抗菌药物的合理应用讲稿PPT课件

1 抗菌药物的临床应用 2 一 抗菌药物的概述 3 一 什么是抗菌药物 4 抗菌药物是一类能抑制或杀灭引起感染病原菌的特殊药物 包括各种抗生素 磺胺类 硝基咪唑类 喹诺酮类等化学合成药物 它们由细菌 放线菌 真菌等微生物经培养而得到的某些产物 或用化学半合成法制造的相同或类似的物质 也可化学全合成 5 抗菌药主要分为十三大类 其中 内酰胺类包括青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类 含酶抑制剂的 内酰胺类及单环酰胺类等 氨基糖苷类 四环素类 氟喹诺酮类 磺胺类 氯霉素 糖肽类包括万古霉素和替考拉宁 大环内酯类 林可霉素和克林霉素 磷霉素 抗结核药物 抗真菌药物等 6 二 抗菌药物的发展史 7 抗菌药物的发现与发展 8 9 三 国内抗菌药物应用现状 10 使用率高选用的起点高耐药现象严重不合理联用率高用药时间长细菌培养和药敏试验率低 11 这种抗菌药物滥用造成我国的细菌耐药性问题尤为突出 我国临床分离的一些细菌对某些药物的耐药性已居世界首位 喹诺酮类抗菌药物进入我国仅20多年 可其对大肠杆菌的耐药率已经达60 70 12 某期刊报告抗菌药不良反应病例 共17000例 13 14 造成我国抗菌药物滥用的原因有很多 有几点是我们应该特别关注的 1 医疗卫生系统对医务人员如何正确使用抗菌药物缺乏行政与法律的界定 2 抗菌药物适应症掌握不严 选用广谱抗菌药物偏多 联合用药过多 预防性用药时间过长 15 3 不了解抗菌药物药代动力学特点 在给药剂量 途径 间隔时间上存在不规范使用 4 有的为追求经济效益和经济利益驱动而随便使用抗菌药物 其中最令人担心的是专业知识缺乏 或者说 无知 16 二 临床微生物学与微生态学 17 一 常见病原体 18 二 细菌分类 厌氧菌G 菌细菌需氧菌G 菌 肺炎球菌草绿色球链球菌葡萄球菌肠球菌 表皮金黄色溶血性 流感嗜血杆菌肺炎克雷伯杆菌大肠杆菌不动杆菌硝酸盐阴性杆菌假单胞菌军团菌卡他布兰汉菌 19 三 细菌的基本结构 细菌的基本结构包括细胞壁 细胞膜 细胞质 核质及胞质颗粒等 1 细胞壁细胞壁 cellwall 是细菌最外层的结构 与细胞膜紧密的相连 20 细胞质 为细胞膜所包绕的胶状物 核蛋白体 ribosome 游离存在于胞质中的小颗粒 其化学成分由RNA 70 和蛋白质 30 组成 是细菌合成蛋白的场所 质粒质粒存在于细菌的胞质中 是染色体以外的遗传物质 为环状双螺旋DNA 21 质粒特征 质粒DNA编码的基因产物可赋予细菌某些特殊性状 如耐药性 毒力 致育性等 转移性 质粒可通过与性菌毛结合 噬菌体转导及直接整合方式在细菌间及细菌与哺乳动物细菌间转移 22 四 正常微生物群 正常微生物群包括人体表和体内的一切微生物 人体皮肤与粘膜表面寄生着千千万万不同类型的细菌 微生物细胞的体积相当于一个人的肝脏 23 瑞典一位微生物学家统计出一个健康成人全身寄居的微生物 总量达1271克 主要为细菌 其中眼1克 鼻10克 口腔20克 上呼吸道20克 阴道20克 皮肤200克 胃肠道1000克 24 五 人体正常微生物群对人体作用 维持人体微生态平衡 且能阻止和干扰外来微生物在人体的定植或入侵 菌群的代谢产物如内毒素能激发宿主防御机制发育 有些正常菌群与致病菌有共同抗原 故可提高宿主对致病菌的免疫水平 正常微生物中的部分菌能在肠内合成一些维生素 抗菌物质 25 正常菌群分布与拮抗作用 26 六 微生态平衡 微生物因素 1 定位不同微生物在人体不同部位上定居 同一种菌在原位是原籍菌 在异位就是外籍菌 细菌在原籍对宿主有利 外籍菌可能有害 如定居肠道的大肠杆菌 27 2 定量定量是指生态境内的总菌数和各种群的活菌数 如大肠杆菌在肠道内一般每克内容物中不超过108 若超过这个界限 即使在原位也可致病 28 宿主因素 1 年龄婴儿 青少年 壮年和老年人的肠道微生物群存在着有规律的动态变化 2 生理功能在人类的哺乳 断乳 出牙 换牙 妊娠和分娩期都有正常微生物群的变化 3 宿主与外环境对正常微生物群的影响正常微生物群受宿主的生理功能与病理变化的影响 如疫苗 感染 辐射 手术 慢性病均可导致生态失调 29 有些细菌对我们的健康有益 30 三 全球面临细菌耐药问题 31 一 当前 应用抗菌药物遇到的困难 致病细菌的多样性感染疾病的多态性抗菌药物的庞杂性病人个体的差异性耐药现象的严峻性 