第二章-第一节-一般检查.ppt

第二章第一节一般检查 目的要求 掌握一般检查的内容 方法及临床意义 一般检查是对病人全身状态进行以视诊为主的概括性观察 必要时辅以触诊检查 第一节全身状态检查 外生殖器第二性征一些疾病发病率与性别有关 如甲状腺病和红斑狼疮 女性较多 血友病男性较多 一 性别 肾上腺皮质肿瘤 肝硬化 年龄与疾病 预后 的关系 儿童 麻疹 百日咳 佝偻病等 青少年 结核病 风湿热等 中老年 高血压 冠心病 肿瘤等 二 年龄 荨麻疹 急性风湿热 三 生命征 体温 呼吸 脉搏 血压是评价生命活动质量的重要征象 是体格检查的必检项目之一 三 生命征 一 体温1 测量与正常范围 1 腋测法 最常用 36 37 门诊病人使用方便 不易发生交叉感染 2 口测法 36 3 37 2 可靠 小儿及昏迷病人不能用 3 肛测法 36 5 37 7 安全可靠 可用于小儿及昏迷病人 2 体温的记录方法 记录到体温单上 作出体温曲线 三 生命征 一 体温3 体温测量中常见误差的原因 1 测前体温表未甩到35 以下 2 病人未能把体温表夹好 3 体温测量前体温表或测温局部受到了冷热影响 三 生命征 二 脉搏1检测方法 触诊 主要方法脉搏计描记波形床边监护仪2检测血管 浅表的动脉桡动脉 常用其他 颞动脉 颈动脉 肱动脉 股动脉 足背动脉3触诊方法 检查者手指并拢 以示指 中指和环指指腹平放于桡动脉近手腕处 仔细感觉脉搏搏动情况 4注意 两侧对比 上肢与下肢对比 脉率1正常成人 60 100次 分 平均72次 分2儿童较快 约90次 分 婴幼儿达130次 分3老年人较慢 50 60次 分4影响因素 年龄 性别 体力活动 精神情绪等5病理情况 增快 发热 贫血 疼痛 甲亢 心衰 休克 心肌炎减慢 颅高压 阻塞性黄疸 伤寒 病窦 以上房室传导阻滞 甲低 服某些药物 地高辛 利血平 心得安等 6注意 脉率与心率是否一致 脉律1是心搏节律的反应2正常人 规整或稍有不整 吸气时增快 呼气时减慢 窦律不齐 3病理 心律失常 如房颤 早搏 II AVB脉搏短绌 见于房颤 频发早搏脱落脉 见于II AVB 紧张度1与血压高低 主要是收缩压 有关2检查方法 检查者以食指 中指 环指置于桡动脉上 以近端手指按压桡动脉 此时所施的压力及感知的血管壁弹性情况 即为脉搏的紧张度 动脉壁的状态1正常人光滑 柔软 有一定弹性2动脉硬化程度不同 动脉壁改变也不同早期硬化仅可能触知动脉壁弹性消失 呈索条状 严重时动脉壁有钙质沉着 动脉壁硬 迂曲 呈结节状 强弱决定于心输出量 脉压和周围血管阻力大小洪脉或跳脉 见于高热 甲亢 主动脉瓣关闭不全细脉或丝脉 见于心衰 主动脉瓣狭窄 休克 波形正常脉搏 水冲脉 脉搏骤起骤落 有如潮水冲涌 检查方法 握紧患者手腕掌面 将其前擘高举超过头部 可明显感知犹如水冲的脉搏 见于 主动脉瓣关闭不全 动脉导管未闭 甲亢 严重贫血 即脉压差增大 迟脉 见于 主动脉瓣狭窄重搏脉 见于 伤寒 长期发热 交替脉 节律正常而强弱交替出现的脉搏 意义 左室衰竭的重要体征 见于 高血压心脏病 急性心肌梗塞 主动脉瓣关闭不全等奇脉 平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象 见于 心包积液 缩窄性心包炎 心包填塞 又称 吸停脉 脉搏消失 见于严重休克 多发性大动脉炎 