1c 2a分化良好或中等的前列腺癌 拒绝接受积极治疗的不良反应者 晚期 M1 前列腺癌患者仅限个人强烈要求避免治疗伴随的不良反应 适合性根治性手术选择主动监测者 对临床局灶性前列腺癌 如选择主动监测 患者必须了解并接受局部进展和转移的危险 主动监测的监测指标 主动监测内容 前2年每3个月复查PSA和DRE 2年后可每6个月复查一次 主动监测转积极治疗指征 1 前列腺穿刺活检的病理是最客观的证据 Gleason评分超过4 3 或肿瘤组织明显增多 2 患者的意愿也是转入积极治疗的一个重要因素 3 PSA倍增时间小于3年或PSA速率大于每年2 0ng ml可能提示疾病进展 前列腺癌根治术 根治性前列腺切除术 简称根治术 是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一 近年来已尝试治疗进展性PC 有三种主要术式 经会阴 经耻骨后前列腺癌根治术 腹腔镜前列腺癌根治术和机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术 根治术适应证 1 危险因素 低危PC推荐性根治术 小体积高危 T3a或Gleason评分 8或PSA 20 较高危PC患者 T3 T4 严格筛选后可行根治术并辅以综合治疗2 预计寿命 10年3 健康状况 身体状况良好 没有严重的心肺疾病PSA 20或Gleason评分 8的局限性前列腺癌 根治术后可给予其他辅助治疗 根治术禁忌证 1 患有显著增加手术危险性的疾病 如严重的心血管疾病 肺功能不良等 2 患有严重出血倾向或血液凝固性疾病 3 骨转移或其他远处转移 4 预期寿命不足10年 前列腺癌根治术 手术时机 前列腺活检后应等待6 8周TURP术后等待12周手术并发症 围手术期死亡率0 2 1 常见并发症有术中严重出血 直肠损伤 ED 尿失禁 深部静脉血栓 尿道狭窄等 RP专家共识 1 符合适应证的患者可选择其他治疗方式包括主动监测和放疗 2 中 低危前列腺癌 预期寿命 10年的患者可行RP 3 术前有勃起功能 前列腺癌突出包膜风险较低的患者 T1c期 Gleason评分10年的患者可行包括综合治疗在内的RP 6 经高度选择的局部进展性前列腺癌cT3a cT3b T4N0或TxN1期和预期寿命 10年的患者可行包括综合治疗在内的RP 7 RP前不建议常规行新辅助内分泌治疗 对于局部进展 前列腺体积较大 手术难度较高的患者 新辅助内分泌治疗可以缩小前列腺体积 使肿瘤降期 8 pN0期患者无需新辅助内分泌治疗 前列腺癌外放射治疗 EBRT 适用于各期PC根据治疗目的分三类 根治性 辅助性及姑息性放疗常用剂量55Gy 70Gy 局部复发率随剂量增加 复发率降低 48 10 三维适形放疗 3D CRT 和强调放疗 IMRT 是目前放疗的主流技术 前列腺癌近距离照射治疗 将放射源密封后直接放入人体天然腔内或放入被治疗的组织内进行照射 前列腺靶区处方剂量所覆盖的范围应包括前列腺及周边3 8mm的范围 靶区域是实际前列腺体积的1 75倍 尤其适用于不能耐受前列腺癌根治术的高龄前列腺癌患者 试验性前列腺癌局部治疗 冷冻治疗高能聚焦超声治疗组织内肿瘤射频消融 前列腺癌内分泌治疗 内分泌治疗的目的 降低体内雄激素浓度 抑制肾上腺来源雄激素的合成 抑制睾酮转化为双氢睾酮或阻断雄激素与其受体结合 以抑制或控制前列腺癌细胞的生长 去势治疗 抑制睾酮分泌 包括手术去势和药物去势 抗雄治疗 阻断雄激素与受体结合 单一抗雄激素治疗 AMM 单一应用较高剂量的雄激素受体拮抗剂适用于治疗局部晚期 无远处转移的PC患者 方法如口服比卡鲁胺150mg每日一次 前列腺癌的随访 根治术后血清PSA水平连续两次0 2ng ml定义为生化复发 放疗后PSA水平升高超过PSA最低值2ng