类风湿关节炎诊治.doc

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RA）是以慢性、进行性、对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病。多见于3050岁的女性，男女比例约为1：2。我国的患病率为0.32%0.36%。本病的病因及发病机制目前还不清楚，可能遗传因素，环境因素、机体的自身免疫异常以及性激素有关。RA主要病理变化为关节滑膜组织异常增殖形成的血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等,造成关节软骨、骨和关节囊破骨关节的侵袭破坏，最终导致关节强直、畸形、功能丧失而有不同程度的残废。 二、诊断思路（一）病史要点患者的病史采集需询问主诉、现病史、既往史、个人史和家族史。并详细询问关节相关病史，包括发病前的健康状况、发病的诱因、发病年龄、起病方式、首发部位、演变过程、病变范围、伴随现象、加重或缓解因素、检查和治疗经过、对治疗的反应以及家族发病情况等。类风湿关节炎是一种主要累及小关节，特别是手关节的对称性多关节炎。病情多呈慢性且反复发作，病情的发展和转归个体差异很大。如不给予适当的治疗，则病情逐渐加重，而加重的速度和程度个体差异也很大。1 起病方式 5570的类风湿关节炎患者起病隐匿，几周至几个月后缓慢发作，最初的症状可以是全身症状或关节症状。815的患者为急性发病，常常不对称发病，诊断较为困难，特别当患者有发热症状时更需排除败血症或血管炎。1520患者为中间型，在几天及几周内发生，该组患者全身症状较隐匿发病者明显。RA患者中有20%30%的患者为间歇型发病。4%患者为进展型，给予适当治疗，病情仍在较短时间快速进展，称“恶性类风湿关节炎”2 全身表现 患者起病之初表现为疲劳不适、手肿胀、全身肌肉骨骼疼痛、关节周围肌肉萎缩，体质虚弱，出现开门、上楼或重复动作等困难、低热、情绪低落或焦虑等症状。3 关节表现 RA患者最主要的症状，早期为滑膜炎的症状，经治疗后有一定可逆性，晚期为关节结构破坏的表现，一经出现很难逆转。（1） 晨僵（morning stiffness）：可发生在关节疼痛出现之前。病变关节在夜间静止不动后出现较长时间的僵硬，于充分活动后（至少1小时）缓解。晨僵时间的长短与关节炎症的程度呈正相关，常被作为观察本病活动指标之一。晨僵在其他关节炎也可出现，但时间较短。（2） 疼痛：关节疼痛的询问应注意疼痛性质、部位、程度及时间。类风湿关节炎关节疼痛常是最早的关节症状。小关节较大关节发作时间早，大关节炎症持续时间长。大多为手指和（或）足趾关节对称性肿痛，检查可有压痛。以近端指间关节、掌指关节、腕关节及足跖趾关节最多见，其次为肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等，远端指间关节、脊柱及骶骼关节极少受累。疼痛性质为慢性疼痛，较少出现剧痛，关节局部皮温增高，但表面不红。疼痛程度的描述常用VAS目测模拟标尺（visual analog scale VAS）加以记录。（3） 关节肿胀：多因关节腔积液或关节周围炎症引起。病程较长者可因滑膜慢性炎症的肥厚引起肿胀。受累关节均可出现肿，较常出现在腕关节、掌指关节、近端指间关节、膝关节等。（4） 关节畸形：进展期或晚期可出现。因滑膜炎破坏了软骨及软骨下的骨质结构，造成关节纤维性及骨性强直，又有关节周围肌腱、韧带受损使关节不能保持正常位置。关节畸形如梭形肿胀、尺侧偏斜、关节脱位及过伸所致的“鹅颈样”、“钮扣花样”畸形、膝关节外翻等，可伴有肌肉萎缩（见图11）。钮花样畸形鹅颈样畸形图11 RA指关节畸形示意图（5） 关节功能障碍：由于关节肿痛和畸形患者通常有关节活动障碍。美国风湿病学院的RA关节功能分级：级：日常活动不受限；级：有中等程度的关节活动受限，但能满足日常活动需要；级：关节有明显的活动受限，不能从事大多数职业或不能很好地照料自己；级：丧失活动能力或被迫卧床或只能坐在轮椅上。4 关节外表现 关节外表现常是RA病情严重或病变活动的征象。（1） 类风湿结节(rheumatoid nodule)：是本病较特异表现，出现在2030的患者。表现为单个或多个，大小可数毫米至数厘米，质如橡皮样，无触压痛或轻触痛，多位于关节隆突部及受压部位，如鹰嘴突附近、枕部、膝关节上下、跟腱等。偶尔出现在心、肺、脑处的类风湿结节可引起系统性症状。类风湿结节的出现是RA病变活动的征象。（2）类风湿血管炎：多见于男性、类风湿因子高滴度阳性，有关节类风湿结节、关节骨质破坏的患者。表现为甲床皱襞及指垫部碎片状棕色梗塞出血，掌指红斑，网状青斑，下肢或骶部溃疡，指端坏疽。眼底血管炎引起视力障碍或失明等。少见雷诺氏征。（3）肺部表现：约20患者可有肺间质性变。多无临床症状，仅在肺功能和肺X片或高分辨率CT发现异常，少数可发展为慢性纤维性肺泡炎、单个或多个结节样改变，液化后可形成空洞。