言语呼吸疾病的定量评估及矫治对策.doc

言语呼吸疾病的定量评估及矫治对策黄昭鸣（1） 万萍（1） 王衍龙（2）1华东师范大学学前与特殊教育学院 2000622昭鸣言语听觉科学研究中心 200050摘要 本文对言语呼吸疾病的专家决策系统进行了探讨，主要从定量评估及矫治对策两方面叙述了该系统的基本构架、构成成分的基本功能、两者的关系以及发挥系统效能的途径。关键词 言语呼吸疾病 言语定量评估 言语矫治 Objective Evaluation and Treatment of Respiratory Disorders during Speech Zaoming HuangDepartment of Special Education, East China Normal University, Shanghai, 200062Abstract: The paper studies the decision-make system for the patients with respiratory disorders during speech, and discusses the base of theory, basic structures and function as well as the relationship of each component about the system, and the approaches to exert the effects of this system.Key words: Respiratory Disorders Objective Evaluation Speech Therapy 呼吸系统是言语的动力来源。言语过程不仅需要大量的快速吸气，而且需要一个平稳而长时的呼气，用最小的呼气流率来维持足够的声门下压；这种呼吸调节过程要求呼气及吸气运动相互协同与拮抗，即为呼吸支持1。呼吸支持是发声或歌唱的关键组成部分。如果呼吸系统存在器质性疾病（呼吸运动受限）、或者呼吸与发音不协调，或者喉部出现某些病变等，均有可能导致言语呼吸疾病8。其症状主要表现为说话气短、吃力、语句中出现不必要的换气中断、声音粗糙、病理性硬起音或气息音等。一、言语呼吸疾病的病因言语呼吸疾病的病因主要有： 1 呼吸系统及喉部的器质性病变：急慢性肺炎、慢性阻塞性肺气肿、肺部肿瘤或肺结核等均使有效的通气腔变小，从而使一次进出肺部的空气量减少，因此无法为言语过程提供足够的呼吸支持。喉部某些器质性病变如声带麻痹等，由于声门闭合无力，不能建立有效的声门下压，也可引起言语呼吸类疾病。2 呼吸方式异常：胸腹联动式呼吸的肺活量大于腹式呼吸，而腹式呼吸的肺活量远大于胸式呼吸8。胸式呼吸常常因为无法提供足够的言语动力支持，易引起说话疲劳，导致各种言语呼吸疾病。3 皮质延髓系统损伤9：如先天性耳聋常伴有皮质延髓系统损伤，其呼吸和发音系统之间不能形成很好的协调，起音方式不良。这些均使得言语的呼吸支持不能得到有效利用。4 情绪激动、焦虑或紧张：如运动员、挥霍者、或赌徒式的人，即使呼吸系统，呼吸方式和起音方式正常，也会出现心因性呼吸加快、变浅；呼出气流无法与说话的长短保持精确的一致；说话过于急促、断续。这些都可能继发言语呼吸疾病。二、言语呼吸疾病的发病机理呼吸运动是通过肋骨与肋间肌，膈肌，肺以及腹部肌群四部分协同进行的1。无论是平静状态下的生理腹式呼吸、或者是言语腹式呼吸，均主要通过膈肌收缩（75%）来扩大胸腔的上下径，肋间外肌收缩（25%）来扩大前后左右径。如果只依靠扩大胸腔的前后左右径（即胸式呼吸），而非扩大胸腔的上下径（腹腔隆起），则违背了呼吸的生理特点。