32 抗菌药物耐药性的出现 敏感细菌 33 抗生素选择性压力 耐药菌株过度繁殖 34 固有耐药突变株的选择 35 二 细菌耐药的主要机制 细菌耐药最主要的机制是产生 内酰胺酶 约占80 其他耐药机制包括 细胞膜通透性改变细胞靶部位改变细菌泵出机制的建立 36 三 目前主要致病菌 革兰阴性杆菌ESBLs 克雷伯氏菌大肠杆菌绿脓杆菌肠杆菌属细菌 产气阴沟肠杆菌 沙雷氏菌不动杆菌 鲍曼不动杆菌 肠球菌MRSAVRE耐青霉素肺炎链球菌 PRSP 耐喹诺酮淋球菌 大肠杆菌绿脓杆菌 37 细菌耐药的现状 40年代纯化获得青霉素 60年代研制成第一代头孢菌素 各种 内酰胺类抗生素广泛应用于临床 真菌或机会菌 特别是三代头孢的广泛应用 针对各种抗生素的耐药菌显著增多 对抗耐药的新药的不断研制开发 细菌优胜劣汰 耐药菌队伍不断壮大 几十年来抗生素的进一步开发 VRE MRSA AmpC ESBLs 38 MDR PDR XDR不断增加 39 40 ESBLs 染色体AmpC酶 质粒AmpC酶 碳青霉烯酶酶 SSBL 21世纪耐药的危险信号 抗菌药物相关ADR 40 70 耐药细菌迅速增长大量医药资源浪费 合理使用抗生素 42 四 抗菌药物合理应用 43 一 WHO促进合理用药的主要措施 44 二 抗菌药物管理国家层面的法规文件 抗菌药物临床应用指导原则 2004 处方管理办法 2007 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 2009 38号 卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 2011 抗菌药物临床应用管理办法 征求意见稿 2011 抗菌药物临床应用分级管理目录 征求意见稿 抗菌药物临床应用管理办法 卫生部令第84号2012年8月1日执行 45 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 三 抗菌药物临床应用的原则 46 1 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物应用必须具有明确适应症根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物根据抗菌药物特点合理应用根据患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案 47 合理用药的四条标准 2001WHO 费用合理用药方案能产生最佳的临床疗效尽可能减少或避免不良反应把耐药性的形成的可能性降到最低 抗菌药物 细菌 人体 RESISTANCE BACTERICIDE INFECTION IMMUNITY SIDEEFFECTS PHARMACOKINETICS 药师 临床微生物 医师 49 2 抗菌药物给药方案 药物种类药物剂量给药途径给药次数用药疗程联合用药 融入了新的概念 PK PDAG FQQD 病原菌尚未查明的严重感染单一药物不能控制的混合感染单一抗菌药物不能有效控制的重症感染长疗程 减缓细菌耐药性产生由于药物协同抗菌作用 剂量减少 毒性降低 50 3 药代动力学 PK vs药效学 PD Cmax MIC AUC Cmax MIC AUC MIC T MIC PAE T1 2 V F Tmax 51 4 抗菌药物PK PD 研究抗菌药物在人体内动态变化中如何发挥抗菌作用 并用PK与PD参数综合描述药物抗菌特征 以期优化给药方案 使抗菌疗效极大化 不良反应最小化 并避免细菌耐药性出现 52 评价抗菌药物治疗作用的PK参数 Peakmg L 血清 血浆 高峰浓度 简称血峰浓度Cmaxmg L 最高血药浓度tmaxh 给药后达到最高血药浓度的时间 简称达峰时间T1 2 h 药物的消除半衰期 简称半衰期AUCmg h L 药时曲线下面积 53 评价抗菌药物治疗作用的PD参数 MICmg L 最低抑菌浓度MIC50 MIC90MBCmg L 最低杀菌浓度MBC50 MBC90 54 药代学药效学 55 5 抗生素的临床疗效 药物进入体内 药代动力学PK 药效动力学PD 抗菌效果 吸收分布代谢排泄 MIC MBC时间 浓度依赖杀菌模式抗生素的后效应 细菌计数 细菌清除率临床疗效 临床症状 体征 WBC病死率 56 抗菌药物PK PD 抗菌药物PK