约10患者有胸膜炎，表现为单侧或双侧少量胸水。矿工患RA时，可发生肺内结节性肉芽肿，称类风湿尘肺(Caplan综合征)。也可出现肺动脉高压，支气管炎及小气道疾病。（4）心包炎：常无临床症状，超声心动图约30%的患者有小量心包积液。（5）神经系统：由于关节病变压迫及血管炎病变，患者可出现神经系统症状，如脊髓受压可出现双手感觉异常和力量的减弱；正中神经在腕关节处受压出现腕管综合征(carpal tunnel syndrome)，表现为桡侧三个半手指痛觉减退，可伴有鱼际肌萎缩，拇指外展或与食指对合困难；硬脑膜类风湿结节可引起脑膜刺激征等。（6）肾脏：RA很少发生肾脏累及，若出现尿异常则应考虑为继发于抗风湿病药物如非甾类抗炎药、青霉胺、金制剂等治疗后的继发性肾脏损害或并发肾脏淀粉样变。（7）胃肠道：RA本身影响胃肠道较少见，患者出现上腹不适、食欲减退，甚至黑便时要注意考虑抗风湿药物尤其是非甾体抗炎药所致。（8）血液系统：最常出现轻至中度低色素贫血，可由于本病或服用非甾体类抗炎药造成胃肠道长期少量失血所致。Felty综合症是指RA患者伴有脾大、中性粒细胞减少，或伴有贫血和血小板减少。（9）干燥综合征：约30%40%的RA患者有继发性干燥性角结膜炎及口干燥症。（10）感染：类风湿关节炎患者易患感染与使用糖皮质激素、免疫抑制剂及生物制剂，包括依那西普（etanercept）,英夫利昔（infliximab）等有关。感染好发部位为骨骼、关节、皮肤及肺部感染。感染与患者年龄、性别有关，75%为女性患者，年龄58岁，原有慢性肺部疾病、酗酒、糖尿病等疾病者感染几率增加。（11）肿瘤：RA患者肿瘤发生率增加。淋巴瘤的发生率明显增加。RA患霍奇金病、非霍奇金病及白血病的相对危险性是正常人群的23倍。低度恶性到中度恶性，大多数为B细胞淋巴瘤。与免疫抑制剂治疗无关。间质纤维化使肺癌危险性增加。消化道肿瘤的发生无明显增加，可能与长期使用NSAIDs有关。有证据证明该类药物可以减少家族性肠息肉的发生，因而推测NSAIDs可减少消化道肿瘤的发生。（二）查体要点1关节检查 关节的检查在RA诊断中占重要作用，检查关节外形、结构及功能。类风湿关节炎应注意关节肿胀及压痛的部位、数量、程度；关节活动度；及肌力大小。类风湿关节炎尤其注意好发关节的检查，国内对类风湿关节炎的病情评估常注意14个关节区即(左右)掌指关节（MCP）近端指间关节(PIP)腕关节肩关节肘关节+膝关节+跖趾关节(MTP)检查观察。关节压痛的检查评估分为：0无压痛；1患者称痛；2患者疼痛并有皱眉；3患者疼痛并有退缩。关节肿胀的检查评估分为：0无肿胀；1有肿胀但无明显关节积液；2有肿胀并有明显关节积液。国际常用Ritchie 指数作为关节疼痛、肿胀定量或半定量指标。检查关节涉及颞颌关节、颈椎、胸锁关节、肩峰锁骨关节、肩关节（左右）、肘关节（左右）、腕关节（左右）、掌指关节（左右）、近端指间关节（左右）、膝关节（左右）、踝关节（左右）、距跟关节（左右）、中跗骨关节（左右）、跖趾关节（左右）。按（0）无压痛、（1）压痛、（2）压痛伴畏缩、（3）压痛畏缩躲避计算累计积分。2全身体格检查 （1）皮肤粘膜 注意检查皮下结节、有无血管炎皮疹，皮肤粘膜颜色等。 RA患者常在关节周围触及类风湿结节，下肢皮肤出现坏死性血管炎皮疹，皮肤粘膜苍白，呈轻度贫血貌，口腔粘膜干燥等。（2）眼征 类风湿关节炎可发现巩膜炎及干燥性角结膜炎。（3）心肺检查 注意有无心包积液或胸腔积液的相关体征，类风湿关节炎也可出现心脏杂音及传导障碍。（4）肝脾检查 脾脏及肝脏肿大是类风湿关节炎的常见体征。更常见于幼年类风湿关节炎，成人Still病及Felty综合征。（5）神经系统 RA患者常有外周神经炎的临床表现及体征，注意四肢远端有无感觉及运动异常及腕管综合症的体征。3功能评估 （1）国内常用的功能评估为较为简单的健康评估问卷（HAQ）。 询问患者在过去一周内进行下列活动时的情况并记分 0无影响，1有些困难，2很困难，3不能进行1）穿衣2）梳头3）从椅子上无支撑站起4）上床、起床5）举杯饮水6）切菜7）开瓶塞8）在户外平地行走9）上5级楼梯10）洗澡、擦干11）上、下盥洗室12）弯腰拾起地上东西13）伸手摘下地上东西14）开关水龙头15）上下车16）逛商店17）作家务，如打扫18）步行二华里19）参加所喜爱的活动20）晚上睡眠（2）关节炎影响指数（AIMS）是用于患者功能状态评估较为可靠和敏感的方法。AIMS的具体内容如下：表1-21 移动能力 由于健康的原因，你被迫终日卧床或作在椅子上吗？ 你能使用公共交通工具吗？ 你出门活动需要别人帮忙吗？ 由于健康的原因，你被迫终日待在家里吗？2物理活动 你可以在没有他人和物品的帮助下走路吗？ 走一个街区或上一层楼对你来说很困难吗？ 走几个街区或上几层楼对你来说很困难吗？ 弯腰、起立时，你觉得困难吗？ 