介入手术技巧分享

经挠动脉行冠脉造影 很多习惯股动脉操作的术者用泰尔茂的多功能导管进右冠多不习惯 不易进入 我的经验 做完左冠造影后 透视下 略后退出左冠口 退出后 略逆时针旋转前送管子至窦底 顺时针旋转 往往再次进入左冠 出左冠后 前送管子 管尖上翘 多已到窦底 左前斜位 管尖朝向脊柱 窦底多在膈肌上2 4厘米处 顺时针旋转 在窦底 至管尖朝向我们时 始轻提管子 多能顺利弹入右冠 泰尔茂多功能管最远的那个弯曲比普通JR往上翘 按股动脉常规操作方法 边提边转 很容易管子口已在右冠口上面 则很难到位 最好不要让泰尔茂的多功能导管弹入右冠口 否则有将右冠口撕出夹层的风险 做完左冠造影后 透视下 左手轻柔的向内送导管 导管会后退出左冠口 再向下边送入窦底 边顺时针旋转 边轻提导管 多能顺利转入右冠 桡动脉造影 常规选用泥鳅导丝 但全程需X线透视 否则易进小分支 盲送导丝 可能造成血管损伤 很大的优点是 挠动脉痉挛率低 有医疗单位采用普通绿导丝行挠动脉造影 造影完毕 退导管前 送入绿导丝 用一20或50ml注射器在导管末端 边推注盐水 边退导管 保留导丝在升主动脉 送其他导管时 沿保留着的导丝送入即可 优点 送导丝时不必全程透视 不易进分支血管 导丝支撑力好 缺点 挠动脉痉挛几率偏高 交换导丝为啥这么费劲 右手固定导丝 左手回撤导管 小距离不停地重复动作 造影管就出来了 而导丝保留在主动脉根部了 桡动脉介入途径 A 造影成功率很高的 常是5f的tiger共用管 穿刺成功的话一般造影不成问题的 B 桡动脉的介入途径的不成功是两方面 1 穿刺不成功 这需要多次 细心 与耐心的考验 还有自信很重要的 2 挠动脉痉挛 特别是6f和6f以上的导管 在东方的人种容易发生 我们这里常规予 鸡尾酒 C 我们常规选用泥鳅导丝150cm 需要交换用260cm D 有时 不急时 也做急诊PCI 感觉还可 要有自信才行 F PCI时支撑力与股稍差 G 介入无小事 注意桡动脉介入途径的并发症也是重要一环 术前多准备 术后多观察 直到病人出院才OK 冠脉穿孔 自制带膜支架 冠脉穿孔是PCI一危急的并发症 有时必需带膜支架处理 而国内许多导管室不备带膜支架 病人病情不稳定 术者亦焦急万分 怎么办 自制个带膜支架 可能就解决问题 本人与专家交流加上自己设想的方法 可能还有更好的方法 欢迎批评指正 方法 需要两个支架 1 选好一个能覆盖住穿孔部位的合适支架 stent1 2 再拿一个同样尺寸的支架 stent2 3 把stent2用高压泵小压力打起来 把支架撤出 4 把支架2球囊用剪刀剪下 把囊芯抽出 5 把支架2球囊套在stent1上 注意两端对齐 6 把stent2套在支架1上 小心地把stent2捏在stent1上 先小力气捏 旋转90度 再捏 剩余部分 然后加大气力捏平 注意支架表面不要有突起 这样组合的带膜支架就制好了 顺导丝 送至病变处释放即可 欢迎大家继续完善或提出更好的方法 支架大小的选择 1 支架直径 目测选取支架 LAD所选支架与所估计血管直径比例 可为1 1 1 而LCX所选支 架与所估计血管直径比例 可为 0 9 1 0 1 2 支架长度 目测法 需选好 尽可能暴露病变部位且不短缩的造影体位 如 LADd病变 正头位 LADp 病变 右肩位或肝位 反复观看以前放过支架的造影 根据已知支架的长度去锻 炼你的眼睛 久而久之 你的眼力就很准了 球囊测量法 比较准确 选好球囊 到病变部位 扩张前或后 测一下病变长度 对选支架 很有帮助 导丝测量法 部分导丝前端有长度标示 可做参考 1 手推造影剂的时候 首先要注意排空注射器甚至导管里的空气 