一方面造成吸气肌群（膈肌除外）的长期紧张状态，并波及到喉颈部发声肌群；另一方面减少肺活量极有可能减弱呼吸支持力量14，表现为说话吃力、气短，继而出现喉部代偿现象，如喉部肌群过于紧张、高音调、硬起音等。如果呼吸方式为腹式呼吸，但呼吸系统出现器质性病变如肺炎、肺水肿、肺部肿瘤等，这些均可能降低肺的顺应性，或使呼吸肌群运动受限。这些病变减少了有效的呼吸腔，空气动力大大削弱，表现为言语呼吸快速短浅，幅度减小。喉部的某些器质性疾病，如声带麻痹、小节等，由于声门下压和伯努利效应较难实现，也会出现气短、气息声等言语呼吸障碍。从生理呼吸过渡到发音状态时，喉内肌的运动将发生显著的变化。预先调整声带的长度、紧张度、质量和相互的位置，增加内收肌的活动以及减少外展肌的活动，并当两侧声带互相靠近至2-3mm处时，将导致声带振动2。发音时的喉肌运动受喉运动神经元的支配，而喉运动神经元位于脑干的两侧，受皮质延髓投射的控制。例如，先天性耳聋因皮质延髓系统功能的损害，发声前可能引起各种调谐的异常9，如声门在呼气运动开始之后才关闭、或者声门闭合无力等等，这些削弱了言语呼吸动能，导致发音时间缩短。只有当声门闭合与经过声门的空气流同步时，才能保证既不浪费空气动力，声带也不过于紧张，发声持久且效率最高1。三、言语呼吸疾病的检查详细全面的检查是嗓音疾病诊断的重要组成部分。言语呼吸疾病属于嗓音疾病，它不仅与呼吸和发声系统有关，同时还与患者的全身状态、性格等密切相关。因此检查大致分为两部分：一般检查与专项检查。（一）、一般检查包括病史、全身体格检查和喉镜检查、影像学检查等。1 病史：包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经史（女性）、生育史和家族史等。其中主诉、现病史与既往史包括言语呼吸疾病患者的症状、发病经过以及是否曾患有呼吸或者发声系统等疾病。2 全身体格检查：包括五官、面部、颈、心、肺、腹部等检查，其中主要为喉部、呼吸动力器官检查以及耳部听觉检查。呼吸动力器官检查具体包括肺、气管、膈肌、胸腹部肌肉等处的视、触、叩诊等。3 喉镜检查：可分为间接喉镜、纤维喉镜、或者动态喉成像系统4。其中检查最为完善的首选是动态喉镜7，它提供了全面的声带振动信息，包括声带及其上下方有无病变，声带振动是否规则有序，是否对称等。4 影像学检查：包括X光透视、CT、或者MRI等检查，可进一步排除使呼吸受限的肺部及腹部病变。（二）、专项检查本项检查包括最长声时测量（MPT）、s/z比值测量、最大数数能力（MCA）、平均气流率（MFR）、肺活量等。测量仪器主要采用“实时言语矫治仪”12（美国泰亿格电子有限公司生产），测试地点选在隔音室内。由于主观评估与客观测量之间存在较高的相关性（86%）11，因此这些客观评估的指标将在评估和治疗中得到广泛的应用。测试流程如下：图1 呼吸能力的客观测量（此项测量采用“实时言语矫治仪”12来完成。）1 最长声时测量（MPT）：指深吸气后，尽可能长地发/a/音，要求发音的音调与响度控制在舒适水平11。MPT主要与性别、年龄、肺活量等因素有关。表1给出了各年龄性别组的MPT临床参考值。表1 中国人最长声时常模年龄（岁）MPT的最小要求MPT的训练目标MPT的均值MPT均值的置信区间 (95%)男女男女最长声时的常模男女男女4 