早产儿呼吸暂停.ppt

早产儿呼吸暂停Apneaofprematurity AOP 定义呼吸停止大于20秒呼吸停止大于10秒 并伴有心率减慢 青紫及肌张力降低分类原发性 生后3 7天 呼吸中枢及肺部发育不成熟继发性 感染 缺氧 颅内出血 代谢紊乱等 胎龄 体重 28周 30周 34周 出生体重 1000g 出生体重 2500g AOP发生率 98 AOP发生率 85 AOP发生率 20 AOP发生率 80 AOP发生率 25 2 ErenbergA etal Pharmacotherapy 2000 20 6 644 652 3 EichenwaldEC etal Pediatrics 2016 137 1 e20153757 4 ZhaoJ etal EurJPediatr 2011 170 1097 1105 AOP的发生率与胎龄和体重密切相关 早产儿AOP发生机制 早产儿中枢神经发育未成熟早产儿呼吸特点 中枢神经系统是产生和调节呼吸运动的核心 无意识的自主呼吸基本节律来自延髓脑桥是呼吸调节中枢控制吸气向呼气的转换大脑皮层对呼吸运动具有一定程度的随意调节脊髓是联系高位呼吸中枢和呼吸肌的中继站 早产儿大脑发育远未成熟 早产儿突触连接 树突分枝及髓鞘的数量均少于足月儿脑血管自我调节功能不成熟 易导致缺血性脑损伤脑白质中存在易损区 易出现脑白质软化及髓鞘化受损保证脑正常发育的物质 肾上腺皮质激素 胰岛素 甲状腺素 分泌不足 造成脑发育成熟障碍早产儿存在呼吸中枢调节障碍 早产儿存在呼吸中枢调节障碍 早产儿呼吸反射调节不成熟 对低氧通气反应受损 对CO2潴留的反应受到抑制红细胞内缺乏碳酸酐酶 碳酸分解为CO2的数量少 不能有效地刺激呼吸中枢 早产儿呼吸特点 呼吸浅快且节律不规则腹式呼吸 主要是膈肌运动快速动眼睡眠时 呼吸不规则加重对低氧的反应表现为双期性 短暂通气频率增加后出现较长时间的通气下降对高碳酸血症的反应表现为延长呼气时间 而非增加呼吸频率或潮气量 最终使每分通气量下降存在喉黏膜反射 刺激早产儿喉粘膜会导致呼吸暂停 心动过缓及低血压 出生时胎龄越小AOP消失需要的持续时间越长 胎龄 34周呼吸暂停足月时消失 37 40周 胎龄 28周纠正胎龄足月后仍可持续 43周 PoetsCF Apneaofprematurity whatcanobservationalstudiestellusaboutpathophysiology SleepMed 2010 11 701LORCH etal EpidemiologyofApneaandBradycardiaResolutioninPrematureInfants Pediatrics 2011 128 e366 早产儿在辅助通气过程中仍会发生低氧血症 JAMA 2015 314 6 595 603 辅助通气过程中的低氧血症与中长期存活及致残风险密切相关 JAMA 2015 314 6 595 603 反复发作的AOP后果严重 早产儿视网膜病变缺血缺氧性脑损伤脑瘫失明婴儿猝死综合征 反复发作的AOP 反复间歇性缺氧 毛健 早产儿呼吸暂停与间歇性缺氧 中国小儿急救医学 2014 21 10 617 621孙眉月 极低出生体重儿并发呼吸暂停 小儿急救医学 2002 9 1 1 2ZhaoJing etal Apneaofprematurity fromcausetotreatment EurJPediatr 2011 170 1097 AOP的治疗 Stimulation Drug Aminophylline Caffeinecitrate CPAP Mechanicalventilation 根据AOP严重程度分级治疗 如未缓解 AOP持续存在 AOP持续存在 轻度 呼吸暂停可自行缓解中度 不能自行缓解 伴有心率下降 血氧饱和度下降重度 呼吸暂停频发 并有持续的心率下降 血氧饱和度下降 PoetsCF Interventionsforapnoeaofprematurity apersonalview ActaPediatrica201099 172 177陈超 早产儿呼吸系统的临床问题 中国实用儿科杂志 2000 15 12 714 716 药物治疗是AOP治疗的基础 甲基黄嘌呤类药物的作用机制 抑制腺苷A1受体 兴奋呼吸中枢抑制GABA能神经元腺苷A2受体 减少GABA释放 兴奋呼吸中枢增加膈肌的收缩力 毛健 