血液透析室工作制度.doc

- 血液透析室工作制度 1、严格执行血液净化标准操作规程及各项制度。杜绝差错事故，防 止交叉感染，保证机器正常运行。 2、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人， 组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。 3、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写。 4、严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后 须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。 5、定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行。 6、加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术的 开展应做到有指证、有把握、有准备 7、遵守劳动纪律，不得擅离工作岗位，工作期间不得外出吃饭。 8、保持室内肃静，不在室内会客，不高声喧哗。 透析液和透析用水质量监测制度 一、做好水处理设备的维护与保养。 二、做好透析用水水质及透析液的监控： 1、透析用水每月进行1次细菌培养，在水进入血液透析机的位 置收集标本，细菌数不能超出200cfu/ml； 2、透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位置 收集标本，细菌数不能超过200cfu/ml； 3、透析液每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌 培养，内毒素不能超过2eu/ml； 4、定期进行透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养， 结果应当符合规定； 5、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及 游离氯检测至少每周进行1次，结果应当符合规定。 设备设施管理制度 1、设备的维护保养工作实行日常维护保养与计划检修相结合， 专业管理与群众管理相结合。2、设备的维修保养应按照制定的设备维修保养计划并参照随机 附带的设备维修手册进行。 3、设备日常管理与保养由使用科室负责，日常保养在每次使用 设备后进行。 4、设备在使用中出现故障或损坏，使用科室要及时通知设备维 修人员，维修人员到现场维修调试。如维修人员也无法解决的问题， 由药械科负责与供方联系解决。 5、医院无维修能力，由设备科负责与厂方签定年度维修保养合 同。 6、设备维修人员必须做好每次的维修保养记录。 一次性物品的管理制度 1、一次性使用医疗卫生用由药剂科统一采购。临床科室不得自 行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。 2、使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符 合标准，包装有破损、过效期和产品有不洁等不得使用；使用时若发 生热源反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，必须及时留 取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所 涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、 .批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科以 及该产品采购部门。 3、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院医疗废物管理条 例规定处置。严禁重复使用和回流市场。 血透室医院感染控制制度 1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部医院感染管 理规范（试行）、消毒管理办法和消毒技术规范等有关规范。 2、清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气 培养细菌应500cfu/m3。 3、为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内 所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。 4、物品表面细菌数10cfu/cm2。明显被污染的表面应使用含有 至少500mg/L的含氯消毒剂（如5%的家庭漂白剂按1:100稀释）消 毒。 5、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅 毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg、HBsAb及HBcAb均阴性的 患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于HBV抗原阳性患者应进一步行 HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一 步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。每6个月复查乙肝和丙肝病毒 标志，每年复查梅毒和HIV感染指标。 6、透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。 7、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当 根据物品特性重新消毒或作为废品处理。 8、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器 等）的规章制度。 9、透析废水应排入医疗污水系统。 10、废弃的一次性物品具体处理方法参见中华人民共和国卫生部 2002年11月颁布的新版消毒技术规范。 血液透析室消毒隔离制度 1、血液透析室应当环境整洁、安静，按实际需要合理布局，严 格区分清洁区和污染区。 