三 生命征 三 呼吸见呼吸系统检查 三 生命征 四血压动脉血压简称血压 一 血压的测量方法1直接测量法 将特制导管经皮穿刺置于主动脉内 通过换能器读取数据2间接测量法 即袖带加压法血压计 成人标准气袖宽约12 13cm 手擘过于粗大或测大腿血压气袖增宽至20cm 儿童气袖宽7 8cm 二 间接测量方法及步骤1 病人仰卧位 右上肢裸露并伸直轻度外展 肘部与心脏同一水平 即袖带水平 右心房水平 汞柱血压计三点同一水平 2 袖带缚于上臂 袖带下缘距肘弯横纹上约2 3cm 袖带松紧程度须合适 3 听诊器胸件置于肘窝肱动脉上 不能压在袖带下面 4 最高充气压的确定向袖带内充气 边充气边听诊 待肱动脉搏动消失 再将汞柱升高20 30mmHg 5 收缩压的确定 缓慢放气 两眼平视汞柱缓慢下降 按Korotkoff分期法 听到第一声响的汞柱数值为收缩压 第一期 6 舒张压的确定 最终声响消失时的汞柱数值为舒张压 第五期 7 记录 收缩压 舒张压mmHg如126 88mmHg 8 脉压差 收缩压 舒张压9 平均动脉压 舒张压加1 3脉压 下肢血压测量方法与上肢测量血压方法基本相同不同点病人采取俯卧位第5页选用较宽的袖带袖带缚于腘窝上3 4cm处听诊器胸件置于腘窝处腘动脉上 血压变动的临床意义1 高血压 至少3次非同日血压值收缩压 140mmhg和 或 舒张压 90mmHg为高血压 如仅收缩压增高为收缩期高血压 主要见于高血压病 占95 其次见于继发性高血压如肾脏疾病 肾上腺皮质和髓质肿瘤 肢端肥大症 甲状腺功能亢进症 颅内压增高等 2 低血压 血压低于90 60 50mmHg时称为低血压 常见于休克 急性心肌梗塞 心包填塞等 也可有体质的原因 3 两上肢血压不对称 正常双上肢血压可相差5 10mmHg 相差 10mmhg 见于多发性大动脉炎 先天性动脉畸形 血栓闭塞性脉管炎等 4 上下肢血压差异常 正常下肢血压高于上肢血压20 40mmHg 如下肢血压等于或低于上肢血压见于主动脉缩窄 胸腹主动脉型大动脉炎 闭塞性动脉硬化 髂动脉或股动脉栓塞等 5 脉压改变 脉压 40mmHg为脉压增大 见于主动脉瓣关闭不全 动脉导管未闭 动静脉瘘 甲亢和严重贫血 老年主动脉硬化症 六 动态血压监测两种方法 袖带麦克风感知柯氏音法和振荡法设定间期24小时记录血压 白天每 6am 10pm 每15分钟测血压一次 晚上 10pm 次晨6am 每30分钟记录一次 正常上限参考标准 24小时平均血压10 是杓型 为正常昼夜节律 七 血管杂音1静脉杂音临床多见于 颈静脉杂音 听诊在颈根部近锁骨处 甚至在锁骨下 特点为低调柔和的连续性杂音 坐位和立位明显腹壁静脉杂音 肝硬化时 由于门静脉高压 腹壁侧枝循环静脉曲张 血流增快所致腹部连续性杂音 2动脉杂音多见于周围动脉甲状腺功能亢进 颈部血管杂音 为连续性 多发性大动脉炎 根据累及部位不同 杂音部位不同 肾动脉狭窄 上腹部和腰背部听到收缩期杂音 周围动静脉瘘 病变相应部位听到连续性杂音肺内动静脉瘘 胸部相应部位听到连续性杂音 八 周围血管征定义 由于脉压差增大所致 主要见于主动脉瓣关闭不全 甲状腺功能亢进 严重贫血等方法 1 枪击音 pistolshotsound 在四肢动脉处常选股动脉 将听诊器胸件轻放于股动脉表面 听到与心跳一致短促如同射枪的声音 2 Duroziez双重杂音 