22443.93.73.5-4.33.3-4.1544555.25.15.0-5.54.9-5.3666777.46.97.2-7.66.7-7.1788999.48.99.1-9.68.7-9.1888101010.39.79.8-10.99.4-10.1999111111.210.810.7-11.710.5-11.21099121112.211.411.6-12.810.9-11.9111010131212.811.512.4-13.211.2-11.7121010131212.812.212.4-13.211.8-12.7131111151414.513.813.9-15.113.3-14.4141212171516.815.215.6-17.714.4-16.0151212181617.816.416.7-18.815.3-17.5162015241723.816.823.1-24.416.4-17.2172115251725.616.724.8-26.316.3-17.118-402215251724.816.624.4-25.216.3-16.9如果测得的最长声时值小于正常值下限，这表示有以下可能：(1）呼吸方式异常，即为胸式呼吸；(2）呼吸功能减弱，不能为发音提供足够的动力支持；(3）呼气和吸气运动不协调；(4）嗓音功能异常，例如：声门闭合控制能力减弱，即表现出气息音；（5）起音方式异常，即为硬起音或软起音。因此最长声时还需结合其他一些检查手段以协助诊断。2 s/z比的测量：该比值可用于评估发声效率，要求患者以最长声时的形式分别发/s/，/z/音，这项检测有助于判断发声障碍是因言语呼吸能力减弱，还是喉部发声控制能力不充分等。 （1） 如果发/s/和/z/的最长声时明显缩短，s/z比值接近1.00，这预示着呼气力量的减弱（肺活量下降）、呼气和吸气不协调、或起音方式异常。可进一步做肺部及其功能的检查，通过X光透视检查可以了解患者所采用的呼吸类型、肺部呼吸动度最大的区域以及在言语时胸腹壁肌群的协调程度。（2） 如s/z比大于1.2，但小于1.4。这就预示着功能性嗓音疾病、或可能的器质性嗓音疾病。（3） 如果s/z比值大于1.4，表明喉部控制发声的能力严重下降。这应结合喉动态内窥镜检查7、嗓音的声学以及电声门图评估中的微扰测量10,13，寻找病因。统计调查：95%喉病患者如此。3 平均气流率的测量（MFR）：指发声时每秒通过声门空气量的一种检测方法9。检测时采用呼吸速度描记器，令患者含住口嘴，舒适地发/i/音，重复3次，取平稳段作为平均气流率，单位是ml/s。MFR是判断声门闭合程度的主要手段之一。MFR越大，闭合程度越差；MFR越小，闭合控制能力越差，因此可用此指标来判断声带振动的状态以及呼气和吸气之间协调性（或称为换气协调性）。表2是4-12岁性别年龄段的临床参考值。如果MFR测量值不在正常值内，应结合动态喉镜检查，对某些喉病做出精确的诊断。表2 中国人平均气流率的常模年龄（岁）MFR（MSD）MFR（MSD）男女4120441153051233211827613141120307145541224081484412542914845127401015043126411114948125431215057128454 最大数数能力的测量（MCA）：最大数数能力是指深吸气之后，尽可能长地数数所需的时间，要求数数时的音调与响度控制在舒适水平，用中等的语速数数。“实时言语矫治仪” 12 中所显示数数时的音调变化不同于最长声时测量时的单一音调。数数时需要喉内肌做出紧舒有序的运动，同时要求呼吸配合喉内肌的运动。该指标主要用来判断呼气和吸气之间协调性（或称为换气协调性），表3是各年龄性别组MCA的临床参考值。该表可用于进一步判断言语时呼吸控制能力的大小，即反映呼出气流是否能与说话的长短保持精确的一致，如果患者的MCA明显小于同年龄性别常模值，可以说明整个言语过程中的呼吸与发音不协调。表3 中国人最大数数能力的常模年龄（岁）MCA的最小要求MCA的训练目标男女男女4223353344633557556685577966771077881177881277881388109148810915881091612101412171310161218-40141018125 起音分析：起音是指“说话时硬起音”，即声带先闭合而后气流冲开声门使声带振动发声。