防止气栓 2 推注速度要适当 流速太快易导致冠脉内皮损伤 甚至夹层出现 3 随时注意压力变化 4 导丝旋转不要太快 否则容易导致冠脉多点损伤 经挠动脉介入治疗时 1 选用泥鳅导丝 产生前臂动脉血管边支的几率小 一定要透视下 不要盲送 2 挠动脉容易痉挛 有时送造影导管可以通过 但送guiding时不能通过 这是阻塞位置多在挠动脉 可以给硝酸甘油 利多卡因 地尔硫卓 也可以换用肱动脉 不要暴力操作 3 对于动脉硬化严重的病人 进入升主动脉困难 可以让病人深吸气憋住气 4 多功能导管进行左冠造影容易 进行右冠造影不能就位时 可以将导管头端塑直一些即可 必要时及早更换右冠造影导管 5 造影前一定要留个空白影像后再推造影剂 判断动脉硬化情况 6 完全闭塞病变 对侧血管造影时 一定要多踩一会判断侧枝循环情况 影角度的调整 展露病变是造影的基本要求 体位角度不佳 可能会遗漏病变 现对蜘蛛位造影角度 做一 探讨 常规角度多选LAO45度 加足位30度 但病人心脏若垂位或横位 此角度可能就不适合 需要做一调整 透视下 图1 管头离心影边缘近 足位角度不足 需加大足位 图2 比较理想 记住 冠状动脉是分布在心影表面的 永远不会在心影外面 有时 蜘蛛位冠脉展开不清楚时 选LAO20度 加足位40度 多能解决问题 前几天做造影 5f的tiger共用管直接跳入园锥支 冒烟推注造影剂结束后5秒 病人发生室颤 除颤成功 好险 关于送导管和导丝的问题 要心细 手感好 另外我也常用尺动脉做造影 有时也用肱动脉 尤其是女性 当然做起来快 无阻力 但风险太大 恐闭塞后危险 这个室颤还是有可能避免的 这是忽略关注压力的常见副作用 因为超选的话压力一般都会有明显的变化的 尤其是功用管头比较长比较翘 更容易超选 这时候贸然的冒烟就容易出现室颤 当然这个也不是必然的 讨论讨论而已 没有任何针对性 勿拿板砖拍我 因此 在过程中时刻关注心电监护及血压的变化是非常关键的 为此还没少挨骂 谈几点印象比较深刻的 1 做过几例桡动脉近端狭窄的 鞘不能完全放进去 造影显示高度狭窄 但此时保留原有鞘管位置 送导丝造影管 往往能顺利通过 只不过因为鞘管没完全送入 转管子的时候得提防点鞘管 病人也会略有不适 2 退球囊时一定要注意透视 忽略此项很容易引起guiding反向运动 大佬除外 深插入冠脉 造成夹层 曾经碰到过一例 教训 3 当病变处于比较远端的时候 注意导丝远端最好打成圆环状 避免远端血管穿孔 4 当造影管或Guiding因为型号的原因到不了位的时候 最好的办法还是该换就换 不要硬撑 见过教授捣鼓了半个小时未成功后换根管一分钟到位 不该省的不要省 5 曾经见过教授处理大的冠脉血栓 球囊低压力扩张 来回拉扯球囊以磨碎血栓 最后冠脉内注射欣唯宁 不知是否可有循证依据 后面还有的想起来再慢慢说 接受冠脉造影的患者当中有不少病例主动脉增宽 左冠导管顶端到达主动脉根部后 随着导丝的撤出 导管的头端部分会恢复其自然弯曲 尽管再次送入导丝并适当旋转可以将导管顶端送入左冠开口 但问题或应注意的细节是造影完毕撤出导管时应在透视下撤出导管 因为导管在升主动脉根部易恢复自然弯曲 若未透视直接撤出导管 导管会在主动脉弓或降主动脉打折 若在透视下撤导管 则易及时发现这一现象 在送入导丝消除弯曲后可安全撤出导管 我是新手 移床总是移不好 请教各位高手对移床有什么窍门吗 可以把一副人体的图片 横位 转成PDF文件 打开该文件后将文件的窗口缩小 这样 窗口就相当于透视屏 图片中的人体就相当于患者 操作拖动文件的手形工具就象是在操作导管床 巧用 吸屏气动作 深吸气后屏气动作 