你的疾病是否影响了你参加激烈体育活动的能力，如跑步、举重等？3灵活度 你能轻松地完成用笔写字吗? 你能轻松地完成用钥匙开门的动作吗？ 你能轻松地完成扣扣子的动作吗？ 你能轻松地打开易拉罐吗？4社会功能 你能使用电话吗？ 你能自己做饭吗？ 你能自己管理好自己的收支吗？ 你能洗自己的衣服吗？ 你能利用交通工具去商店买食物和衣服吗？ 你能用吸尘器、拖把一类的工具做家务吗？5社会活动 上一个月中，每隔多久你给你的亲戚和好友打一次电话？ 上一个月中，你的性生活的质量和频率有变化吗？ 上一个月中，你和你的亲戚或好友见面一共几次？ 上一个月中，你去你的亲戚或好友家做客一共几次？6自理能力 你上厕所时需要人帮忙吗？ 你觉得自己走路的能力如何？ 你穿衣时需要别人帮忙吗？ 你洗澡时需要别人帮忙吗？7疼痛 在上个月中，你关节炎导致的剧烈疼痛一共有几次？ 在上个月中，你怎样形容你通常感受的疼痛？ 在上个月中，晨僵一般持续多久？ 在上个月中，你感到两个以上关节疼痛一共有几次？8抑郁 在上个月中，有多少次你感到如果没有你，其他人会生活得更好？ 在上个月中，有多少次你感到十分沮丧，即使在早晨也高兴不起来？9焦虑 在上个月，有多少时间你觉得紧张？ 在上个月，有多少次你因为自己得紧张而感到烦恼？ 在上个月，有多少次你感到自已难以平静下来？ 在上个月，有多少时间你感到自已生活得平静、安详？ 在上个月，有多少时间你感到轻松、不紧张？表1-2 关节影响指数（三）辅助检查 1常规项目 （1）血液检查 1） 血常规：RA患者可有轻至中度贫血，表现为正色素、正细胞或小细胞性贫血。贫血原因大多为慢性病性贫血。可伴有铁蛋白浓度增加而血清游离铁正常或降低。RA患者对促红素治疗反应不佳。活动期患者嗜酸细胞及血小板数量升高。2）急性时相反应物指标：类风湿关节炎活动期有多种急性时相蛋白升高，目前临床常用的是C反应蛋白（CRP）和血沉。CRP和血沉与类风湿关节炎的活动性有关，病情加重则指标升高，病情缓解则指标下降，但上述指标受到多种因素的影响，故作为病情活动性的参考指标。3）类风湿因子（rheumatoid factor, RF）是一种自身抗体，可分为IgM型RF、IgG型RF、IgA型RF。常规检查所测的为IgM型RF，约见于70%的RA患者。其量的多少与病情活动性及严重性呈正比例。但RF阳性并不等同RA，特别是缺乏RA临床症状时应注意鉴别诊断。RF可出现在RA以外的其他疾病（见表1-3），如其他自身免疫性疾病及慢性感染性疾病，也可出现在高球蛋白血症及肿瘤患者等。甚至35%的正常人也可出现类风湿因子阳性。相反RF阴性并不能排除RA的诊断。30%的早期RA患者RF阴性，可检查IgG、IgA、IgE型RF，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）或HLA-DR4/DR1。表1-3 与类风湿因子相关的疾病类别相关疾病风湿性疾病RA、SLE、SSc、MCTD、SS病毒感染AIDS、肝炎、流感、疫苗接种后等寄生虫感染黑热病、疟疾、血吸虫病等慢性细菌感染结核、麻风、梅毒、布氏杆菌病、SBE恶性肿瘤肿瘤及肿瘤化疗、放疗后其他高球蛋白血症高球蛋白紫癜、冷球蛋白血症、慢性肝脏疾病、肉瘤、慢性肺病 4）早期诊断指标检查：如抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体），抗角蛋白抗体（AKA），抗RA33/RA36抗体，抗Sa抗体，抗核周因子抗体等。以上抗体中两项同时阳性者91.3%可确诊RA。 其中抗CCP抗体对早期RA诊断的敏感性及特异性高，分别为48和96，是目前最常用的早期诊断指标。5）免疫球蛋白和补体：70%患者出现各种类型的免疫球蛋白，出现在活动期和RF阳性的患者。血蛋白电泳 2、1球蛋白水平增高。急性期和活动期患者血清补体水平正常或增高，少数有血管炎患者出现低补体血症。6）尿常规、肝肾功能、血尿酸正常7）抗核抗体谱常呈阴性。（2）影像学检查：是本病诊断的重要手段。1）X线平片检查：对病变的分期及观察病变的演变均很重要。以手指及腕关节的X线最有价值。类风湿关节炎的X线分期：I期（早期）关节周围软组织肿胀，关节面无破坏性改变，可见关节端骨质疏松； II期（中期）关节间隙正常，有轻微关节面骨质侵蚀和破坏，有或无软骨下骨质破坏，无关节畸形； III期（严重期）骨质疏松加明显关节关节软骨及软骨下骨质破坏，出现虫样改变，有关节畸形如半脱位、尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直； IV期（终末期）除II和III期表现外，并有纤维性或骨性强直。2）CT 对髋关节和寰枢关节观察较X线更好，手腕关节X线检查阴性者CT可发现早期骨质破坏。3）MRI MRI技术广泛应用于临床各种骨关节疾病的诊断，现已常用于早期类风湿关节炎的诊断。