自闭症、孤独症儿童粗大动作评估表

【自闭症、孤独症】自闭症、孤独症儿童粗大动作评估表儿童姓名： 性别： 出生年月日 中心： 评估次数第一次第二次第三次第四次评估日期儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月 岁 月评估员序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注1姿势坐姿坐姿双手离地，转动躯干7-8月2扶桌子由站转至坐地10-12月3坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具12-24月4站姿独自站立5秒12-24月5站立时能弯腰拣拾地上物品12-24月6单脚站5秒30-48月7单脚站10秒左右轮流53-60月8脚尖站8秒43-52月9移动爬灵活爬行9-10月10爬上楼梯12-24月11爬下楼梯12-24月12坐臀部移动9-10月13坐位转圈9-11月14站立坐姿站起12-24月15由蹲站起12-24月16站姿动作模仿18-26月17往前跌时做出向前踏步反应12-24月18往侧跌时做出向旁踏步反应12-24月19往后跌时作出向后踏步反应24-36月20单脚站一边6秒，一边3秒60-72月21行走扶一手走12-16月22独自行走5步12-24月23双手抱大玩具向前行走12-24月24侧向行走21-22月25走直线21-22月26扶物上楼梯1836月27扶物下楼梯1836月28在15厘米宽的平衡木上交替行走24-36月29两步上一级楼梯（不扶物）2436月30两步下一级楼梯（不扶物）2436月31一步上一级楼梯36-48月32一步下一级楼梯3648月33踮脚走10步36-48月34在平地上倒退走直线5步3648月35脚尖贴脚后跟走3米48-60月36脚后跟行走3米48-60月37跳跃手扶弹跳10月38原地跳，双脚离地5 cm24-36月39向前跳10cm24-36月40站在楼梯或台阶上往下跳24-36月41跳上高5cm的台阶36-48月42跳过高度及膝的栏杆4860月43左右跳3次4860月44向前跨跳一步48-60月45连续跨马跃步10步48-60月46连续侧滑步3米4860月47连续向后跳10次60-72月48连续单脚跳8次4860月49跑5秒内在3米距离内来回跑48-60月50推站立推球至1.5m远处24-36月51单手推网球至1.8m远宽40cm的球门内36-48月52桌上推球10次4860月53端单手端半杯水步行3米24-36月54双手端盛物托盘步行3米36-48月55抛单手-手过肩向前抛球1.2m3648月56双手-手过肩向前抛球1.2m4860月57双手向下抛球至1.5m远处的目标48-60月58单手向下抛球至1.2m远处的目标4860月59单手-手过肩抛口袋至3米远2米宽目标48-60月60双手过肩抛球至1.5m远的目标4860月61击垂直挥拍击中吊球36-48月62横向挥拍击中吊球36-48月63用球拍向前发球1.5m60-72月64踢向前踢球1米24-36月65踢球至距离1.8米远、宽70厘米的目标36-48月66跑向球，踢固定球4860月67接双手接自1.5米远处抛来的球36-48月68双手接自1.5米远处地上弹回来的球4860月69扔球后接弹起的球68-72月70拍双手连续向下拍球60-72月71单手连续拍球3次60-72月72左右手轮流向上拍气球4次60-72月备注：代表观察项目代表观察或直接评估项目代表同时考察儿童模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范