可使双肺充气 纵膈变窄 从而使弯曲的血管相对拉直 挠动脉造影时 若锁骨下动脉扭曲 惯用此法 以使导丝进入升主动脉 已被大家所熟识 另外 升主动脉扭曲 右冠脉开口较高 导管不易到位时 用此动作可使血管暂时拉直 利 于导管到位 若右冠脉弯曲 支架不能通过弯曲血管段时 采用此动作 亦可使血管暂时拉直 利于支架通过 送导丝尽量保持头端呈旋转状态 前些天碰到一例右冠中段支架术后复查患者 造影提示中段支架内50 管状狭窄及溃疡形成 Guiding到位后 送入BMW导丝至支架近端时头端弯曲成勺状 窃喜 可以大胆推送导丝至远端了 可是感觉到一点点阻力 退出导丝重新再进 头端还是弯曲 旋转不是很利索 不过还是放至左室后支 后进球囊时才发现 原来导丝进入支架外侧了 Guiding也被顶了出来 可能与上次支架释放后贴壁不良也有一定关系 初学术者在经挠动脉造影时 左冠口大体位置 往往心中不了解 造影导管提上提下 左转右转 反复冒烟来寻找左冠口 既增加了病人的造影剂量 又使自己多吃X线 有时还造成挠动脉痉挛 为此 被迫改为股动脉 耗时费力 左冠开口多在气管分叉下第二椎体左 猫眼 处 见图 在此部位转动造影导管 适当冒烟 可较迅速找到左冠口 许多心血管介入医生在使用进行桡动脉穿刺时会碰到以下情况 桡动脉穿刺时 穿刺针回血很好 导丝进入一定距离后 前端有阻力 根据本人的经验 如果使用的是CORDIS的穿刺钢针 且钢丝伸出穿刺针时有明显的磨砂感 此时送入鞘管 穿刺成功概率相当高 而如果使用TERMU的穿刺套针时 此时送入鞘管 往往会出现回抽无血 最可能的原因是导丝和鞘管头端进入血管内膜下或细小分支 而如果发生鞘管回抽无血的情况 大部分医生的选择是退出鞘管 压迫止血 同时换对侧桡动脉或股动脉穿刺 其实可以做以下尝试 将鞘管止血阀打开后 缓慢后撤鞘管直到出现大量回血 提示此时鞘管头端位于桡动脉主血管真腔内 使用0 014 普通弯头钢丝 一定用弯头 如果使用直头导丝 很有可能再次进入血管内膜下或细小分支 送入鞘管 轻柔推送 此时钢丝往往能够顺利进入血管真腔 1 桡动脉造影 穿刺血管时两点很重要 首先摸好血管 进入皮下要用针尖感觉血管 退针手掌下缘做好支撑 心平静气 刚开始时见到喷血不要慌 适应它 导丝不顺溜最好别轻易下鞘 到了一定数量 50例 后 技巧就固定了 心理是关键 一定自信 所谓的悟性 其实就是就是这两项 固定技巧 提高信心 当助手穿成了血包 不要轻易改左手或该股 摸不请血管 凭感觉和信心也要把它穿上 是提高心理的有效过程 到了这个阶段 心理很放松 无所谓 肯定能穿上 反而很容易了 2 冠脉口是个肚脐眼 养成先要用导丝指引下基本放到附近 抖抖管头 一般自己就跳进去了 会随着心跳摆动 都不用冒烟 几乎都在里面 调整同轴 电影时先轻推 后加力 大的导管室不怕费材料 爱换管子 其实就用一跟管子 不易到位时 放松心情 依据影像 灵活琢磨 反而增加和磨练实践经验 3 对于公用管挂右冠 大家讲的都是好经验 转出左窦时等一等 等管头冲着屏幕里面时 边提边转 转提要连贯 提的不够时容易跳入窦房结支 不要轻易冒烟 此时轻撤逆旋 然后前推管子 管头平了就进入主干了 对于锁骨下动脉扭曲的 主动脉结向左突出大的 单纯旋转提拉可能就难 我的办法是 用泥鳅导丝反过来送入 不能出头 挺直管子 感觉挂上好后 在透视下保持管头不动轻撤导丝过了弯曲后快撤 左手固定导管找个支点 抽推药物 开关压力 变换体位 全由右手完成 这样的病例弄上几个心中就有数了 以后仍然是固定技巧 心理自信 4 当然还是要多实践 勤琢磨 尤其是心理素质的锻炼 多体会急诊 经历几次台上室颤 低