局部麻醉并发症.ppt

口腔颌面外科麻醉 镇痛及重症监护 口腔颌面外科教研室 黄海云 局部麻醉并发症的防治 口腔颌面外科手术全身麻醉的特点常用的全麻方法全麻术后的处理镇痛的基本理论 疼痛的治疗方法 口腔颌面外科ICU及监护要点 局部麻醉并发症 麻醉不全 医生依赖性和病人依赖性 1 医生 麻醉方法选择麻醉药物选择注射技术 解剖不熟悉 进针部位不准 2 病人 心理 患者体质及耐受性解剖 解剖变异病理 手术部位的急性炎症 局部麻醉并发症 晕厥syncope 原因 一时性中枢缺血恐惧饥饿疲劳全身健康较差疼痛体位不良 局部麻醉并发症 晕厥 临床表现 头晕 胸闷 面色苍白 全身冷汗 四肢厥冷无力 脉搏快而弱 恶心 呼吸困难 心率减慢 血压急剧下降 重者甚至有短暂的意识丧失 局部麻醉并发症 晕厥 治疗 立即停止注射迅速放平座椅 置病员于头低位松解衣领 保持呼吸通畅芳香氨酒精或氨水刺激呼吸针刺人中穴氧气吸入静脉注射高渗葡萄糖液 局部麻醉并发症 晕厥 防治 术前应做好检查 问清既往史 并做好病员的思想工作 消除其紧张情绪 应避免在空腹时进行手术 局部麻醉并发症 过敏反应allergicreactions 原因 酯类局麻药 对氨基苯甲酸 PABA 防腐剂 对羟基苯甲酸甲酯 1 普鲁卡因过敏试验阳性或有过敏史 可改用利多卡因 也应做过敏试验 2 过敏反应在同类局麻药中有交叉现象 例如对普鲁卡因过敏者 地卡因也不能使用 局部麻醉并发症 过敏反应allergicreactions 临床表现 延迟反应和即刻反应延迟反应常见血管神经性水肿 偶见荨麻疹 药疹 哮喘和过敏性紫癜 即刻反应是当用极少量药后 立即发生极严重的类似中毒症状 病员突然惊厥 昏迷 呼吸 心跳骤停而死亡 过敏反应 局部麻醉并发症 过敏反应allergicreactions 治疗 对轻症的过敏反应 可给脱敏药物如钙剂 异丙嗪 糖皮质激素肌注或静注 吸氧 严重过敏反应立即注射肾上腺素 吸氧 出现抽搐或惊厥时 应迅速静注安定 地西泮 10 20mg 或分次静脉注射2 5 硫喷妥钠 每次3 5ml 直至惊厥停止 注射硫喷妥钠过程中 若发生呼吸抑制 应立即面罩加压吸氧或气管插管做人工呼吸 对循环衰竭的病员应给升压药 补液 如呼吸 心跳停止 则按心肺复苏方法迅速抢救 局部麻醉并发症 过敏反应allergicreactions 防治 术前详细询问有无酯类局麻药如普鲁卡因过敏史 对酯类局麻药过敏及过敏体质的病员 均改用酰胺类药物 如利多卡因 并预先作皮肤过敏试验 或改用针刺麻醉 局部麻醉并发症 中毒toxicosis 原因 当单位时间内进入血循环的局麻药速度超过分解速度时 血内浓度升高 达到一定的浓度时就会出现中毒症状 单位时间内注射药量过大直接快速注入血管 局部麻醉并发症 中毒toxicosis 临床表现 兴奋型与抑制型兴奋型表现为烦躁不安 多话 颤抖 恶心 呕吐 气急 多汗 血压上升 严重者出现全身抽搐 缺氧 发绀 抑制型上述症状多不明显 迅速出现脉搏细弱 血压下降 神志不清 随即呼吸 心跳停止 局部麻醉并发症 中毒toxicosis 治疗 应立即停止注射麻药 中毒轻微者 置病员于平卧位 松解颈部衣扣 使呼吸畅通 待麻药在体内分解后症状可自行缓解 重者采取给氧 补液 抗惊厥 激素及升压药等抢救措施 局部麻醉并发症 中毒toxicosis 防治 用药前应了解局麻药毒性大小及一次最大用药量 