这种说话方式起音急速，喉部器官极易疲劳。用动态喉镜发现，这样说话的时间一长，即使原来正常的声带也会在前中段边缘处形成轻度充血和肿胀。在声带后部疾患（如接触溃疡）的病人中，经常会有硬起音的现象。硬起音是一种典型的发声功能亢进：用嗓时声门下气压过强，气流过度冲击声带，造成两侧声带剧烈撞击和摩擦。图2显示了起音的时间，声波幅度。起始曲线垂直表明说话时硬起音，倾斜表明软起音。言语矫治师看到曲线的陡度，就能知道起音是否柔和。软起音硬起音图2 起音分析四、言语呼吸疾病的治疗言语呼吸疾病可能是器质性病变，也可能是功能性病变。因此在正确诊断的基础上，针对不同的病因应采取不同的治疗措施。 （一）、器质性的言语呼吸疾病通常需转诊至胸外科或耳鼻喉科接受手术治疗，手术之后酌情进行言语呼吸功能的康复训练。（二）、功能性的言语呼吸疾病主要接受言语呼吸功能训练，其治疗流程如图3所示。图3 呼吸异常的矫治流程图（此项训练应结合“实时言语矫治仪”12来完成。）1. 呼吸方式异常（胸式呼吸）的治疗：治疗的首要目的是将错误的生理呼吸转为腹式呼吸，只要成功地完成这种转换工作，言语呼吸疾病也治愈了大半。治疗分七项步骤2：1) 取仰卧位，进行平静状态下无意识的腹式呼吸运动。2) 平静状态下有意识的腹式呼吸运动。3) 平静状态下强化有意识的腹式呼吸。4) 用手背置于嘴边，检查呼出的气流/p/。5) 取侧卧位，进行腹式呼吸运动。6) 挺直腰板坐在小凳上，进行腹式呼吸运动。7) 进行站立时的腹式呼吸运动。如果其中有一项无法完成，则需返回至前项重新进行，直到建立自然舒适的腹式呼吸运动。2. 呼吸功能减弱的治疗：患者采用腹式呼吸，但最长声时测量及肺活量仍小于同性别年龄组的常模值，则主要进行呼吸肌群的运动训练，包括肋间肌、膈肌、腹肌等。目的使患者吸入更多的气量。训练内容包括：呼吸系统的伸展放松运动2、适当的运动（跑步，健身等）、吹气球以及最长声时训练5等。其中最长声时训练一般是采用“实时言语矫治仪”计算发/a/音的最长发声时间，将第一次测量的最长声时数值做为基线数据，而将同性别年龄的最长声时常模值做为参考目标。3. 协调性异常的治疗：s/z比值明显大于常模值，说明患者不能将呼吸和发音系统进行精确有效地协调，或者声门闭合功能较差，其中包括不正确的起音方式导致发声效率下降等。1) 结合MFR的检测，如果患者声门闭合能力较差，导致整个发音阶段气息音较严重，可采用半吞咽法、甩臂后推法、掩蔽法等3。这些方法均可用来增加喉内肌的收缩力度，提高声门的闭合能力，有效地改善气息音现象，同时提高言语的音调与响度。2) 如果患者出现说话“偷换气”现象（即不该停顿的地方出现了停顿，如在形容词与名词之间），应结合最大数数能力（MCA）进行客观测量，如果检测结果低于正常值范围。可遵循以下的训练步骤，使呼出气流与说话的长短达成精确一致：（1） 言语呼吸的准备工作，增加对吸气与呼气发音的意识在一个较宽阔的地方，向前走五步，同时缓慢深吸气。当迈出第六步时，开始加入“哼姆”的发音，该发音延续至第十步。如此走五步，训练五步发音，直到发音较自如为止。再将“哼姆”改为“1-2-3-4-5”，并且每步一个数。然后重复这项训练：走五步，训练五步数数，直到一口气数数自如。（2） 逐字增加句长训练获得自然舒适的言语呼吸的最佳方式之一就是模仿目标语句。治疗时，由言语治疗师大声朗读一句话，然后由患者模仿读一遍。在模仿发音的过程中，呼吸只是一个无意识的过程，尽可能在一次呼气时用一种轻松自然的方式进行朗读。这时你会发现语句的长短和吸入的气体之间保持着精确的一致。这种训练是循序渐进的，应从三字句开始，如表4所示。