PD分类浓度依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物 57 PK PDparameters g mL Cmax MIC TimeaboveMIC Cmax MIC AUC MIC AUC BC 58 浓度依赖性抗菌作用 1药物抗菌活性随药物浓度增加而增加2临床用药目的 取得抗生素Cmax MIC 103这类药物包括 氨基苷类 喹诺酮类 阿奇霉素 四环素 万古霉素 59 时间依赖性抗菌作用 1抗菌药物的抗菌作用与药物浓度关系不密切 而与抗菌药物浓度维持在细菌MIC之上有关 2临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MIC之上一定时间 3这类药物包括 内酰胺类 红霉素 克拉霉素 林可霉素 60 6 抗菌药物预防性应用基本原则 内科与儿科预防用药外科手术预防用药 61 1 内科与儿科预防用药 预防特定病原菌入侵体内引起的感染 可能有效 如目的在于防止任何细菌入侵 则往往无效 预防在一段时间内发生的感染可能有效 长期预防用药 常不能达到目的 患者原发疾病可以治愈或缓解者 预防用药可能有效 原发疾病不能治愈或缓解者 如免疫缺陷者 预防用药应尽量不用或少用 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况 普通感冒 麻疹 水痘等病毒性疾病 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 肿瘤 应用肾上腺皮质激素等 手术预防给药方法 接受清洁手术者 在术前0 5 2小时内给药 或麻醉开始时给药 如果手术时间超过3小时 或失血量大 1500ml 可手术中给予第2剂 抗菌药物总的预防用药时间不超过24小时 个别情况可延长至48小时 手术时间较短 2小时 的清洁手术 术前用药一次即可 接受清洁 污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时 必要时延长至48小时 污染手术可依据患者情况酌量延长 对手术前已形成感染者 抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定 2 外科手术预防用药 63 7 特殊人群抗菌药物应用原则 肾功能减退患者肝功能减退患者老年患者新生儿患者 小儿患者妊娠期哺乳期患者 64 1 肾功能损害时抗菌药物选用 可选用 按原治疗量或略减量红霉素 利福平 多西环素 克林霉素 氨苄西林 阿莫 哌拉西林 美洛西林 苯唑西林 头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 氯霉素 两性霉素B 异烟肼 乙胺丁醇 甲硝唑 酮康唑可选用 剂量需中等度减少者青霉素 羧苄西林 阿洛西林 头孢唑啉 头孢噻吩 头孢氨苄 头孢拉定 头孢孟多 头孢西丁 头孢呋辛 头孢他啶 头孢唑肟 拉氧头孢 头孢吡肟 氨曲南 亚胺培南 SMZ TMP 避免应用 确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 卡那霉素 链霉素等氨基糖苷类 万古霉素 壁霉素 氟胞嘧啶不宜用者四环素类 呋喃妥因 萘啶酸 在血药浓度监测条件下应用 除多西环素外 65 2 肝功能损害时抗菌药物的应用 药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少 按原量慎用减量应用 酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长 清除减少转氨酶增高减量慎用氯霉素在肝内代谢减少 血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性 可与胆红素竞争酶结合致避免使用 尤应高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少 具肝毒性避免使用或慎用两性B肝毒性 黄疸禁用四环素严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝内代谢 与胆红素竞争血浆蛋白结合 避免使用引起高胆红素血症酮康唑 咪康唑肝内代谢灭活 肝病时灭活减少避免使用 或监测血药浓度慎用哌拉 阿洛西林肾 肝清除 肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用头孢噻肟 噻吩肾 肝清除 严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用 67 3 新生儿应用可能发生不良反应的抗菌药物 68 4 抗菌药物在妊娠期应用的危险性分类 69 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 70 2 抗菌药物临床应用管理 分级管理 原则与管理办法非限制使用 限制使用 特殊使用细菌检测 三级医院 二级医院监督管理 制度 管理 药事管理专业委员会 71 实施细则 抗菌药物使用率低于60 细菌送检率超过50 有指征用药注意用药疗程和时间结合不同个体和药物特点 选择恰当药物积极开展治疗药物监测加强细菌耐药性监测临床药学工作深入临床 72 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 73 各类抗菌药物的适应证和注意事项 74 内酰胺类 青霉素 头孢菌素 碳青霉烯等氨基糖苷类 庆大霉素 阿米卡星等大环内酯类 红霉素 阿奇霉素等糖肽类 万古霉素 去甲万古霉素等喹诺酮类 环丙沙星 左氧沙星等四环素类 四环素 土霉素等林可霉素和克林霉素磺胺类 磺胺嘧啶等抗真菌类 两性霉素B 氟康唑等氯霉素抗结核药物 异烟肼 利福平等 1 抗菌药物的化学结构分类 75 2 抗菌药物作用机制 76 第一 内酰胺类 77 1 多数为时间依赖性抗生素2 半衰期普遍较短 需多次给药3 不良反应不一定与恒定血清或组织浓度有关 一 内酰胺类药效学特点 78 二 青霉素类抗生素的分类 主要作用于革兰阳性细菌的药物 如青霉素耐青霉素酶青霉素 如甲氧西林 苯唑西林广谱青霉素 对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性 如氨苄西林 阿莫西林 对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者 如哌拉西林 美洛西林 79 抗菌作用特点与注意事项青霉素类杀菌 低毒 广谱 价廉1 青霉素G 普鲁卡因青霉素 苄星青霉素溶血性链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌肠球菌消化链球菌等 80 目前仍是治疗下列疾病的首选药物 白喉 炭疽 破伤风 气性坏疽 钩端螺旋体病 流脑 梅毒等 81 注意事项 1 询问过敏史及做青霉素皮试2 发生过敏性休克就地抢救3 大剂量可引起青霉素脑病4 不作鞘内注射5 青霉素钾盐不可快速静注 82 三 各代头孢菌素抗菌特征比较 83 一 第一代头孢菌素品种 头孢唑啉 头孢拉定 头孢氨苄 头孢羟氨苄等药理特点 1 对革兰阳性球菌 除外MRS 肠球菌 有良好作用 如MSS 溶血性链球菌 肺炎链球菌2 对革兰阴性杆菌作用差3 头孢唑林常用于预防手术切口感染4 不能透过血脑屏障 84 二 第二代头孢菌素品种 头孢呋辛 头孢西丁 头孢美唑 头孢孟多 头孢克洛 头孢丙烯等药理特点 1 对革兰阳性球菌同第一代2 对肠杆菌科细菌优于第一代 逊于第三代3 头孢呋新透过血脑屏障 治疗化脓性脑膜炎4 用于预防手术切口感染 85 三 第三代头孢菌素品种 头孢他啶 头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 头孢唑肟 头孢克肟等药理特点 1 对革兰阳性球菌作用较第一 二代头孢弱2 对革兰阴性杆菌 肠杆菌科与非发酵菌 作用强大3 头孢他啶 头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用4 对 内酰胺酶稳定5 部分透过血脑屏障 86 四 第四代头孢菌素品种 头孢吡肟 头孢匹罗药理特点 1 抗菌谱和适应症同第三代头孢菌素2 对肠杆菌科中的肠杆菌属 枸橼酸杆菌属 沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强3 对超广谱酶 ESBLs 仍不稳定 87 注意事项 1 有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用2 本类药从肾脏排泄 肾功能不全调整剂量3 