血管丰富 药物吸收快 加入血管收缩药要坚持回抽无血 再缓慢注射麻药 区分麻药耐受力低人群 老年 小儿 体质弱 心脏病 肾病 糖尿病 严重贫血 维生素缺乏 局部麻醉并发症 晕厥过敏中毒肾上腺素反应 头昏 头痛 口唇苍白 并伴血压升高 脉搏快而有力 癔症 晕厥 过敏样症状 但其发作时无阳性体征 易受暗示 有反复发作史心血管意外 心绞痛 心梗 心跳停止脑血管意外 脑出血 脑血管痉挛 局部麻醉并发症 注射区疼痛 多由于药液变质 或未配成等渗溶液 或混有杂质 或因注射针头钝而弯曲 或有倒钩损伤组织所致 若未严格执行无菌操作 将感染带入深层组织 也可引起疼痛和水肿 因此 注射前应认真检查麻醉剂和器械 注射时要严格做到无菌操作 局部麻醉并发症 血肿 注射针刺破血管所致 较常见于上牙槽后神经 眶下神经阻滞麻醉时 特别在刺伤静脉丛后 可发生组织内出血 在粘膜下或皮下出现紫红色瘀斑或肿块 数日后 血肿处颜色逐渐变浅呈黄绿色 并缓慢吸收消失 局部麻醉并发症 血肿 可立即压迫止血 并予冷敷 在出血停止之后 则改用热敷 促使血肿吸收消散 并可酌情给予抗感染及止血药物 注射针尖不能粗钝及有倒钩 注射时不要反复穿刺以免增加穿破血管的机会 局部麻醉并发症 感染 注射针被污染 局部或麻药消毒不严 或注射针穿过感染灶 均可将感染带入深层组织 引起颞下凹 翼下颌间隙 咽旁间隙或口底间隙等感染 少数情况下还可能经血循环造成严重的全身感染 一般多在注射后1 5天 局部红 肿 热 痛明显 甚至有张口受限或吞咽困难及全身症状 局部麻醉并发症 感染 防治原则 注射器械及注射区的消毒一定要严格 注射时防止注射针的污染和避免穿过或直接在炎症区注射 已发生感染者应按炎症的治疗原则处理 局部麻醉并发症 暂时性面瘫 一般多见于下牙槽神经口内阻滞麻醉时 由于注射针偏向外后不能触及骨面 或偏上越过乙状切迹 而致麻药注入腮腺内麻醉面神经而发生暂时性面瘫 也偶见于咀嚼肌神经注射过浅所致 局部麻醉并发症 暂时性面瘫 待麻醉药作用消失后 神经功能即可恢复 故勿需特殊处理 局部麻醉并发症 神经损伤 注射针穿刺或撕拉 或注入混有酒精的溶液 都能损伤神经 出现长时间的感觉异常 神经痛或麻木 局部麻醉并发症 神经损伤 临床上 多数神经损伤是暂时性 可逆性的病变 严重的神经损伤则恢复较慢 甚至有完全不能恢复者 可早期给予积极处理 促进神经功能的完全恢复 局部麻醉并发症 暂时性牙关紧闭 可发生于下牙槽神经口内阻滞麻醉时 但比较罕见 由于注射不准确 麻醉药注入翼内肌或咬肌内 使肌肉失去收缩与舒张的功能 并停滞于收缩状态 因而出现牙关紧闭 一般都是暂时性的 局部麻醉并发症 暂时性复视或失明 多由于下牙槽神经口内阻滞麻醉时 误将麻药注入下牙槽动脉 药物可逆行经脑膜中动脉 眼动脉或其主要分支入眶 所致 待麻药作用消失后 即可恢复正常 推注麻药前坚持回抽无血后再注入可有效地预防这种并发症的发生 局部麻醉并发症 颈丛麻醉并发症 颈丛神经阻滞麻醉时 如麻药浸润麻醉迷走神经 可出现声音嘶哑 麻药浸润麻醉交感神经 可出现霍纳征 如将麻药误注入颈椎椎管蛛网膜下腔 可引起全脊髓麻醉 使血压下降或无血压 出现皮肤厥冷 发绀 呼吸困难等症状 严重者可致死亡 霍纳征 双侧瞳孔缩小 上睑下垂 眼裂变小 结膜充血 面色潮红 耳廓红润 面部皮肤干燥无汗 鼻粘膜充血 鼻塞 声音嘶哑 霍纳征不需特殊处理 避免两侧行颈深神经丛麻醉 