第二十二课-白血病定稿.ppt

白血病Leukemia 1概述 正常造血 白血病的发生 正常造血衰竭浸润组织和器官 白血病基本概念1 造血干细胞恶性克隆性疾病2 增殖失控 分化停滞 凋亡受阻3 正常造血受抑 组织器官浸润 病因与发病机制 尚未完全阐明 生物因素 HTLV I EBV物理因素 X线 射线 电离辐射化学因素 苯 乙双吗啉 烷化剂遗传因素 家族性白血病继发于其他血液病 白血病分类 1按细胞分化停滞阶段及自然病程 急性白血病 AcuteLeukemia AL 细胞停滞在原始或早幼阶段 起病急 自然病程 半年慢性白血病 ChronicLeukemia CL 细胞停滞在中 晚幼或更成熟阶段 起病缓 自然病程 1年2按累及的细胞系 髓系 Myeloid 粒 单 红 巨核淋巴系 Lymphoid T B细胞白血病最基本分为四类 AML CML ALL CLL 2急性白血病 AcuteLeukemia AL 一 分类急性髓细胞白血病 Acutemyeloidleukemia AML 急性淋巴细胞白血病 Acutelymphocyticleukemia ALL 急性白血病 二 急性白血病的分型 FAB分型 French American British 1976年 基于细胞形态学 30 为AL界线结合细胞化学染色 鉴别各类白血病 MICM分型 1985年 M Morphology 形态学 简单易行 主观性大 可重复性差I Immunology 免疫学 流式细胞技术 检测白血病细胞表面或胞内标志C Cytogenetics 细胞遗传学 染色体分带技术 检测白血病细胞染色体变化M Molecular 分子生物学 PCR技术 检测白血病细胞融合基因 WHO分型 1999年 以MICM分型为基础 着重遗传学和分子生物学 更能反映疾病的生物学特性 临床特征及预后 将FAB分型中白血病诊断标准 原始细胞数量 30 改为 20 三 临床表现 皮肤出血 牙龈增生 绿色瘤 睾丸白血病 血常规骨髓检查其他检查 四 实验室检查 血常规 白细胞 计数多增高 100 109 L称为高白细胞白血病 也可正常或减少 外周血涂片中常可见到原始和幼稚细胞 红细胞 贫血多见 血小板 多减少 骨髓检查白血病细胞形态学和组织化学染色白血病免疫分型白血病细胞染色体核型分析白血病融合基因检测 增生活跃到极度活跃 少数增生低下 低增生性白血病 原始细胞 30 FAB 20 WHO AML可见Auer小体 正常红系和巨核细胞减少 骨髓检查 细胞形态 急性髓系白血病 AML 急性淋巴细胞白血病 ALL 骨髓检查 组织化学染色 急性白血病分型常用的组织化学染色 骨髓检查 组织化学染色 骨髓检查 免疫分型 急性白血病典型免疫表型 骨髓检查 染色体和基因检测 目前已检测出上百种急性白血病的染色体和基因异常 根据临床预后不同分为低危 中危和高危三类 对诊断和指导治疗意义重大 举例 合并症检查 凝血 DIC 血气分析 白细胞淤滞等浸润灶相关检查 影像学 病理活检 脑脊液检查等其他器官功能评价 肝肾功能 心功能等 其他检查 五 诊断 诊断依据 临床表现 血象和骨髓象特点注重MICM分型诊断 六 鉴别诊断 一 类白血病反应 与AML鉴别常有明确病因 感染 恶性肿瘤 急性溶血等 WBC升高 无贫血和血小板减少 中性粒细胞碱性磷酸酶积分 NAP 明显升高 骨髓中原始细胞 20 以偏成熟的粒细胞为主 二 传染性单核细胞增多症 与ALL鉴别有发热 淋巴结肿大 