将听诊器胸件置于股动脉上 稍加压力 可听到收缩期和舒张期双期吹风样杂音 3 毛细血管搏动 capillarypulsation 征 用手指轻压病人的指甲末端或用玻片轻压病人口唇粘膜 可看到局部红白交替现象 4 水冲脉 四 发育与体型 一 发育判断发育是否正常的因素 用年龄 智力 体格成长状态 身高 体重 第二性征 之间的关系进行评估相应的为正常 不相应的为异常 四 发育与体型 一 发育1 正常指标 头长 身高的1 7胸围 1 2身高 两手距 身高 坐高 下肢长度体重 kg 身高 cm 105 X2女性再减2 3kg 2 影响发育的因素 受种族遗传 内分泌 营养代谢 生活条件及体育锻炼等多种因素的影响 1 发育成熟前 垂体前叶亢进 巨人症 垂体功能低下 侏儒症 甲状腺机能低下 体格矮小 智力低下 呆小症 四 发育与体型 2 影响发育的因素 2 性功能低下 影响第二性征发育 3 营养不良 身高 体重发育受影响 四 发育与体型 四 发育与体型 二 体型1 正力型 匀称型 身体各部匀称适中 大部分人的体型 2 无力型 瘦长型 体高肌瘦 颈细长 肩窄下垂 胸廓扁平 腹上角小于90 3 超力型 矮胖型 体格粗壮 颈粗短 肩宽平 胸围增大 腹上角大于90 五 营养状态 一 营养状态的评价 皮下脂肪的充实度衡量营养状态的最简便而迅速方法 观察前臂曲侧或上臂背侧下1 3处脂肪分布情况 体重也是一个营养情况的标志 特别是一段时间内体重的变化 五 营养状态 二 营养状态分级1 良好 黏膜红润 皮肤光泽 弹性良好 皮下脂肪丰满而有弹性 肌肉结实 指甲 毛发润泽 肋间隙及锁骨上窝深浅适中 肩胛部和股部肌肉丰满 五 营养状态 二 营养状态分级2 不良 皮肤黏膜干燥 弹性降低 皮下脂肪菲薄 肌肉松弛无力 指甲粗糙无光泽 毛发稀疏 肋间隙 锁骨上窝凹陷 肩胛骨和髂骨嶙峋突出 3 中等 介于良好与不良之间 五 营养状态 三 常见的营养异常状态1 营养不良 消瘦 体重减轻低于正常 标准体重 的10 恶病质 极度消瘦机制 摄入不足和消耗增多意义 见于慢性或严重的疾病 恶液质 五 营养状态 三 常见的营养异常状态1 营养不良原因 1 摄食障碍 恶心 呕吐 2 消化障碍 消化液或酶的合成和分泌减少 3 消耗增多 各种慢性消耗性疾病 如恶性肿瘤 活动性结核 糖尿病 甲亢等 五 营养状态 2 营养过度 体内脂肪积聚过多 主要表现为体重增加 当超过标准体重的20 以上者称为肥胖原因 摄食过多 消耗太少 遗传 内分泌 生活方式 运动也是重要因素 1 外源性肥胖 摄入热量过多 分布均匀 有一定的遗传倾向 五 营养状态 2 营养过度 2 内源性肥胖 多由某些内分泌疾病引起 肥胖性生殖无能综合征 下丘脑病变 男性表现为女性体型 女性为生殖器发育障碍 闭经 肾上腺皮质机能亢进 库欣综合征 向心性肥胖 腹部彭隆 四肢基本不变 满月脸 水牛肩 皮肤紫纹 大量或长期服用激素的人也有同样变化 凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变大脑兴奋性增强 谵妄 大脑兴奋性减弱 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 判断方法 1 与病人对话 了解其思维 反应 情感 定向力 2 检查浅反射 痛觉反应 角膜反射 对光反射等 六 意识状态 七 面容与表情 