防止引起急性上呼吸道梗阻 防止全脊髓麻醉 掌握好注射标志和方法 脊髓麻醉引起血压下降或有趋势时 静脉输液 调节体位 心动过缓 阿托品0 3 0 5mg静脉注射 必要时麻黄碱10 15mg静脉注射 全身麻醉 generalanesthesia 麻醉药物进入人体后 产生可逆性全身痛觉和意识消失 同时存在反射抑制和一定程度肌肉松弛的一种状态 为手术治疗或者其它医疗检查治疗提供条件 1772年 英国化学家约瑟夫 普里斯特列 JosephPriestley 1733 1804 与布莱克 JosephBlack 1728 1799 制成了氧化亚氮 英国年轻的化学家汉弗莱 戴维 HumphryDavy 1778 1829 不顾专家意见 年仅20岁就发现这种气体不但能缓解疼痛 还能让人欣快并且笑出声来 我并非在可喜的梦幻中 却为狂喜所支配 我的胸膛并未燃烧可耻的烈火 两颊却泛起玫瑰红色 我的双眸充涨闪耀的光辉 我的嘴唇喃喃自语 我的四肢不知所措 好像有新生的力量附上了我的身体 第一位试图用吸入气体方法进行手术止痛的专业人士 不是汉弗莱 戴维 而是英国外科医生亨利 西克曼 遗憾的是 他选择了二氧化碳 这种气体只有在很高浓度下才有麻醉效果笑气沦为上流舞会的 摇头丸 它让贵族的笑容显得更灿烂 它成为邮轮远航途中的助兴节目 像杂耍般为观众带来谜一样的体验 一位年轻的美国富商 甚至打起靠笑气发财的主意 他就是左轮手枪的发明者塞莫尔 柯尔特 SamuelColt 1814 1862 1844年10月10日晚 哈佛大学一间教室里 正在进行笑气公开演示 演示者是一位业余化学家 名叫考尔顿 他曾在纽约学过两年医学 期间掌握了制取笑气的技术 牙医霍勒斯 威尔士 HoraceWells 1815 1848 看到笑气的神奇效果后 第二天就邀请考尔顿用笑气辅助拔除自己的一颗坏牙 随着经验积累 威尔士向哈佛大学申请公开演示笑气麻醉 以推广他的成果 HoraceWells 威廉 莫顿 WilliamMorton 1819 1868 见证了公开演示笑气麻醉整个过程 化学教授查尔斯 杰克逊建议使用乙醚 1846年9月30日 他终于成功应用乙醚为病人拔除了坏牙 半个月后的10月16日 麻省总院一间圆形阶梯教室内 很多高年资医生聚集在这里 欲探究乙醚麻醉的神奇功效是否可信 68岁的外科主任约翰 沃伦亲自主刀 切除一名20岁病人的颈部血管瘤 莫顿则在一旁手持乙醚方便病人吸入 手术结束时 病人开心说道 尽管我知道在做手术 但一点都不疼 这无疑宣示了乙醚麻醉获得成功 一名在场医生按捺不住激动 现学现卖 第二天就应用乙醚麻醉完成了一台上肢肿块切除的手术 威廉 莫顿 威廉森 朗 CrawfordWilliamsonLong 1815 1878 虽说大多麻醉教科书和医学史家公认莫顿为现代全身麻醉鼻祖 而实际上 莫顿公开表演前4年 威廉森 朗就展示过了乙醚麻醉 1842年3月30日 他在乙醚麻醉下成功摘除患者颈部的两个肿瘤 更于此前一年间便将乙醚用于小手术 遗憾的是 直到1848年他才将这些结果公布与众 发表在 南方医学与手术杂志 SouthernMedicalandSurgical 与 现代医学全麻第一人 的称号亦失之交臂 CrawfordWilliamsonLong 麻醉学 anesthesiology 是运用有关麻醉的基础理论 临床知识和技术以消除病人手术疼痛 保证病人安全 