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症 用维生素K预防出血 88 四 内酰胺抗生素 抑制剂 阿莫西林 克拉维酸替卡西林 克拉维酸氨苄西林 舒巴坦头孢哌酮 舒巴坦哌拉西林 他唑巴坦 89 注意事项 1 青霉素皮试及询问过敏史2 肾功能不全时应调整用量3 本类药物不推荐用于新生儿和早产儿哌拉西林 三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用 90 五 其他 内酰胺类头霉素类品种 头孢西丁 头孢美唑等药理特点 1 抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同2 对肠杆菌科ESBLs株有效3 对厌氧菌 包括脆弱类杆菌 有效4 适宜于外科 妇产科手术预防用药 91 碳青霉烯类品种 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南等药理特点 1 抗菌谱极广 对革兰阳性菌 革兰阴性菌 厌氧菌均有较强作用2 对产ESBLs株及持续高产AMPC酶株有效适应证 1 用于重度细菌感染2 多种耐药革兰阴性杆菌感染3 需氧和厌氧混合感染 92 注意事项 1 不用于治疗轻症感染和预防性用药2 亚胺培南不适用于中枢神经系统感染3 本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者 因此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物4 肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药 93 单环 内酰胺类品种 氨曲南药理特点 1 对革兰阴性杆菌的作用强2 对革兰阳性球菌无效3 过敏反应少4 二重感染少 94 第二 氨基糖苷类 95 氨基糖苷类 特点抑制细菌蛋白合成而杀菌抗菌谱广 葡萄球菌 肠杆菌 铜绿假单胞菌不同品种间部分或完全交叉耐药大多经肾排泄耳 肾毒性 96 品种 庆大霉素 阿米卡星 奈替米星 妥布霉素 依替米星 异帕米星 链霉素等 药理特点 1 对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用 包括肠杆菌科及假单胞菌属2 对葡萄球菌有一定作用 对溶血链球菌 肺炎链球菌作用差3 与 内酰胺类联合呈协同作用 治疗严重感染 97 注意事项1 对氨基糖苷类过敏的患者禁用2 任何一种氨基糖苷类的品种均具肾毒性 耳毒性 耳蜗 前庭 和神经肌肉阻滞作用 98 3 氨基糖苷类抗生素对社区获得上 下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌 溶血性链球菌抗菌作用差 又有明显的耳 肾毒性 因此对门急诊中常见的上 下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗 由于其毒性反应 本类药物也不宜用于单纯性上 下尿路感染初发病例的治疗 99 4 肾功能减退患者应用本类药物时 需根据其肾功能减退程度减量给药 5 新生儿 婴幼儿 老年患者应尽量避免使用本类药物 临床有明确指征需应用时 则应进行血药浓度监测 根据监测结果调整给药方案 6 妊娠期患者应避免使用 哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳 100 第三 喹诺酮类 101 一 氟喹诺酮类药物的新分类方法 102 氟喹诺酮类品种 诺氟沙星 依诺沙星 氧氟沙星 环丙沙星 左旋氧氟沙星 司帕沙星 帕珠沙星 曲伐沙星 莫西沙星 加替沙星等 药理特点 1 抗菌谱广 尤其对革兰阴性杆菌活性强2 体内分布广 痰 胆汁 前列腺等浓度高3 细胞内浓度高 对军团菌 沙门菌 分枝杆菌 支原体 衣原体等作用良好4 半衰期较长 每日给药次数少 103 二 适应证1 泌尿生殖系统感染 细菌性前列腺炎 淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎 但应注意 目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中 耐药株已达半数以上 104 2 呼吸道感染 主要适用于肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染 