从指南到临床看急性胃肠功能障碍患者的营养支持.ppt

从指南到临床 看急性胃肠功能障碍患者的营养支持 RobertJ L Fraseretal NutrClinPract 2010Feb 25 1 26 31 胃肠道是机体应激的中心 危重患者的高应激状态常引起胃肠道缺血 导致胃肠损伤或功能障碍 胃肠功能障碍在ICU的发病率高达60 70 危重患者急性胃肠功能障碍发病率较高 胃肠功能障碍严重威胁危重患者预后 胃肠功能障碍延长患者机械通气及ICU住院时间 且严重影响患者预后 胃肠功能障碍延长患者机械通气及ICU住院时间 胃肠功能障碍增加ICU患者死亡率 ReintamA etal BMCGastroenterol 2006Jun22 6 19 P 0 001 P 0 001 38 为什么胃肠功能障碍对患者预后有如此大的影响呢 GIF 胃肠功能障碍 机械通气时间 ICU住院时间 GIF GIF NonGIF GIF NonGIF 胃肠道至关重要 是人体的第一道屏障 机械屏障 生物屏障 化学屏障 免疫屏障 胃肠道除了消化吸收功能 最重要的是还具有屏障功能 危重患者急性胃肠功能障碍已引起广泛关注 1956 2012 Irving提出了 肠衰竭 的概念 功能性肠道总体的减少以致不能满足对食物的消化和吸收 仍然将肠功能局限于消化和吸收方面 而忽视了胃肠屏障功能 临床已开始广泛关注胃肠道屏障功能 胃肠功能与危重患者的预后息息相关 一直都受到临床的广泛关注 对胃肠功能障碍的认识与研究也在逐渐深入 ReintamBlaserA et IntensiveCareMed 2012 38 384 394 Fleming和Remington认为 肠衰竭 肠道功能下降到难以维持消化 吸收的最低需求 美国ATS与ACCP SCCM建议用 肠功能障碍 代替 肠衰竭 黎介寿院士定义 肠功能障碍 为 肠实质和 或功能损害 导致消化 吸收和 或粘膜屏障功能障碍 急性胃肠损伤 acutegastrointestinalinjury AGI 是指由于危重患者急性疾病本身导致的胃肠功能障碍 AGI严重程度分级 AGI 级 存在胃肠功能障碍和衰竭的风险 AGI 级 胃肠功能障碍 AGI 级 胃肠功能衰竭 AGI 级 胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍 急性胃肠损伤 重症患者胃肠道功能障碍推荐意见 ESICM2012年 AGI 级定义及常见症状 ReintamBlaserA et IntensiveCareMed 2012 38 384 394 胃轻瘫伴大量胃潴留或返流下消化道麻痹 腹泻腹腔内高压 IAH I级 IAP 12 15mmHg 胃内容物或粪便中发现血存在喂养不耐受 肠内营养 EN 72小时未达到20kcal kg day目标 AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上 或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时 此时亦认为发生AGI 级 胃肠道不具备完整的消化和吸收功能 无法满足机体对营养物质的需求 定义 基本原理 临床表现 AGI 级定义及常见症状 ReintamBlaserA et IntensiveCareMed 2012 38 384 394 对EN持续不耐受 治疗后 红霉素 放置幽门后管等 亦无改善 导致MODS持续存在或恶化 给予干预处理后 胃肠功能仍不能恢复 整体状况没有改善 定义 基本原理 临床表现 AGI 级定义及常见症状 肠道扩张出现或加重IAH进展至 级 IAP15 20mmHg 腹腔灌注压下降 APP 60mmHg 治疗后EN不耐受持续存在胃大量潴留持续胃肠道麻痹 ReintamBlaserA et IntensiveCareMed 2012 38 384 394 肠道缺血坏死 导致低血容量性休克的胃肠道出血 需要积极减压的腹腔腹腔间隔室综合症 ACS 患者一般状况急剧恶化 伴远隔器官功能障碍 AGI逐步进展 MODS和休克进行性恶化 随时有生命危险 定义 基本原理 临床表现 AGI 级定义及常见症状 ReintamBlaserA et IntensiveCareMed 2012 38 384 394 AGI 级的治疗及推荐意见 ReintamBlaserA et IntensiveCareMed 2012 38 384 394 McCrackenG