MRI能直接清晰地显示关节软骨、滑膜、骨髓、韧带和肌腱等结构，并能早期发现关节腔积液、滑膜炎症增生、血管翳形成、关节软骨破坏及骨髓水肿等RA关节病理学改变，显示出较常规X线无法比拟的优越性。2其他检查（1）HLA-DR4/DR1的检测：即测定HLA-DR1*0401, HLA-DR1*0404等相关基因的表达，对类风湿关节炎的诊断及预后均有意义。HLA-DR1*0401, HLA-DR1*0404与类风湿关节炎病变程度，如骨质破坏、类风湿结节及血管炎等表现呈正相关。（2）滑液检查 类风湿关节炎患者的滑液量较正常滑液（3.5ml）明显增加，呈炎性关节液，黄色清亮，粘稠度下降，粘蛋白凝块易碎，白细胞总数5 00025 000个/mm3，中性粒细胞为主，50%70%，IgG、IgM、C3接近血清水平，C2、C4下降，糖含量正常或低于血糖，偶尔低于25mg/ml。血培养、晶体检查阴性。（3）病理检查 RA患者滑膜明显变厚，甲型及乙型滑膜细胞大量增加并表现活化标记，滑膜表层下大量增加，可在血管周围聚集成滤泡样，多数为CD4+细胞，巨噬细胞在滤泡内，浆细胞、CD8细胞在最外方，不同型别的细胞较正常人或骨关节炎病人有较高的比率及较强HLA-类抗原的表达。活化的细胞产生细胞因子及细胞因子受体表达增加。RA的另一病理改变为血管翳（pannus）。血管翳是在滑膜和软骨及骨交接面处一种特殊的血管结缔组织。血管翳的表层与细胞丰富的滑膜表层相连接，被认为是由滑膜所产生。血管翳与其下的软骨连接，通过金属蛋白酶等有侵袭、裂解软骨的作用，使软骨基质及水分丧失，软骨细胞减少。类风湿血管炎的病理似结节性多动脉炎，侵及小和中等动脉，可涉及肢体、周围神经及内脏器官。类风湿结节可能是小血管炎后的一种肉芽肿性反应，中心为纤维素样坏死区，周围为成纤维细胞增生，再外层为巨噬细胞栅栏样围绕。（4）关节超声检查 超声检查对早期RA的诊断价值正日益受到人们的关注。早期RA怀疑有关节病变而X线片正常时，关节超声检查可很好的显示滑膜炎症病变。彩色多谱勒超声或能量多谱勒超声定量分析滑膜改变的程度和血管翳形成、范围及血流模式。可反映疾病活动性，可记录疾病的进展，并观察药物治疗效果。超声与MRI相比，对滑膜炎的探测两者均有诊断意义，但超声在显示关节渗出和血管翳形成上更有意义。对关节内、外的积液的判断 ：X线不能直接显示滑膜、关节积液等软组织影，超声检查能细致的评价关节内及关节周围软组织病变 。如RA患者腘窝囊肿的诊断。探测早期及进展期的骨与软骨改变方面，超声较X线平片更为敏感，可发现71%的RA膝关节关节面及软骨边缘骨质虫蚀状，甚至火山口样改变。超声和MRI在发现早期、细小的软骨糜烂较X线平片更为敏感。前者价格低廉，便于动态观察。目前国内超声关节检查开展尚不够普及，尚需进一步对其诊断价值进行客观评价。（四） 诊断标准 类风湿关节炎的诊断标准目前仍使用1987年美国风湿病学会类风湿关节炎分类标准。该标准不能用于某些早期病人的诊断。值得注意的是滑膜炎症状至少持续6周才能诊断，过早诊断可能将自限性滑膜炎误诊为RA。1 1987年美国风湿病学会类风湿关节炎分类标准为1 晨僵至少1小时，6周。2 3组或3组以上关节肿痛，6周。3 腕、掌指、近端指间关节肿痛，6周。4 对称性关节肿痛，6周。5 皮下结节。6 手X线像改变（至少有骨质疏松及关节间隙狭窄）。7 类风湿因子阳性（滴度1：32）以上条件中具备4项或4项以上者可诊断为类风湿关节炎2RA病情活动性的判断通常使用以下标准（1）休息时有中等程度的疼痛。（2）晨僵1小时（3）有三个以上的关节肿胀（4）关节触痛8个关节（5）血沉28mm/小时符合上列4项者可诊断为RA活动 （五）诊断流程 RA诊断流程图根据美国风湿病协会1987年修订的RA分类标准图12有有有有有有有无无无无无无无RARARARARANO RA RS RACCPCCPRA3个及以上关节炎X线改变RF(+)RF(+)对称性肿腕及MCP肿胀腕及MCP肿胀RA有无No RANo RA 图12 RA诊断流程图（六）鉴别诊断 1类风湿关节炎与其他疾病的鉴别见表14 , 表14 与类风湿性关节炎鉴别的疾病常需鉴别疾病不常见疾病罕见疾病脊柱关节病口服避孕药相关的关节炎RS3PE弥慢性结缔组织病甲状腺疾病的关节炎淀粉样变骨关节炎亚急性细菌性心内膜炎恶性肿瘤痛风和假性痛风（CPPD）关节周围钙化多中心网状感染性关节炎家族性地中海热色素性绒毛细胞滑膜炎HIV感染血色沉着病Sweets 综合征风湿性多肌痛、颞动脉炎血友病性关节炎Thiemanns病慢性疲劳综合征高脂蛋白血症Whipples病纤维肌痛复发性多软骨炎回纹性风湿症风湿热糖皮质激素撤药综合征帕金森氏病2 慢性持续性多关节炎伴发热的鉴别见表15表15 