2、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天 擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用；有污染 的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天湿式拖地三 次，有污染时用消毒液擦拭消毒。用紫外线灯管消毒室内空气每日1 次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内 空气新鲜。 3、清洁区物体表面、环境表面、医务人员的手以及室内空气的 消毒标准必须达到GB159821995中对类环境的要求，每月必须进 行一次卫生学监测。当检查结果超过规定标准值时，必须进行复查。 当怀疑透析液污染或有严重感染病例时，必须增加采样点。 4、医生和护士在对病人进行有创性诊断和治疗性操作时，应当 严格执行无菌操作规程；对不同病人进行操作时，必须更换手套。医 护人员在操作中一定要注意自我防护，上岗前应检查身体并注射乙肝 疫苗，建立定期体检制度。 5、工作人员进入血液透析室必须穿干净整洁的工作服，戴帽子、 口罩、换专用拖鞋，操作前后严格洗手。非血液透析室工作人员不得 随意进入。工作人员不得在血液透析室进餐或吸烟。 6、透析患者进入室前应更换拖鞋，所用床单、被套、枕套等一 人一用一消毒；换下的污染隔离衣、床单、被套、枕套等消毒后再送 洗衣房双消毒处理。 7、患者透析前必须做肝功能等各项检查；透析器和透析管专人 专用。血液出、入口和透析液出、入口消毒后即使盖上盖子备用。 8、传染病患者血液透析应在隔离透析间内进行，固定床位，专 机透析，并严格执行消毒隔离措施。 9、透析中出现发热反应病人时，必须及时向感染管理科汇报， 并及时进行血培养，暂停收、出病人，积极查找感染源，采取相应的 隔离措施。 10、废弃的血液透析器、注射器、医疗垃圾按我院医疗垃圾处理 规定处理。 血液透析室消毒隔离制度 一、人员管理 1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部医院感染管 理办法、消毒管理办法和消毒技术规范等有关规范。 2、工作人员进入血液净化室应更换工作衣、换工作鞋，做治疗 时应戴口罩、严格手卫生、戴手套。 3、工作人员应定期进行体检。必要时注射乙肝疫苗。 4、患者入室前须更鞋后方能进入透析治疗室。 5、患者进行透析时应严格限制非工作人员进入透析治疗区 二、环境管理 1、血液透析室应做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功 能流程，洁污区域分开的基本要求。 2、透析治疗区、治疗室等区域应当达到III类环境的要求。床 间距应在0.8m以上，使用面积不少于3.2平方米。 3、透析治疗区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒， 空气培养细菌应500cfu/m3。 三、消毒隔离制度 1、严格执行医务人员手卫生制度，操作前后必须认真洗手，操 作或接触血液时必须戴手套，一幅手套只能护理一个病人。 2、严格执行无菌技术操作，对患者穿刺部位的皮肤应严格消毒 注意保护。 3、血液透析室应当建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患 者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关 检查，每半年复查1次。 4、护理人员相对固定。乙型和丙型肝炎患者、HIV阳性患者建 议到指定的医院透析或转腹膜透析。 5、透析结束后，患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人 一用一更换。物品表面进行擦拭消毒，地面进行清洁，地面有血液、 体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。 6、透析机表面的消毒，每次透析结束后，如没有肉眼可见的污 染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦 拭消毒。如果血液污染到透析机，应立即用1500mg/L浓度的含氯消 毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦 拭消毒机器外部。 7、每次透析结束时应对机器内部管路进行消毒。透析时如发生 破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方 可再次使用。 8、不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进 行肝素封管。 9、严格一次性用品管理，经国家食品药品监督管理局批准的可 复用透析器才可重复使用。透析管路不能复用。 12、应定期开展环境卫生学监测和感染病例监测。每月对透析水、 透析液进行监测，每季度进行细菌内毒素监测，疑有污染时或发生严 重感染病例时，增加采样点，如原水口。软化水口，反渗水口、透析 液配液口，贮水罐等，应当及时分析原因并进行改进；存在严重隐患 时，应当立即停止透析工作并进行整改。透析用水细菌总数 200cfu/ml为合格，内毒素2EU/ml，透析液细菌总数200cfu/ml， 13、透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。 14、配液室环境应清洁，配制桶和贮液桶、管路应定期清洁消毒。 每日用透析用水清洗1次；每周至少用消毒剂进行消毒1次，浓缩液 配制桶滤芯每周至少更换1 次。B液应现配现用，A液在24小时内 使用避免污染。 医务人员职业安全管理制度 1、建立人员健康档案，定期进行健康检查，并对体检资料进行 整理保存。必要时注射乙肝疫苗，保障医务人员的职业安全。 2、提供必要的防护用品，包括手卫生设施，合格的防护用品如口 罩、帽子、防水衣、防护面罩、防护眼镜。 3、血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦 伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部 门。 4、定期对工作人员进行职业防护教育，提高职业防护能力和处理 水平。 5、操作中应严格遵守医务人员手卫生规范，穿戴个人防护装置。 （1）医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。 （2）医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时 应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或快速手消毒。 （3）医务人员在进行深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、 处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机等 操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套。 （4）在接触不同患者时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手 套。 （5）以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手:脱去个人保护 装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁 部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、 分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。 6、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。 7、根据工作区域和操作的不同、医务人员应选择不同的防护用品 8、预防锐器伤的措施（1）使用后的针头、锐器应放于锐器盒内 （2）禁止用手弯曲被污染的针头（3）禁止双手回套针帽（4）禁止用手分离使用过的针具和针管。（5）禁止重复使用一次性医疗用品 9、发生职业暴露的处理措施（1）被血液、体液等溅洒于皮肤、 黏膜表面时，应立即先用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理 盐水冲洗被污染的粘膜。（2）发生皮肤黏膜针刺伤、切割伤、咬伤 等损伤应当轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能 挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗。 受伤部位的伤 口冲洗后，应当用消毒液，如用70%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并 包扎伤口；被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。 10、发生职业暴露后的报告流程，发生职业暴露后，应在第一时 间报告科主任、护士长，同时报告感染办。处理完后填写医务人员 职业暴露登记表，交医院感染管理办公室备案。感染办根据暴露人 员的具体情况指导相应的预防用药。 11、被HBV或HCV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐 在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检 查，阴性者于13 月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。 技师职责 1、负责本中心所有仪器、设备的管理、维修、调试进行保养、消毒， 发现问题及时报告。 2、 每班透析中要巡视设备运转状况34次，发现故障及时排除， 并做好记录。 3、严格执行各项规章制度和技术操作规程，准确、及时、规范地完 成各项技术操作。 4、负责检测每批透析液的质量。会同医师核对当日透析液质量，杜 绝差错事故的发生。 5、协助护士进行各种技术操作并作好技术指导。 6、负责制定购买设备零配件计划，保管好设备零配件及维修工具。 7、参加急诊、加班、值班。注意节约，加强防火、防盗措施。 医疗制度 1.对首次透析的患者做好知情同意书的填写并签字。 2.正确指定医嘱和各项诊疗工作，了解患者的病情、饮食、心理等 情况，对患者进行相关指导，做好每病人病历的规范书写。 3.提前到岗，做好病人治疗前的透析时间、透析超滤、干体重、钠 盐及钾的设置及复查项目等上机前的设定并填写。 4.接待患者态度和蔼，并做好讲解、解释工作，巡视中听取患者主 诉，对患者认真负责，做到不离岗，随叫立到，对危重患者做好抢 救准备。 5.监督患者按时服药，定期复查相关项目，做好出院病人随访并记 录。 6.积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的 理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。 护理制度 1在护士长领导下做好各项工作。 2认真遵守医院各项规章制度及操作规程。严格执行无菌操作， 严防交叉感染。 3正确行医嘱，制定相关的护理计划，协助医生做好各项诊疗工 作。 4透析过程中经常巡视患者，密切观察患者病情，有问题及时处理，同时做好护理记录。 5了解患者病情、饮食、心理等情况，为患者进行相关指导，积 极开展各种形式的健康教育，做好透析患者的饮食管理和生活指导。 6保持透析室环境整洁、舒适、安静及空气清新。 7做好消毒隔离及物品的请领、管理。 8积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面 的理论及实践在知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。 库房管理制度 1.库房设在阴凉通风，防潮的地方。 2.物品分类摆放有序。 3.每月做好物品的请领、管理。 4.专人负责，每日整理卫生。 5.每周紫外线照射消毒一次。 人员培训制度 1.透析室人员应具备专业资质并经培训考核合格，并在三甲医院 进修三个月以上。 2.每周参加业务学习，并对透析新问题进行研讨。 3.积极参加社办学习班，丰富透析方面的理论知识 透析液配置室制度 1.配液室保持清洁，周围无污染源。 2.透析粉放置避光，清洁易取的地方。 3.配液桶标明容量刻度，每次使用前用软水清洗，每周用含有效氯 500mgL浸泡30分钟以上，用透析用水将容器内外冲洗干净。每月 对透析用水做细菌培养一次，并对培养结果做好保存工作。 4.根据透析干粉厂家说明，按照配置透析液操作流程配置。 5.配液室每班紫外线消毒并做记录。 水处理间制度 1.严格按照操作说明进行