辽源中心医院火灾的背后-安全教育很重要.doc

辽源中心医院火灾的背后:安全教育很重要火灾现场(资料图片)2005年12月15日16时45分，吉林省辽源市中心医院发生特别重大火灾事故，共造成37人死亡，94人受伤，直接经济损失约3000万元。辽源市中心医院是一所花园式医院，也是当地最大的一所二级甲等医院，占地面积6万1630m2，建筑面积2万6063m2，分为1至5个区域和1处综合楼。其中1至3区始建于1962年，为3层砖木结构楼，建筑面积10323m2;4区为住院部，始建于1987年，为4层砖混结构楼，建筑面积3600m2，共有床位568张；5区为环廊园林门诊房，建于2002年，钢结构，面积53401m2；综合楼9层，建筑面积6800m2。12月15日有235个病人登记住院，在岗值班医护人员70人，陪护、探视人员约100人。在熊熊的大火中，大楼北侧第4层烧毁，3楼部分过火，南侧1至4层基本烧毁。此次大火过火总面积5714m2，火灾后现场一片狼藉。事故发生后，温家宝总理等中央和国务院领导同志先后作出重要批示，要求全力抢救伤员，最大限度地减少人员伤亡和财产损失，妥善处理好善后工作，并按“四不放过”的原则，严肃处理，举一反三，吸取教训，进一步确保安全生产。国家安监总局局长李毅中对事故调查处理工作亲自安排部署，卫生部部长高强、公安部副部长刘金国也赶到现场，指导抢救，善后和事故调查工作。为扑灭大火，事故救援指挥部先后从辽源、长春、通化、四平等市调集了47辆消防车、千余人参加抢险、2000余名医护人员参加伤员抢救。大火于当天23时被彻底扑灭，183名伤病员被顺利转移到其他医院抢救、治疗。国务院事故调查组虽然对此次事故还没有最终认定，但作为参加了事故初期调查工作的国务院事故调查组成员，笔者感到辽源中心医院“1215”特别重大火灾事故应当引起各级政府和社会各界的深刻反思，并从中吸取血的教训。火灾的发生和应急处理这起特别重大火灾事故的起火部位为医院门诊楼东侧2层的配电室，初步调查认为与医院的电器设施安装质量以及当日值班电工的操作有关。现场职工群众回忆；从医院突然断电，最初看到配电室打出火花，到各处浓烟弥漫，发生大火，前后不到20min。大火很快就蔓延到医院前的住院楼及其他附属建筑，整个医疗区、各病区顿时浓烟弥漫。不多时，医院大楼正对马路的门诊大楼就火光冲天，第3层火势尤其猛烈，火光照亮了深冬的夜空，火舌在风力的作用下，疯狂外窜，不时进发出巨大的火花。火光就是命令，确保患者生命安全就是责任。面对突如其来的火与血的考验，大多数医护人员自觉投入到救灾的行列。医院中心供氧室值班人员逢玉宴发现火灾后的第一反应，就是不能让大火借助氧气燃烧，她果断地将供氧室的总阀门关闭，紧接着又将接连着30充满氧气的气瓶排阀逐一关闭，随后，她又通知自己的爱人赶来现场，与后来赶到医院的消防人员一同将室内的氧气瓶全部转移到安全地带。妇产科值班医生王荣梅和护士迟虹闻到烟味后，立即将科室的走廊门关闭，并对走廊门进行封堵。当闻到烟味越来越浓时，她们又将科室东侧走廊的窗户玻璃全部打碎，组织患者和家属到室外的平台上呼救。在医院临时工张振林和相关人员的帮助下，迅速架起2台梯子，将疏散到平台上的30多名患者与家属全部安全撤离。老干部病房的住院医生赵丹正在查房，意识到着火后，随即与其他值班医护人员指挥病区的全部人员用浸湿后的毛巾敷在口鼻处，安全转移出去。眼科医生高巍为使病区人员能转移出去，和其他同志一同将1楼西侧的大门砸开，疏通了安全通道。由于烟雾弥漫，楼道已被封闭，他随即又绕到病区南面的窗下救人，先后将大约10多个从楼上跳下或用绳子和床单顺下跌伤的患者与医护人员拖离楼前，以免再被后跳下的人员砸伤。随后，他又主动组织后面赶来的家属和其余人员积极救护从2、3、4楼跳下的30多人。医院120急救指挥中心职工刘晓辉听到楼里有人喊“着火了”后，立即将自己的救护车发动，停放在医院门口的空地上待命，随后又主动通知救护中心的其他同志。120急救指挥中心全体人员在最初的抢救伤病员工作中充分发挥了积极的作用。最值得一提的是眼科护士李海凤，当她看到大火中跳楼逃生的人员伤亡惨重时，就劝阻人们不要从楼上往下跳。然后，她主动将科里剩下的8个老弱病人和1个8岁的男孩集中到离水房最近的6号病房里，让他们全部用湿毛巾堵住口鼻，趴在地上等待救援。由于采取了正确的自救措施，他们在大火中坚持了近6h，最终全部被消防官兵安全救出。