外周血白细胞增高 可见异性淋巴细胞 EBV感染 自限性疾病 骨髓原始和幼稚淋巴细胞 20 三 骨髓增生异常综合征 Myelodysplasticsyndrome MDS MDS患者外周血可有1 3系的减少 相应出现贫血 出血和感染症状 还可见到原始和幼稚细胞 骨髓表现为病态造血 原始细胞 20 可进展为AML 四 急性粒细胞缺乏症恢复期 有明确病因 药物或感染 骨髓中早幼粒细胞增加 但无Auer小体 无贫血及血小板减少 为自限性 短期可恢复 七 治疗 一 一般治疗 1 防治感染 2 成分输血支持 Hb 60g L 输注红细胞Plt 10 20 109 L 输注血小板 二 积极处理合并症 1 白细胞淤滞综合征 白细胞单采 水化碱化尿液等2 DIC 新鲜血浆 小剂量肝素等3 ARDS 吸氧 呼吸机辅助通气等4 溶瘤综合征 水化碱化尿液 透析等 维持CR 三 抗白血病治疗 急性白血病的治疗策略 ALL的治疗 1 诱导缓解治疗 标准方案 VDLP 长春新碱 柔红霉素 左旋门冬酰胺酶 泼尼松 2 缓解后治疗 总疗程3年化疗方案 VDLP HD MTX MAE等 中枢神经系统白血病 CNSL 的防治 鞘内注射 3 造血干细胞移植 非M3的AML治疗 1 诱导缓解治疗 标准方案 DA 柔红霉素 阿糖胞苷 2 缓解后治疗 化疗方案 HD Ara C DA HA MA HAA等 中枢神经系统白血病 CNSL 的预防 鞘内注射 3 造血干细胞移植 AML M3治疗 1 诱导缓解治疗 靶向治疗 全反式维甲酸 ATRA 作用于PML RARa 诱导分化 亚砷酸 作用于PML RARa 促进细胞凋亡 2 缓解后治疗 ATRA 亚砷酸与联合化疗交替 2 3年 3 DIC的防治 M3临床特征 DIC 八 预后因素 年龄是否为继发有无MDS病史发病时白细胞数免疫表型细胞遗传学特征达到完全缓解的化疗次数 3慢性髓性白血病 ChronicMyelogenousLeukemia CML 概述 CML是发生于多能造血干细胞水平的恶性增殖性疾病 细胞分化停滞在中 晚幼粒细胞阶段 发病机制 Ph染色体 t 9 22 BCR ABL融合基因临床特征 白细胞异常升高 巨脾 病程分期 慢性期 加速期 急变期 Ph染色体示意图 血象 持续性白细胞增高 可达100 109 L 分类可见各阶段不成熟粒细胞 脾大 多为巨脾 骨髓象 增生极度活跃 粒系各分化阶段均增多 中 晚幼粒为主 伴嗜酸 嗜碱细胞增多 NAP Ph BCR ABL基因检测 CML的诊断要点 1 其它原因的脾大 血吸虫病 疟疾 黑热病 肝硬化脾功能亢进2 类白血病反应 1 原发病 感染 恶性肿瘤 2 嗜酸 嗜碱细胞不增多 3 NAP升高 4 无Ph染色体及BCR ABL融合基因 5 原发病控制后 类白血病反应消失 鉴别诊断 1 羟基脲 常用治疗药物 2 伊马替尼 酪氨酸激酶抑制剂 靶向治疗 3 异基因造血干细胞移植 治愈CML的唯一途径 4 其他 干扰素 联合化疗 治疗 4慢性淋巴细胞白血病 ChronicLymphocyticLeukemia CLL 老年男性多见 起病隐匿 淋巴结 肝 脾肿大 外周血白细胞升高 成熟小淋巴细胞为主 骨髓象 增生明显或极度活跃 成熟淋巴细胞为主 起源于B细胞 特点 苯丁酸氮芥 瘤可宁 化疗 强的松 环磷酰胺 氟达拉滨等其他 干扰素 CD20单克隆抗体 治疗 思考题 1 什么是白血病的MICM分型 2 AML M3诱导缓解治疗药物及其作用机制 3 什么是Ph染