JObstetGynaecolCan 2008Jul 30 7 600 7 608 16 血清胃泌素浓度 ng l 危重患者易发生营养不良 合理的营养支持极其关键 各国指南均推荐EN是危重患者营养支持的首选 危重患者尤其是合并胃肠功能障碍的患者应尽早开始EN 急性胃肠障碍患者应尽早开始EN ZhongyongChen ShiliangWang BinYu AoLi Burns 2007Sep 33 6 708 12 DoigGS et al IntensiveCareMed 2009Dec 35 12 2018 27 研究OR 95 Cl Kompan1999 Kompan2004 Nguyen2008 Chuntrasakul1996 Pupelis2001 总计 死亡风险 利于早期EN 利于对照组 早期EN可显著降低患者死亡风险 与肠外营养 PN 相比 EN可显著增加血清胃泌素浓度 P 0 05 胃泌素 一种胃肠激素 可促进胃肠道的分泌功能 促进胃肠到上皮细胞增殖 PN EN 早期EN可显著降低感染风险 LewisSJetal BMJ 2001Oct6 323 7316 773 6 早期营养支持与住院时间 NutritionReview1996 54 111 121 术后营养支持开始时间 平均住院时间 天 2 1d P 0 05 早期EN刺激肠道免疫 保护淋巴组织 全身免疫的50 产生70 80 的免疫球蛋白 3倍于肝脏 骨髓和脾脏的产生量 刺激肠粘膜 活化并维持肠道免疫功能 M A L T G A L T Kudsk JPEN Vol32 No 4 July Aug2008 ESPEN肠内营养指南 早期EN 12to24h 大损伤以后早期开始EN可减轻急性反应1 2 5 1WelshGut1998 2SigaletetalCanJSurg2003 3Saxetal AmJSurg 1996 4Zaloga CritCareMed1999 5OltermannM RespirCareClin2006 12 533 545 总液体量的10 25 约500ml 就可以保护肠道功能 粘膜的完整性and 肠道的通透性3 4 开始EN的时间比营养物质的量更加重要 EN开始越早 应激反应越少 EN营养开始的时间 Sigurdsson ActaAnaesthesiolScand1997 早期是否闻及肠鸣音并非决定喂饲的指证 在发病24 72h后 如果没有禁忌证应尽快给予EN 胃动力异常1 2d 小肠动力异常4 8h 结肠动力异常3 5d 严重应激状态下的消化道情况 18 1 纠正原发病 控制感染 尽快恢复胃肠血液灌注 早期EN的基础 恢复胃肠功能 2 纠正水电 酸碱紊乱 尤其是低钾血症 3 对胃肠动力差者应用胃肠动力药 如红霉素和胃复安等 对腹胀 便秘者应用大黄 灌肠 口服香油等 6 补充乳霉杆菌 双歧杆菌以及胃肠细胞营养剂 4 有手术指证者如机械性肠梗阻等应该考虑手术治疗 5 减少或停用损害消化道的药物 包括抗生素 阿片类和儿茶酚胺类药物及阿司匹林 粉碎 等 消化道功能稳定后逐渐增加EN输注的速度和量 2 速度 不能过快 起始速度 30ml h 持续滴注 1 浓度 不能过高 开始可以用水 4 量 不能过大 起始200 400ml d 3 温度 不能过低 稍高于入口温度 早期EN输注的具体要求 EN的输注方式 对100例危重患者的病例报告研究表明 泵入较注射器推注显著降低腹泻 吸入性肺炎 恶心呕吐 堵管及低血糖的发生率 P 0 01 推注 滴注和泵法三种方法所致的反流误吸的发生率分别为15 6 2 9 医院营养支持现状2011 重力滴注泵入空针推注 8 1 输注方式 61 2 30 7 8 1 护士进修杂志 2004 19 5 413 现代护理 2005 11 24 2106 2107 EN制剂的选择 1 要素膳 游离氨基酸 维沃 短肽类 百普素 百普力2 非要素膳 整蛋白制剂 能全力 康全力 瑞先 安素等 含膳食纤维制剂 能全力 佳维体 瑞先等 高能量制剂 能全力 瑞先等 免疫增强制剂 瑞能等 匀浆膳3 特殊膳食 糖尿病饮食 康全力 伊利佳 瑞代等 预消化制剂 谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质 机体保持足够的谷氨酰胺可以达到如下目的 维护肠黏膜屏障 减少肠通透性 防止细菌 内毒素移位 保证胃肠道屏障功能 维持肠道的生理功能 保证胃肠道消化和吸收功能 促进氮平衡与蛋白质合成 