辽源市卫生局副局长马兴涛是在医院起火的初期就赶到现场的第1位主管领导，他与医院领导一起，指挥消防人员对医院的重点科室和重点部位进行了重点保护，使医院的手术室2台CT机、1台核磁共振机、2台x光机等约计3000多万元的设备得以保护。护士林海霞在大火突起后，非常镇定地组织病区的人员用床单、被套拧成绳索，成功救下6名患者及陪护人员后，才撤离了火灾现场；住在重症监护室(ICU)的尿毒症患者孔繁玲正在接受动静脉造瘘手术，在烟火中，医生苏丽繁和赵学姝镇定地继续埋头为自己的患者做手术，其余6名医护人员也都坚守在ICU病房，手术持续了大约40min，处理妥善后，医护人员才和患者一起被救援人员救走据事故后调查了解，当天值班的72名医务人员中，有12名医护人员受伤，4名病情危重。正是由于医护人员在生死关头所表现出的崇高职业道德和英勇的献身精神，从而将这场火灾所造成的伤亡和损失降到了最低限度。据火灾后有关部门统计，在起火后的1h内，医护人员和救援人员成功地从大火中共抢救出152名患者、家属和陪护人员，并安全转往其他医院。勿庸置疑，大火突发时，医护人员中也发生了一些不和谐的“音符”。介入科和神经内科值班医护人员发现不正常的停电后，没有警惕危险的来临。由于天色已黑，医院里又停电，医护人员就全部集中到护士值班室里聊天，坐等来电。闻到浓烟后，她们反应仍然迟钝，以至于错过了在火灾初起时间里组织病区的患者、家属以及陪护人员紧急撤离的最佳时机，最终导致这个病区的人员伤亡惨重，这个教训是十分惨痛的。此外，整个医院上下缺乏统一的救助、互救、灭火指挥与部署，当班医护人员以及医院各部门职工，基本处于各自为战的无序状态。火灾的深刻教训面对一具具被大火烧焦的遇难者遗体，一片片被大火烧毁的残垣断壁，一台台被大火烧焦的医疗仪器，一个个被大火烧伤的患者，还有在瓦砾与灰烬中整理物品的医护人员那万般无奈的表情，我们的心被深深地震撼。12月19日，国务院吉林省辽源市“1215”特别重大火灾事故调查组成立。事故调查组组长、国家安监总局副局长王德学指出，这起事故是建国以来发生在全国卫生系统中最大的火灾事故。经过国务院事故调查组火灾专家组认定，这次火灾的起火原因是配电室电缆短路过程中高温电弧和金属喷溅粒子引发了电缆沟内的可燃物。铠装电缆的终端处没有按照电器安装的有关规定做好终端处理，终端施工工艺粗糙，降低了电缆绝缘强度，导致电缆漏电、放电甚至短路。电缆沟内剥去了铠装护套层的电缆芯线与多根铠装电缆混合交叉敷设，电缆、电线不设固定支架，直接交叉、重叠，电缆在挤压扭曲等外力作用下造成绝缘强度降低。配电线路中的过流保护装置(熔丝、空开)设置不当，甚至采用铅导线替代熔丝，使保护作用降低。电缆存在质量问题也是引发事故的原因之一。这些情况充分说明辽源市中心医院在2005年5月对配电室进行电器改扩建工程时就已经埋下了重大隐患，加之值班电工操作不当，最终导致3000多万元的经济损失。如果医院对电器施工工程等重要部位的改造扩建监管到位，有严格的验收措施加以保障，这样的事故是完全可以避免的。问题出在电器设施安装质量及职工的违规操作上，但根子却在当地及医院管理人员的麻痹。“消防车不足”就是一例。事故发生后，由于当地消防车不足，紧急从周边地区调集了一些消防车。俗语道，远水救不了近火。面对熊熊大火，只能望“火”兴叹。那么，偌大的辽源市为何缺乏消防车?是经济拮据买不起，还是当地由于过去没有发生过严重火灾，人们体会不到那份切肤之痛?火灾发生后，3层楼的住院楼所有窗口哀嚎一片，浓烟中纵身跳楼，用被单拧绳冒险求生的患者多达100余人，令人怵目惊心!配电室起火后，短短20min内、大火迅速蔓延到由门诊部、住院部、办公室连在一起，呈“王”字型的4层大楼，整个大楼浓烟弥漫。火势为何在20min就蔓延开来?许多“局内人”道出了1个原委：“这所医院在2005年7、8月份刚刚进行装修，目的是为了晋升二级甲等医院，装修投资在千万元以上。”“王”字型的医院楼内厅，是1个数百平方米的阳光大厅，四周各科室装修得十分豪华。医院本是救死扶伤之地，悬壶济世、妙手回春是其最高准则，豪华装修是否有这个必要?这次火灾中，过度的装修反而助长了火势的迅速蔓延。在“1215”特别重大火灾事故中，有的科室医护人员、患者、家属和陪护人员无一伤亡，而有的科室则出现了严重的伤亡。这从另一面证实了普及安全知识，加强安全教育的重要性。面对突如其来的重特大灾难事故，掌握紧急自救、互救知识的人，安全就可以得到保证。对于医院、学校、剧场、体育馆等特殊