早产儿呼吸暂停与间歇性缺氧 中国小儿急救医学 2014 21 10 617 621MathewOP Apneaofprematurity pathogenesisandmanagementstrategies JournalofPerinatology 2011 31 302 310 枸橼酸咖啡因是目前具有AOP治疗适应症的药物 倍优诺 于2013年被CFDA批准用于AOP 咖啡因于1999年被美国FDA批准上市 枸橼酸咖啡因的药理作用 6 Abdel HadyH etal WorldJClinPediatr 2015 4 4 81 93 枸橼酸咖啡因的药理作用 咖啡因与茶碱药理作用比较 ArandaJV etal PharmacokineticProfileofcaffeineintheprematurenewborninfantwithapnea TheJournalofpediatrics 1979 94 4 663 668 氨茶碱需要常规血药浓度监测 枸橼酸咖啡因治疗AOP临床疗效优于氨茶碱 13 秦四梅 等 海峡药学 2015 27 3 164 165 一项2013 2014年间60例呼吸暂停新生儿治疗的临床效果分析 患儿随机分为枸橼酸咖啡因治疗组和氨茶碱对照组 结果显示枸橼酸咖啡因治疗早产儿呼吸暂停疗效较氨茶碱治疗组更好 CAP研究发现咖啡因治疗的更多获益 20 2006年短期研究结果发表20 2007年中期研究结果发表2118 21个月 2012年长期研究结果发表235年 2010年亚组分析结果22 20 SchmidtB etal CaffeineTherapyforApneaofPrematurity Thenewenglandjournalofmedicine 2006 2112 2121 21 SchmidtB etal Long TermEffectsofCaffeineTherapyforApneaofPrematurity Thenewenglandjournalofmedicine 2007 1893 190222 DavisPG etal CaffeineforApneaofPrematurityTrial BenefitsMayVaryinSubgroups Thejournalofpediatrics 2010 56 3 382 38723 SchmidtB etal SurvivalWithoutDisabilitytoAge5YearsAfterNeonatalCaffeineTherapyforApneaofPrematurity JAMA January 2012 307 3 275 282 CAP研究对入组的同一批AOP患儿追踪5年 获得一系列咖啡因治疗的获益 出生体重500 1250g 同意出生10天内 接受咖啡因治疗N 2006 CAP研究试验设计 平均出生3天开始药物干预 咖啡因2 5天 安慰剂1 5天 胎龄35周前停药 随访至18 21月 主要研究终点为死亡率 脑瘫 认知障碍 耳聋及失明 随访至5年 主要研究终点为死亡 运动障碍 认知障碍 行为异常 健康状况差 严重听力缺失 双侧失明 枸橼酸咖啡因组N 1006 安慰剂N 1000 剂量20 5mg kg 如AOP持续 维持剂量上调至10mg kg 每周根据体重调整剂量 不测血药浓度 同等体积生理盐水 CAP研究 咖啡因治疗显著降低BPD和PDA的发生率 22 BPD发生风险下降近40 PDA手术风险下降70 CAP研究 咖啡因治疗保护神经功能发育 23 死亡或残疾风险下降20 脑瘫风险下降40 CAP研究总结 平均生后3天开始接受咖啡因治疗如AOP反复可加用辅助通气早期治疗组 3天内 优势更明显用药至胎龄34周 平均使用咖啡因时间为37天咖啡因治疗AOP安全有效咖啡因显著降低BPD PDA发生率咖啡因对神经发育具有保护功能 远期获益无创通气和气管插管组使用咖啡因同样全面获益 AOP患儿应给与咖啡因治疗 A 咖啡因有助于准备撤机的早产儿 A 对于需机械通气的高危患儿 如出生体重 1250g并行无创呼吸支持的患儿 也应给与咖啡因治疗 B 倍优诺 推荐治疗方案 使用方法 口服或静脉给药使用时间 推荐至少持续用药到34周 未发生呼吸暂停5 7天 26 24 枸橼酸咖啡因说明书 24小时后 总结 早产儿易发生AOP 与呼吸中枢发育不成熟密切相关兴奋呼吸中枢是治疗的核心环节 药