可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎 中耳炎等 及肺炎链球菌 支原体 衣原体等所致社区获得性肺炎 105 3 伤寒沙门菌感染 在成人患者中本类药物可作为首选4 志贺菌属感染5 腹腔 胆道感染及盆腔感染 需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用 106 6 甲氧西林敏感葡萄球菌属感染 本类药物对甲氧西林耐药葡萄球菌感染无效7 部分品种可与其他药物联合应用 作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药 107 三 喹诺酮类不良反应 中枢神经系统光敏反应关节损害与跟腱炎 幼龄动物关节软骨损害心脏毒性 QT间期延长肝毒性 ALT AST升高溶血反应干扰糖代谢 糖尿病人应用注意 108 注意事项1 对喹诺酮类药物过敏的患者禁用2 18岁以下未成年患者避免使用本类药物3 制酸剂和含钙 铝 镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收 应避免同用 109 4 妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物 5 本类药物偶可引起抽搐 癫痫 神志改变 视力损害等严重中枢神经系统不良反应 因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者 6 本类药物可能引起皮肤光敏反应 关节病变 肌腱断裂等 并偶可引起心电图QT间期延长等 用药期间应注意观察 110 第四 大环内酯类 111 大环内酯类品种 红霉素 麦迪霉素 螺旋霉素 交沙霉素等新品种 阿齐霉素 克拉霉素 罗红霉素 地红霉素等药物特点 1 抗菌谱与青霉素相似 是青霉素过敏患者的替代药物2 对支原体 衣原体 军团菌有良好作用3 新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强4 对细菌生物膜有抑制与破坏作用5 目前认为是社区获得性肺炎的首选 112 一 新一代大环内酯类药物特点 对胃酸稳定 生物利用度高 罗红 克拉霉素半衰期长 阿奇霉素 40h 地红霉素 11h 组织浓度高 阿奇霉素前列腺浓度为血清浓度10倍抗菌谱扩大 覆盖G G 球菌 嗜血杆菌 厌氧菌 部分G 杆菌不良反应少 113 三 大环内酯类主要适应症 敏感菌引起的轻 中度社区性感染支原体 衣原体 军团菌等非典型病原体感染克拉霉素可用于治疗幽门螺杆菌 非典型分枝杆菌感染 114 注意事项1 禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者2 红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用 以免引起心脏不良反应3 肝功能损害患者如有指征应用时 需适当减量并定期复查肝功能4 肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物 115 5 妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时 应充分权衡利弊 决定是否采用 哺乳期患者用药期间应暂停哺乳 6 乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解 加入生理盐水或5 葡萄糖溶液中 药物浓度不宜超过0 1 0 5 缓慢静脉滴注 116 第六 糖肽类 117 糖肽类 为特殊管理类别 抗菌机制 抑制细胞壁合成抗菌活性 对所有革兰阳性菌具有抗菌活 包括肠球菌 链球菌 葡萄球菌 MRS等临床常用品种 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁不宜用于预防用药 局部用药具有一定的耳肾毒性 用药期间应予监测 118 注意事项1 禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者2 不宜用于 1 预防用药 2 MRSA带菌者 3 粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药 4 局部用药3 