发热加关节炎的鉴别诊断症状和体征可能的诊断体温40Stills病，细菌性关节炎，系统性红斑狼疮发热早于关节炎病毒性关节炎、Lyme病、反应性关节炎Stills病，细菌性心内膜炎游走性关节炎风湿热、淋球菌性关节炎、脑膜炎双球菌性关节炎、病毒性关节炎、SLE、急性白血病、Whipples病肿胀疼痛结核性关节炎、细菌性心内膜炎、炎性肠病、巨细胞动脉炎、Lyme病疼痛肿胀风湿热、家族性地中海热、急性白血病AIDSRF阳性类风湿关节炎、病毒性关节炎、结核性关节炎、细菌性关节炎、SLE、系统性血管炎晨僵类风湿关节炎、风湿性多肌痛、某些病毒性和反应性关节炎、Stills病对称性小关节滑膜炎类风湿关节炎、SLE、病毒性关节炎白细胞15000/mm3细菌性关节炎、SBE、 Stills病、系统性血管炎、急性白血病白细胞减少SLE、病毒性关节炎反复发作Lyme病、晶体性关节炎、炎性肠病、Whipples病、地中海热、Stills病、SLEa) 强直性脊柱炎：多见于男性，年龄多在1530岁，主要侵犯骶髂关节及脊柱，易导致关节骨性强直、椎间韧带钙化，脊柱X线呈竹节样改变。手足关节极少受累，多见非对称性下肢大关节炎。RF阴性，HLA-B27阳性。b) 反应性关节炎（赖特综合征）：为急性发病的结膜炎，尿道炎和关节炎三联症。青年男性多见，起病急，发病前常有肠道或泌尿道感染史，以外周大关节（尤其下肢关节）非对称性受累为主，可见非对称性骶髂关节炎，关节外表现为结膜炎、尿道炎、龟头炎、溢脓性皮肤角化病及发热等。患者中80%为HLA-B27阳性，类风湿因子阴性。c) 银屑病关节炎：银屑病关节炎表现多样，可分为五种类型，其中多关节对称性分布型与类风湿关节炎很相似。但本病关节受累比类风湿关节炎少，关节损伤程度一般比类风湿关节炎轻，以及有特征性银屑病皮疹或指甲病变有助于和类风湿关节炎相鉴别。d) 风湿性关节炎：青少年好发，发病前有链球菌感染史，大多起病较急，游走性大关节疼痛，无晨僵，无关节破坏，心脏常受累，血清抗链球菌溶血素O阳性，而类风湿因子阴性，阿司匹林疗效较好。e) 骨关节炎 为退行性骨关节病多见于中年以上病人，以负重关节如膝、髋、脊柱受累多见，受累关节疼痛在活动后加重，无晨僵或晨僵轻，无发热等全身症状。血沉正常。类风湿因子阴性。X线可见关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、边缘性骨赘及囊性变。f) 弥漫性结缔组织病 SLE出现手部关节炎很少出现关节畸形。软组织及关节周围肌肉受累可出现PIP半脱位及MCP向尺侧偏斜。SLE易患于年轻女性，有面部红斑及多脏器损害，血清ANA、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体阳性。硬皮病、皮肌炎/多肌炎可出现指关节活动受限，很少发生侵蚀性关节炎。70-80%混合结缔组织病（MCTD）患者有关节炎，并有关节侵蚀和畸形。g) 痛风 慢性痛风性关节炎应与RA相鉴别。慢性痛风性关节炎好发于中老年男性，常反复发作，好发于单侧跖趾关节及跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及指关节，急性发作时血尿酸增高。可见关节及耳廓等部位出现痛风石。三、治疗措施类风湿性关节炎目前尚无特效治疗。类风湿关节炎的治疗目的为减轻关节炎症反应，缓解疼痛等症状，维持或改善肌力、耐力和活动度，抑制病变发展，防止和减少不可逆骨质破坏和畸形，尽可能保护关节和肌肉的功能，保持日常生活活动能力的独立性，达到最大可能的正常生活。（一）一般治疗1、教育和心理治疗 RA病人长期病痛困扰，急性期还有明显的全身功能障碍，患者害怕残废或已经面对残废，以及经济损失、家庭、朋友等关系改变可有焦虑表现可给予心理治疗，甚至药物治疗。需要获得病人长期合作，坚持治疗的信心。在治疗方案的选择和疗效评定上亦应结合患者精神症状的改变。2、营养和环境 病程较长的患者应适当补充营养，增加高蛋白和高维生素饮食，补充维生素和钙剂。居室注意阳光充足、保暖、防潮。（二）药物治疗 治疗类风湿关节炎的药物分为：非甾体抗炎药（NSAIDs）、改善病情抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素、植物药四大类。生物制剂正开始应用于类风湿关节炎临床治疗。1 非甾体抗炎药 是最常用的抗风湿药，作用快，疗效好，能缓解症状但不能阻止RA病情的进展。本类药物的作用机制是抑制细胞分泌环氧化酶（COX）从而减少其代谢产物前列腺素的合成达到抗炎作用。NSAIDs服用后关节液及关节组织浓度高，适用于治疗各种关节炎和躯体轻、中度疼痛。根据其化学结构的不同，NSAIDs可分为很多种类，常用的药物及剂量：吲哚类 消炎痛 25mg每日三次，舒林酸（奇诺力）0.2每日12次，阿西美辛（优妥）90mg每日1次；丙酸衍生物布洛芬0.30.6 每日34次，芬必得 0.3 每日2次奈普生 250500mg 每日2次洛索洛芬（乐松）60mg 每日3次。