调节免疫功能 特殊营养物质 谷氨酰胺 膳食纤维的功能避免肠道粘膜萎缩 保护肠道正常菌群 抑制致病菌 防止便秘和腹泻 合成短链脂肪酸 特殊营养物质 膳食纤维 AGI 级的治疗及推荐意见 ReintamBlaserA et IntensiveCareMed 2012 38 384 394 AGI 级的治疗及推荐意见 ReintamBlaserA et IntensiveCareMed 2012 38 384 394 AGI 级的治疗及推荐意见 ReintamBlaserA et IntensiveCareMed 2012 38 384 394 EN输注途径的选择 短期EN 4周 首选鼻胃管喂养 A 不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养 B 长期EN 4周 有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术喂养 A 对重度颅脑创伤病人 宜选择经空肠EN C 中华医学会重症分会 危重患者营养支持指导意见 2006年5月 28 误吸危险 无 鼻胃管 有 鼻空肠管或鼻十二指肠管 经皮内镜下空肠置管 经皮内镜下胃造口 时间 4周 中华医学会重症分会 危重患者营养支持指导意见 2006 5 EN输注途径的选择 对腹胀 IAH患者可以通过抽吸胃内容物来判断胃肠道功能 如抽吸量200ml 次 胃肠道功能不好或喂饲量过大 应该减少喂饲量 如抽吸量 400ml 次 停喂饲并行胃减压或考虑幽门后营养 消化道功能的监测 鼻胃管喂养期间的胃十二指肠反流 接受机械通气的ICU患者 AfterDiveetal1999 IntCareMed 26 274 十二指肠喂养对胰腺外分泌的影响 AfterKaushiketalpancreas2005 31 353 359 空肠喂养对胰腺外分泌的影响 AfterKaushiketalPancreas2005 31 353 359 减少使用镇静 镇痛药物 避免损伤胃肠动力 NguyenNQ et IntensiveCareMed 2008Mar 34 3 454 60 注 图中横线代表平均胃排空时间 一项纳入36名危重患者的回顾性研究 旨在评估阿片类及镇静药物对胃肠动力的影响 研究表明 吗啡等阿片类及镇静药物可损伤胃动力 显著延长胃排空时间 合理应用促动力药 提高喂养不耐受患者喂养成功率 RobertJ L Fraseretal NutrClinPract 2010Feb 25 1 26 31 喂养成功率 联合治疗 胃复安 红霉素 治疗时间 天 研究表明 胃复安和红霉素可增加危重患者的喂养成功率 两者连用可显著提高疗效 ReintamBlaserA et IntensiveCareMed 2012 38 384 394 McCrackenG JObstetGynaecolCan 2008Jul 30 7 600 7 608 16 AGI 级的治疗及推荐意见 ReintamBlaserA et IntensiveCareMed 2012 38 384 394 McCrackenG JObstetGynaecolCan 2008Jul 30 7 600 7 608 16 AGI 级的治疗及推荐意见 AGI 级的治疗及推荐意见 ReintamBlaserA et IntensiveCareMed 2012 38 384 394 德国ICU营养支持问卷调查 EuropeanJAnaesthesiology2008 25 58 66 开始时何种营养方式 16 8 69 8 EN 开始EN 考虑TPN 维持EN 促进经口进食 EN PN并在第4天达到100 目标 20 30kcal kg 3天内EN输入达到60 的营养目标 20 30kcal kg EN增加 减少PN 能 不能 能 能 不能 不能 PichardC2007 营养支持方案的选择 欧洲ENPEN指南指出 EN不足时应尽快开始PN 美国ASPEN指南指出 EN不足时 至少1周内应避免PN补充 EN不足可考虑联合PN 指南之争 柳叶刀 的一篇文章中指出ICU重症病人在住院第4天给予PN可降低院内感染率 提示当EN无法提供充足热量时 可以尽快开始PN criticalcare 的另一篇文章表明第1周内EN可以完全满足患者需求 过早的PN不会带来任何临床获益 甚至增加病死率 最新研究 KreymannKGetal ClinNutr 2006Apr 25 2 210 23McC