本类药物具一定肾 耳毒性 用药期间应定期复查尿常规与肾功能 监测血药浓度 注意听力改变 必要时监测听力 119 4 有用药指征的肾功能不全 老年人 新生儿 早产儿或原有肾 耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量 疗程一般不超过14天 5 万古霉素属妊娠期用药C类 妊娠期患者应避免应用 确有指征应用时 需进行血药浓度监测 哺乳期患者用药期间应暂停哺乳 120 第六 林可霉素类 121 林可霉素类品种 林可霉素 克林霉素药理特点 1 主要用于敏感金葡菌 肺炎链球菌等革兰阳性菌及厌氧菌感染 特别适用于金葡菌所致急 慢性骨髓炎2 抗菌谱窄 对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好抗菌活性3 在胆汁 骨与骨髓中浓度高4 林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药性 后者的抗菌作用较前者强4 8倍 122 注意事项 1 可引起伪膜性肠炎 3 2 该类药有神经肌肉阻滞作用 避免与其他阻滞剂合用3 不推荐用于新生儿4 妊娠期 哺乳期慎用5 静脉缓慢滴注 不可静脉推注 123 第七 磷霉素 124 磷霉素品种 磷霉素钙 口服 磷霉素钠 静注或静滴 药理特点 1 抗菌谱广 但作用不强 与 内酰胺类比较 对葡萄球菌 肠杆菌科细菌及绿脓杆菌均有一定抗菌活性2 与其他抗菌药之间无交叉耐药性 无交叉过敏性3 体内分布广 可通过炎性脑膜4 不良反应轻 125 第八 氯霉素 126 氯霉素药理特点 1 抗菌谱广 对多数革兰阴性与阳性菌 氧菌有良好抗菌活性 对支原体 衣原体 立克次体也有一定作用2 易透过血脑屏障 治疗敏感菌所致的化脑 127 注意事项 1 对造血系统有抑制作用2 妊娠末期 产后一个月 哺乳妇女 新生儿 早产儿不宜应用 128 第九 四环素类 129 四环素类品种 四环素 金霉素 土霉素 米诺环素 多西环素 强力霉素 药理特点 1 近年来细菌 常见革兰阳性 阴性菌 耐药性趋于严重2 对立克次体 支原体 衣原体 霍乱弧菌 螺旋体及多种厌氧菌有良好作用3 不良反应较多 肝 肾功能不全不宜选用4 儿童及孕妇避免使用 130 1 四环素作为首选或选用药物可用于下列疾病的治疗 1 立克次体病 包括流行性斑疹伤寒 地方性斑疹伤寒 恙虫病 Q热 2 支原体感染如支原体肺炎 解脲脲原体所致的尿道炎等 3 衣原体属感染 包括肺炎衣原体肺炎 性病淋巴肉芽肿及沙眼衣原体感染等 131 4 回归热螺旋体所致的回归热 5 布鲁菌病 需与氨基糖苷类联合应用 6 霍乱 7 土拉热杆菌所致的兔热病 8 鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫 132 2 四环素类亦可用于对青霉素类抗生素过敏的破伤风 气性坏疽 雅司 梅毒 淋病 非淋菌性尿道炎和钩端螺旋体病的治疗 133 注意事项1 禁用于对四环素类过敏的患者2 牙齿发育期患者 胚胎期至8岁 接受四环素类可产生牙齿着色及牙釉质发育不良 故妊娠期和8岁以下患者不可使用该类药物 134 3 哺乳期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳4 四环素类可加重氮质血症 已有肾功能损害者应避免用四环素 但多西环素及米诺环素仍可谨慎应用5 四环素类可致肝损害 原有肝病者不宜应用 135 第十 抗厌氧菌药 136 抗厌氧菌药品种 甲硝唑 替硝唑氯霉素克林霉素头孢西丁 头孢美唑 拉氧头孢 亚胺培南青霉素G大环内酯类 137 一 抗厌氧菌药品种 甲硝唑 替硝唑 奥硝唑抗菌特点 1 对革兰阳性 阴性厌氧菌均有良好抗菌作用2 用于治疗肠道及肠道外阿米巴病3 口服可用于伪膜性肠炎4 能透过血脑屏障5 不良反应以消化道常见 138 第十一 抗真菌药 139 抗真菌药 140 两性霉素B及其含脂复合制剂适应证1 两性霉素B适用于下列真菌所致侵袭性真菌感染的治疗 隐球菌病 播散性念珠菌病 组织胞浆菌病 由毛霉属等所致的毛霉病 曲霉所致的曲霉病等 141 注意事项1 对本类药物过敏的患者禁用 2 两性霉素B毒性大 不良反应多见 3 两性霉素B所致肾功能损害常见 少数患者可发生肝毒性 低钾血症 血液系统毒性 原有严重肝病者不宜选用本类药物 142 4 本类药物需缓慢避光静脉滴注 