丙酰酸衍生物双氯酚酸（扶他林）2550mg 每日2次 吡喃羧酸类 依托度酸 4001000mg 每日1次昔康类 吡罗昔康（炎痛喜康） 20mg 每日1次 美洛昔康（莫比可） 7.5mg15mg 每日12次非酸类奈丁美酮（瑞力芬）50mg100mg 每日12次 昔布类 塞来西布（西乐葆） 100mg200mg 每日12次NSAIDs 的副作用主要是胃肠道反应和肾毒性。近10几年来对COX理论不断有新的认识：1990年后到20世纪末认为机体具有 COX-1和COX-2两种同工酶，COX1与胃粘膜、肾脏、内皮、血小板等部位生理性前列腺素的合成有关，被成为“管家酶”，被抑后出现胃肠道等不良反应，COX2能促进炎症部位前列腺素的合成，被抑后可控制炎症反应。选择性或特异性COX-2抑制剂能显著减低严重胃肠道副作用的发生率。20世纪末研究人员发现COX1既是管家酶参与维持生理过程，也是诱导酶参与炎症反应；反之COX-2作为诱导酶参与炎症反应，也作为管家酶参与重要生理活性，因此抑制COX2也可产生相应的不良反应。如COX2在肾脏足细胞的表达，被抑制后出现暂时性水钠储留。国际COX-2研究组根据NSAIDs对COX1/COX2抑制活性分有四类：COX-1特异性抑制剂：小剂量阿司匹林COX非特异性抑制剂：传统非甾体抗炎药（消炎痛、布洛芬、双氯芬酸等）COX-2优先抑制剂：如尼美舒利 、美洛昔康、依托度酸 COX-2特异性抑制剂：如塞来西布。使用NSAIDs应根据病人及病情个体化地选择药物。根据治疗目的选择用量，小剂量只有止痛作用，大剂量才有抗炎作用。在用药后34周才能评估其疗效。该类药物能改善患者关节症状，不能改变病程及关节破坏，可与DMARDs联合使用。不应联合使用两种以上NSAID。给RA患者处方NSAIDs应充分考虑患者长期用药风险/效益比，评估患者使用NSAIDs出现毒副作用的高危因素有高龄患者有胃溃疡病史长期使用糖皮质激素及抗凝药物血小板减少或血小板功能不全妊娠中-重度充血性心力衰竭，动脉硬化和肾功能不全对阿司匹林过敏。高危人群谨慎用药并给予适当的预防措施。2 慢作用抗风湿药 是一组作用机制迥异的药物，是通过抑制免疫反应的不同阶段中不同环节发挥抗风湿作用。一般起效慢，能缓解病情，但控制病情进展尚不理想，缓解疼痛作用差。包括改变病情药（DMARDs）和细胞毒药物。1） 甲氨蝶呤（MTX）：为二氢叶酸还原酶的抑制剂，抑制细胞增殖和复制。MTX具有抑制白细胞的趋化作用，因而有直接抗炎作用。治疗RA疗效确切，是目前治疗RA的首选药物之一。口服或静脉注射 515mg ,每周一次，用药312周起效，连续用药一至两年。小剂量使用不良反应少，常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、肺炎、肝酶升高、肝及肺纤维化及血液学异常。2） 柳氮磺胺吡啶：抑制血栓素合成酶、脂氧化酶和蛋白水解酶的活性，抑制白细胞的运动，抑制IL-1、IL-6、TNF-等促炎性细胞因子的产生等。 每日0.5g开始。每周加量0.5g，增加至24g ,分4次服用。一般12个月起效，若6个月无效应换药，无不良反应可长期服用。不良反应有胃肠道和中枢神经系统症状，少见有特异性的超敏反应，如皮疹、中毒性肝炎、再生障碍性贫血及粒细胞减少。有磺胺过敏者禁用。3） 来氟米特：为一种新的抗代谢免疫抑制剂，可抑制二氢乳氢酸脱氢酶，影响核苷酸合成，干扰DNA合成，发挥免疫抑制作用。用量为10mg25mg，每日一次，口服。不良反应主要有胃肠道反应、皮疹、疲乏无力、脱发及白细胞减少。4） 金制剂：抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原合成，可抑制或缓解RA的滑膜病变。多用于早期、轻型病人。常用的口服制剂是金诺芬（瑞得） 3mg 每日2次，或6mg，每日1次。一般46个月起效，病情控制仍需长期维持治疗。不良反应少，有在用药头13个月出现皮疹和大便量多而稀，个别病人可见白细胞减少和蛋白尿。5） 抗疟药：抑制淋巴细胞转化，中性粒细胞趋化、吞噬细胞和浆细胞活性，稳定溶酶体酶，抑制脂氧化酶，减少前列腺素的合成。 常用的有氯喹 250mg每日一次，24个月后改为250mg每周二次。羟氯喹 100mg 每日二次，6个月后改为200mg，每周二次。一般36个月起效。羟氯喹治疗效果较氯喹好，副作用较氯喹少。不良反应有恶心、呕吐，皮疹及白细胞减少也可出现头痛、神经肌肉及视网膜病变，后者可致视力减退，甚至失明，因此用药前及用药后每3个月作一次眼科检查。若出现视网膜毒性反应即应停药，并使用大剂量维生素C、氯化铵、硫酸软骨素等促进氯喹排泄。6） 青霉胺：通过巯基改变T、NK、单核细胞的受体，改变细胞反应性，阻止胶原合成。每次125mg250mg，每日一次。以后每月增加125mg，直至每日500mg750mg，病情缓解后减量至每日125mg375mg。一般2个月起效。大剂量时不良作用明显，主要有胃肠道反应、味觉异常、蛋白尿、血尿，白细胞或血小板减少等。