为手术创造良好条件的一门科学 现在 麻醉学已经成为临床医学中一个专门的独立学科 主要包括临床麻醉学 急救复苏医学 重症监测治疗学 疼痛诊疗学和其他相关医学及其机制的研究 是一门研究麻醉 镇痛 急救复苏及重症医学的综合性学科 其中临床麻醉是现代麻醉学的主要部分 麻醉内容 1 临床麻醉 2 重症监护3 急救复苏 4 疼痛治疗 牢记 1 外科医生治病 麻醉医生保命 2 麻醉诱导 麻醉维持和麻醉苏醒3 只有小手术 没有小麻醉 口腔颌面外科手术全麻的特点 1 麻醉与手术互相干扰 2 保持气道通畅比较困难 3 小儿与老年患者比例高 4 手术失血较多 5 麻醉恢复期呼吸道并发症多 常用的全麻方法 1 吸入麻醉 是指挥发性麻醉药物经呼吸道吸入 所产生的麻醉作用 常用的药物 乙醚 氟烷 安氟烷 异氟烷 七氟烷 氧化亚氮等 一般用于全身麻醉的维持 2 静脉麻醉 经静脉注射进入体内 通过血液循环作用于中枢神经产生的全身麻醉 静脉麻醉药 2 5 硫喷妥钠 全麻诱导氯胺酮 全麻诱导和维持 羟丁酸钠 全麻辅助药异丙酚 全麻诱导和维持最常用司可林 琥珀胆碱 肌松药全麻诱导气管内插管 全身麻醉的实施 麻醉前给药 麻醉前半小时 阿托品和安定类全麻诱导 静脉诱导气管内插管 经口腔插管和经鼻腔插管 麻醉维持 采用静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉 麻醉的深度要求 适度麻醉 患者安静不动 呼吸 脉搏 血压稳定在正常范围 即其深度相当于乙醚吸入麻醉的三期一级 麻醉苏醒和气管拔管 手术完毕前5 10分钟停止麻醉 患者进入麻醉苏醒期 确定拔除气管导管的时机 待咳嗽 吞咽反射 肌张力恢复 神志基本清醒后再行拔管 4 控制性降压麻醉 是指麻醉期间主动将患者的血压作有限度降低 主要目的在于减少术中出血 收缩压最低值不低于原收缩压的70 平均动脉压不低于60 70mmHg 5 低温麻醉 是指在全麻的基础上 用物理降温法将患者的体温下降到一定程度 使机体代谢率降低 以适应复杂手术治疗需要的一种麻醉方法 30 34 全麻后处理 1 维持气道畅通 2 注意观察患者的意识状态 某些麻醉剂和辅助麻醉剂对中枢及外周神经可产生抑制作用 如芬太尼 哌替啶和肌松剂可致术后的呼吸抑制 3 不良反应苏醒期恶心 呕吐 麻醉药物不良反应 胃肠道受到不良刺激 误吸 窒息 呼吸暂停锥体外系反应 哭闹 面肌痉挛 肢体僵直或抽搐低温与高热 保暖不够 血容量不足躁动 疼痛 刺激 寒冷 药物 镇静与镇痛sedationandanalgesia 1 镇静通过药物作用使患者的紧张情绪 恐惧心理得到改善或消除 达到精神放松 生命体征平稳 有利于配合诊疗的方法 1 镇静的特点 患者意识存在 生理反射基本正常 用药后呼吸 循环等生命体征变化小 可以加强局麻药物的镇痛效果 深度镇静或过度镇静可达到浅麻醉的程度 临床的风险性加大 2 镇静的方法 口服给药安定 肌注给药安定或苯巴比妥钠 静脉给药安定 咪唑安定 异丙酚 芬太尼 氧化亚氮吸入30 50 镇痛 原则包括 有效消除疼痛 最大限度地减少不良反应 把疼痛治疗带来的心理负担降至最低 全面提高患者的生活质量 1 药物镇痛 主要的镇痛药物为对乙酰胺基酚 非甾体抗炎药和阿片类镇痛药 应以无创给药为首选途径非麻醉性 阿司匹林 对乙酰胺基酚 布洛芬 消炎痛 炎痛喜康轻中度疼痛 骨转移肿瘤疗效明显 胃肠道反应 出血倾向