常规制剂每次静脉滴注时间为4 6小时或更长 含脂制剂通常为2 4小时 给药前可给予解热镇痛药或抗组胺药或小剂量地塞米松静脉推注 以减少发热 寒战 头痛等全身反应 5 妊娠期患者须有明确指征时方可应用6 哺乳期患者用药期间应暂停哺乳 143 吡咯类抗真菌药吡咯类抗真菌药包括咪唑类和三唑类咪唑类药物常用者有酮康唑 咪康唑 克霉唑等 后两者主要为局部用药 三唑类中有氟康唑 伏立康唑和伊曲康唑 主要用于治疗深部真菌病 144 适应证1 氟康唑适用于以下疾病的治疗 1 念珠菌病 用于治疗口咽部和食道念珠菌感染 播散性念珠菌病 包括血流感染 腹膜炎 肺炎 尿路感染等 念珠菌阴道炎 2 隐球菌病 用于脑膜以外的隐球菌病 隐球菌脑膜炎可选用本药作为维持治疗药物 3 球孢子菌病 4 芽生菌病 组织胞浆菌病 145 注意事项1 禁用于对本类药物过敏的患者 2 本类药物可致肝毒性 以酮康唑较为多见 因此在治疗过程中应严密观察临床征象及监测肝功能 一旦出现临床症状或肝功能持续异常 须立即停止治疗 肝病患者有明确应用指征时 应权衡利弊后决定是否用药 146 3 妊娠期患者确有应用指征时 应充分权衡利弊后决定是否应用 哺乳期患者用药期间应停止哺乳 4 氟康唑和伊曲康唑不推荐用于6个月以下婴儿 147 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 148 一 细菌感染和抗菌药物选择 149 抗菌药物选择时需考虑的因素 药物 感染部位浓度 对细菌MIC 治疗效果 微生物学抗菌机制抗菌谱耐药性 药代动力学吸收 分布 代谢 排泄给药方案 药效学时间 浓度依赖型杀菌剂 抑菌剂组织渗透抗菌时效 临床效果细菌清除患者依从性耐受性时效价格 150 院内感染病原菌金葡菌大肠杆菌肺炎杆菌其它肠杆菌绿脓等假单胞肠球菌不动杆菌黄杆菌属脆弱类杆菌白念珠菌等真菌 社区感染病原菌肺炎球菌等大肠杆菌金葡 表葡草绿链菌沙门菌属流感杆菌肠球菌属厌氧菌真菌 较院内明显少见 二 常见细菌感染 151 三 细菌入侵途径 152 四 经验疗法 感染特点可能致病菌首选药次选药皮肤软组织创伤 葡 金葡菌耐酶青 一代头孢林可 红 环丙等感染 疖肿挤压单用或联合氨基苷万古大面积烧伤葡 绿脓 肠杆菌科哌拉或三代头孢环丙等 氨基苷不动杆菌 真菌 氨基苷气管切开 机械肠杆菌科 金葡同上同上通气 慢性肺疾绿脓 不动吸入肺炎口腔厌氧菌青 大量 氨基青 酶抑 院外 制剂 克林吸入肺炎肠杆菌科哌拉 甲硝唑庆大 克林 院内 厌氧菌 153 保留导尿肠杆菌科氨基青 酶抑制剂三代头孢尿路手术绿脓 氨基苷 氨基苷前列腺肥大肠球菌妇产科手术大肠 B链酶抑制剂复合剂二代 三代头孢流产分娩后肠球 甲硝或克林脆弱类杆菌胆道肠道手术肠杆菌科酶抑制剂复合剂二代 三代头孢脆弱类杆菌 甲硝唑或克林留置静脉导管葡 肠杆菌科耐酶青 氨基苷万古或三代头孢人工替代物念珠菌 绿脓 氨基苷 感染特点可能致病菌首选药次选药 154 五 几种重要致病菌的感染与治疗 155 一 葡萄球菌属感染 156 毛囊炎Folliculitis 脓肿Abscess Cellulitis StaphylococcusaureusSkinorSoft TissueInfections 157 MRSA皮肤 皮肤结构与软组织感染脓疱病烧伤感染创伤感染烫伤样皮肤综合征 全身泛发性红斑 松弛性大疱大片表皮剥脱 158 Necrotizingpneumonia 心内膜炎Endocarditis 骨髓炎Osteomyelitis StaphylococcusaureusDeep SeatedInfections 159 1 葡萄球菌属感染 能引起皮肤软组织 内脏器官与全身感染耐药现状严重 产 内酰胺酶 耐甲氧西林 耐万古霉素 等常为耐药菌或多重耐药菌感染 160 2 一般产酶株葡萄球菌感染治疗 邻氯西林 又称氯唑西林 一代头孢 头孢唑啉 磷霉素氯霉素环丙沙星大环内酯类克林霉素 161 耐甲氧西林金葡菌Methicillin ResistantS Aureus MRSA 162 去甲 万古霉素 Vancomycin 替考拉宁 Teicoplanin 利奈唑烷 Linezolid 其他 氨基糖苷类 米诺环素 夫西地酸 喹诺酮类等 3 耐甲氧西林葡萄球菌感染治疗药物 163 二 肠球菌感染 164 1 肠球菌感染 肠球菌属已有二十多种以粪肠球菌与屎肠球菌为主能引起心内膜炎 脑膜炎