有人主张开始剂量125mg，每日一次，7天后加量至250mg，每日一次，并长期维持。36个月起效，仅个别病人出现上述不良反应。7） 硫唑嘌呤：干扰嘌呤核苷酸的相互转化，减少嘌呤的生物合成。可改善RA的病情，减少糖皮质激素用量。硫唑嘌呤RA的应用较前已明显减少，可用于难治性RA及血管炎病人的维持用药。常用口服剂量为22.5mg/kg.d。36个月起效，起效后渐减量至50mg，每日1次。不良反应有胃肠道不适、肝功能损害、少数病人可出现骨髓抑制，治疗期间应定期检查血象。8） 环孢素：与其他免疫抑制剂相比无明显骨髓抑制。因其价格昂贵，不作为RA常规治疗药物，多用于重症患者及其他多种药物治疗无效时。常规剂量2.54mg/kg,。主要不良反应有高血压、肝肾损害、神经系统损害、胃肠道症状、增加感染、肿瘤几率、多毛及齿龈增生。9） 环磷酰胺：对体液免疫的作用较细胞免疫的影响大，毒副作用大，较少用于RA的常规治疗。多用于难治性、持续活动性、系统损害明显的患者。静脉冲击疗法为每平方米体表面积0.751.0g ,每月一次。或用200mg ,静脉滴注，每周二次。不良反应有骨髓抑制、出血性膀胱炎、性腺抑制、脱发等。3 糖皮质激素：糖皮质激素具有明显的抗炎和免疫抑制作用。糖皮质激素常用于以下情况：关节外症状的重症患者大剂量给药，每日3040mg，症状控制以后减量，以每日10mg以下的剂量维持治疗。非甾体抗炎药及慢作用药尚未起效，而关节炎症状严重者，起“桥治疗”作用。每日剂量不宜超过泼尼松10mg，并逐渐以非甾体抗炎药代替。小剂量激素联合DMARDs治疗RA对延缓骨关节破坏的进展方面明显优安慰剂对照组。用于关节腔局部注射。关节腔激素治疗可改善关节肿痛症状，但1年内不超过3次，以免并发感染或类固醇晶体性关节炎。糖皮质激素长期使用不可避免某些严重副作用如免疫功能低下、内分泌和代谢异常、高血压、高血脂、糖尿病的发生率增加、骨质疏松、青光眼等。故主张与NSAIDs同时使用，能用小剂量不用大剂量，能短期使用不长期使用。治疗期间注意补充钙剂及维生素D，防止骨质疏松。 4 植物药雷公藤多甙：有抑制淋巴细胞、单核细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成及抗炎作用。 每日60mg，分3次服用。雷公藤起效快，平均7天起效，近期疗效肯定，可明显改善关节功能，尤其对活动期患者效果更佳。不良反应主要是对性腺的抑制。出现月经减少、停经、精子减少、活力下降，儿童、未婚及希望生育者尽量不用。此外可见皮肤色素沉着、肝功能损害、胃肠道反应等。白芍总甙：常用剂量为600mg，每日23次。毒副作用小，其不良反应有大便次数增多，轻度腹痛，纳差等。青藤碱：青藤碱20mg，饭前口服，每次14片，每日三次。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。值得提醒的是国内许多尚未得到肯定结论的传统医药治疗RA，主要是起到类似非甾体抗炎药的作用，亦或是类似国际上DMARDs的作用，也应提出观察依据，否则病人长期单独使用该类用药，病情依然进展，延误治疗时机，将造成病人的损失。5 生物制剂 目前国外生物制剂已用于难治性类风湿关节炎的治疗。 目前通过美国FDA认证的用于RA治疗的有3种TNF拮抗剂：Infliximab（Remicade）、Etanercept（Enbrel）以及Adalimumab（Humira），及重组的人IL-1受体拮抗剂Anakinra（Kineret）。国内已经用于临床的有：1） Etanercept（益赛普）是重组可溶性p75TNF受体，可竞争性地结合TNF，从而起到抗炎作用。目前被批准用于2种以上DMARDs治疗无效的中重度RA患者，也被批准用于儿童类风湿关节炎的治疗。部分开放性临床试验证明该药治疗RA疗效好，甚至可以停用激素及MTX，副作用与对照组相似，并对早期患者有延缓关节破坏之功效。Etanercept应用剂量为25mg，每周2次皮下注射，半衰期为70h 。副作用有：注射部位反应；感染机会增加，应注意已有感染、结核、病毒性肝炎者禁用；神经系统可出现脱髓鞘改变；全血细胞减少，特别是与其他抑制骨髓药物同时使用时；出现自身抗体或类狼疮样综合征；恶性肿瘤及淋巴增殖性疾病的发生率增加。2） Infliximab（类克）：是一种嵌合的单克隆抗体，其鼠抗人TNF抗体可变区部分与TNF具有很高的亲和力，可以阻断TNF与其受体的结合，使TNF无法发挥其生物活性。Infliximab为静脉给药，初始剂量为3mg/kg，推荐在第1、2、6周给药，以后每8周给药1次。对于疗效不好的患者可以增加剂量至10mg/kg或每4周给药1次。3） Adalimumab：为完全人源化的重组抗TNF单克隆抗体，与Infliximab相比具有较低的免疫原性，因此疗效更强且作用更持久，剂量为0.510mg/kg皮下或静脉给药。