1 急性面容 表现 面色潮红 兴奋不安 表情痛苦 有时鼻翼煽动 口唇疱疹等意义 见于急性发热性疾病 如肺炎 流脑 疟疾等 七 面容与表情 2 慢性病容 表现 面容憔悴 面色晦暗或苍白无华 目光暗淡 意义 见于慢性消耗性疾病 如恶性肿瘤 肝硬化 严重结核等 3 贫血面容表现 面色苍白 唇舌色淡 表情疲惫 意义 见于各种原因所致的贫血 七 面容与表情 七 面容与表情 4 肝病面容表现 面色晦暗 额部 鼻背 双颊有褐色色素沉着 见于慢性肝脏疾病 七 面容与表情 七 面容与表情 5 肾病面容面色苍白 眼睑 颜面水肿 舌色淡 舌缘有齿痕 见于慢性肾脏疾病 七 面容与表情 6 甲状腺功能亢进面容表现 面容惊愕 眼裂增宽 眼球凸出 目光炯炯 兴奋不安 烦躁易怒 意义 见于甲状腺功能亢进症 七 面容与表情 7 黏液性水肿面容表现 面色苍黄 颜面水肿 睑厚面宽 目光呆滞 反应迟钝 眉毛 头发稀疏 舌色淡 肥大 意义 见于甲状腺功能减退症 七 面容与表情 8 二尖瓣面容表现 面色晦暗 双颊紫红 口唇轻度发绀 意义 见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄 七 面容与表情 9 肢端肥大症面容头颅增大 面部变长 下颌增大 向前突出 眉弓及两颧隆起 唇舌肥厚 耳鼻增大 见于肢端肥大症 七 面容与表情 10 伤寒面容表现 表情淡漠 反应迟钝呈无欲状态 意义 见于伤寒11 苦笑面容表现 牙关紧闭 面肌痉挛 呈苦笑状 意义 见于破伤风 七 面容与表情 12 满月面容面圆如满月 皮肤发红 常伴痤疮和胡须生长 见于Qlshing综合征及长期应用糖皮质激素者 七 面容与表情 13 面具面容面部呆板 无表情 似面具样 见于震颤麻痹 脑炎等 八 体位 一 自主体位 身体活动自如 不受限制 二 被动体位 患者不能自己调整或变换身体的位置 见于极度衰竭或意识丧失者 三 强迫体位 病人为了减轻疾病痛苦 常被迫采取某种特殊的体位 1 强迫仰卧位 病人仰卧 双腿屈曲2 强迫俯卧位 病人俯卧以减轻脊背肌肉紧张 见于 3 强迫侧卧位 病人卧向患侧 以减轻疼痛 并有利于健侧代偿呼吸 八 体位 八 体位 4 强迫坐位 端坐呼吸 病人坐位 双下肢下垂 两手置于膝上或手扶床边 改善呼吸和循环 5 强迫蹲位 病人在行走或活动过程中 感到呼吸困难和心悸而采取蹲位或膝胸位以缓解症状 见于先心病 八 体位 6 强迫停立位 病人行走时因疾病突然发作 被迫立刻站住 并以右手按捂心前部 待症状缓解后 才继续行走7 辗转体位 病人辗转反侧 坐卧不安 见于胆石症 胆道蛔虫 肾绞痛等 8 角弓反张位 病人颈和背肌肉强直 头部极度后仰 腹部前凸 躯干呈弓形 九 姿势 人的姿势靠骨骼结构和肌肉的紧张度来保持 健康人躯干端正 肢体活动灵活自如 有病的人和精神状态差的人 姿势会受到影响 弯背 垂肩 疲劳 情绪低落的人 躯干制动或弯曲 腹痛的人 捧腹而行 颈部活动受限 十 步态 1 蹒跚步态 走路时身体左右摇摆似鸭行 见于佝偻病 大骨节病 进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等 十 步态 2 醉酒步态行走时躯干重心不稳 步态紊乱不准确如醉酒状 见于小脑疾病 酒精及巴比妥中毒 十 步态 3 共济失调步态起步时一脚高抬 骤然垂落 且双目向下注视 两