当患者能够一口气轻松地说出以上任何一句之后，接着可以不需任何提示，用一种自然的语速朗读一些患者喜欢的材料。表4 逐字增加句长训练的例句用于儿童的例句用于成人的例句妈妈抱。你好吗？我爱妈妈。我想喝水。苹果真好吃。我喜欢可乐。我爱吃巧克力。今晚我有约会。爷爷带我坐汽车。今天的天气真好！爸爸带我去动物园。新年的钟声敲响了。幼儿园的小朋友真多。我和朋友去打保龄球。接受此项训练之前，患者一次说话的呼出气流可能会在3-5秒之内用完。训练之后，患者可以毫不费劲地一口气说更多的词语。图4是言语治疗师（上图）对患者（下图）进行四字句的匹配训练示意图。从图中可以看到：两者不仅在波形时间上基本相同，而且在长时功率谱上大体匹配。图4 匹配训练示意图（3）在停顿处进行换气训练在匹配训练的基础上，患者还需要接受停顿换气训练。在言语过程中，进行呼吸控制的最佳方式是采用停顿。停顿期间，吸气肌进行收缩，胸腔体积增大，吸入足够的气量，为继续说话再添动力。停顿处应符合语言表达的需要：口语一般较短，且有较多的停顿。书面语通常要求完整的长句子；朗读书面语中,标点符号（如句号、分号、或者逗号）是停顿的最佳时机，但形容词与名词、副词与动词之间则不能停顿。停顿换气训练如下（p：停顿）：森林里有许多小动物，（p）天黑了，（p）他们都回家睡觉了，（p）可小猪还想出去玩。（p）小猪去找小兔，（p）他对小兔说：（p）“小兔，（p）我们出去玩吧！”（p）小兔说：（p）“天黑了，（p）我要睡觉了，（p）等天亮了再玩吧。”（p）小猪又去找小蝴蝶，（p）他对小蝴蝶说：（p）“小蝴蝶，（p）我们出去玩吧！”（p）小蝴蝶说：（p）“天黑了，（p）我要睡觉了，（p）等天亮了再玩吧。”（p）小猪想：（p）天黑了，（p）大家都睡觉了，（p）我也应该回家睡觉了。（p）第二天，（p）天一亮，（p）小猪就起来了，（p）他大声喊：（p）“小兔，（p）小蝴蝶，（p）天亮了，（p）我们一起出去玩吧！”（p）小兔，（p）小蝴蝶说：（p）“好！（p）我们一起出去玩吧！（p）”他们在森林里一起玩得真高兴。（p）通过以上的朗读训练，患者可以体会如何毫不费劲地换气，使言语呼吸自然轻松。巧妙的停顿可以使你获得更多的听众，并且使你表达的思想更加明晰，有助于突出你所要强调的部分，更重要的是它可以为言语活动提供持久的呼吸支持。4. 起音方式异常的治疗：起音方式异常会导致发声效率下降。采用“实时言语矫治仪” 中的声波显示来分析起音，如果起音方式为硬起音，则需要采用促进治疗法3中的建立有效的起音方式来进行治疗，硬起音的患者多练习发/h/、/s/、/sh/开头的词语和句子。另外，采用“启音博士”2,先训练发/h/（声带不起振），训练发/ha/（声带在发/a/前不起振），再训练发/ba/（声带在发/a/前缓慢起振），最后训练发/a/（声带在发/a/时起振）。在图5中，依次发/h, ha, ba, a/ ，第一朵花在发/ha/的瞬间打开，第二朵花在发/ba/的瞬间打开，第三朵花在发/a/的瞬间打开；气息音的治疗与前者相反，重在练习发以元音开头的音节，并适当提高音调和响度13（结合节奏训练），以增加喉内肌的收缩力量，改善声门的闭合能力，进而提高发声效率。图 5：声带起振控制树上的花开综上所述，言语呼吸疾病的正确治疗来源于正确的检查与诊断，由于言语呼吸疾病存在多种病因，需要结合不同的主观和客观指标检测出来，从而决定治疗方案也各不相同。同时治疗过程均应遵循治疗评估治疗评估这样一个循环往复的过程，采用相应的量化指标进行监控，可以使整个治疗过程更加科学有效。参考资料1. 黄昭鸣，黄鹤年，陈玉琰. 嗓音言语的生理解剖机理. Tiger DRS, Seattle, WA, USA. 2003.2. 黄昭鸣，黄鹤年，万萍，韩秀华. 嗓音言语重读治疗法. Tiger DRS, S