目前没有充分的证据表明任何一种TNF拮抗剂优于另一种。迄今为止,全世界已有50多万RA患者接受了TNF拮抗剂治疗，已发表的临床观察数据表明以上三种药物的疗效及副作用相似。4） Anakinra（Kineret）：为重组的人IL-1受体拮抗剂，2001年11月通过美国FDA批准用于RA的治疗。经临床试验已证明有效并且安全。IL-1受体拮抗剂（IL-1Ra）是IL-1与其受体结合的抑制剂，对IL-1和IL-1均有抑制作用。Anakinra最大的优点是它不仅可以控制关节症状，同时还可以减低骨结构的破坏，因此亦被推荐为治疗RA的另一种新的DMARDs。在关节炎的多种不同动物模型中，已经观察到体内IL-1Ra较IL-1的相对量越低则关节炎症状越重。因此，从理论上讲，通过外源性补充重组IL-1Ra蛋白或者刺激机体产生更多的内源性IL-1Ra等途径，可以恢复IL-1Ra与IL-1的平衡状态，从而减轻关节炎症状。Anakinra可以单独使用或者与DMARDs联合使用。Anakinra推荐使用剂量为100mg/d，皮下注射。6 其他药物治疗 1） 针对RA起病时可能与支原体及某些细菌的研究，试用抗生素治疗：如米诺环素、多西环素、利福平等。2）抑制金属蛋白酶、抑制胶原降解：如维甲酸、四环素及米诺环素，可用于早期RA的治疗。7 联合治疗 类风湿关节炎治疗药物的选择和应用应个体化。90年代以来，人们认识到RA患者的骨破坏多发生在RA发病后的12年，故早期使用DMARDs及联合用药被许多学者认可。主张用NSAIDs或糖皮质激素控制症状的同时早期加用一至二种慢作用药物，病情控制后逐渐撤药，先撤糖皮质激素或抗炎药，再逐渐减少慢作用药物的种类，最后以一种简单的副作用小的DMARDs维持。根据患者的病情和全身症状依次选择慢作用药物，当每一种慢作用药使用12年出现耐药时换用其他慢作用药。并根据病情间断使用NSAIDs，以控制症状，达到长期缓解。联合用药是选择作用机制不同，治疗作用相加或协同，副作用不会相加或放大的二种或二种以上的DMARDs联合用药。常用的联合方案有:MTX羟氯喹（或氯喹） MTX柳氮磺胺吡啶MTX柳氮磺胺吡啶 + 羟氯喹或青霉胺或环胞素MTX金诺芬 MTX雷公藤多甙爱若华柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶+ 羟氯喹（三）康复治疗根据RA的病情变化，康复治疗一般分为急性期、亚急性期和慢性期，因为每个阶段的治疗目的和方法都不同。1、急性期治疗目的是减轻疾病症状和改善患者的全身健康状况。急性期患者常有全身功能的紊乱，若不治疗，病情会变得更坏。因此这时期减轻患者痛苦和予以舒适使其产生自信比全力进行康复锻炼更为重要。急性期康复治疗的要素是休息、夹板和受罹关节的轻微运动。1）、休息 多发性关节炎急性期应完全卧床休息。但是卧床休息时间要适度，不可过长，并且采取正确的卧床姿势。床应该结实，床中部不能下垂凹陷。双脚支撑于床端的垫板上或用枕头等垫于足底，以防足下垂畸形。膝下不宜垫枕，只有在晚上才允许头垫枕。在白天要采取固定的仰卧姿势，用少量枕头保持脊柱良好的姿势。2）、夹板治疗 夹板治疗可以消肿止痛，其效果优于任何一种其它的方法。夹板作用是保护及固定急性炎性组织，其最终目的是保存一个既可活动又具有功能的关节。夹板应每天卸去一次，以施行适度锻炼，预防关节僵硬的发生。表 夹板固定各个关节的姿势病变关节关节固定姿势手掌指关节略屈曲呈25，防止手指尺偏腕伸腕3045肘屈曲100，前臂中立位肩前屈30，外展45，外旋15脊柱正常生理弧度髋屈曲20，轻度外展，不旋转膝伸直0位踝屈曲90位足正常位，跖趾关节稍屈曲，趾间关节伸直位3）、轻微的关节活动 当患者感到舒适，急性炎症关节用夹板固定时，就应该考虑关节功能的恢复。鼓励患者在极小的帮助下进行主动活动。这种主动加助动运动练习方法可减少发生拉伤的可能性，而促进了在被动活动时不能被激发的本体感受反射。治疗师及医生必须仔细地观察患者的耐受性，如在运动后疼痛和痉挛时间超过1h，就意味着运动过度，在下次治疗时必须减少运动强度。对固定于夹板中的肢体应鼓励患者在白天每小时进行2至3分钟的肌肉等长收缩练习，以防止肌萎缩。2、亚急性期此期的特点是关节情况似乎已经稳定，但过度的关节活动会引起关节炎症状的忽然发作。该期治疗重点是维持全身健康状况，防止疾病加剧及纠正畸形。1）、适度休息和运动 患者仍需卧床休息，但其时间应逐渐减少。白天逐步减少夹板固定的时间，最后夹板仅在晚上使用。当患者可以主动练习时，可按下列程序进行：患者卧床进行肌肉等长收缩练习和主动加助动练习；患者坐位继续锻炼并逐步增加锻炼时间；站立位训练，重点是平衡练习；在扶车或他人支持下进行走路练习，也可以使用轮椅代步；使用拐杖练习行走。2）、作业治疗 对日常生活自理能力较差的患者，鼓励其尽量完成日常生活活动训练，如进食、取物、倒水、饮水、梳洗、拧毛巾、穿脱上衣和裤子、解扣、开关抽屉、