非双氢吡啶CCB临床应用中国专家建议-冠心病部分

非双氢吡啶CCB临床应用中国专家建议 冠心病部分 心血管病是威胁国人健康的第一杀手 2012年中国农村居民主要疾病死因构成比 2012年中国城市居民主要疾病死因构成比 中国心血管病2013 冠心病对全球及中国的影响均极其严重 Lancet2013 381 1987 2015 2014年5月 WHO更新的2012年引起死亡的十大原因中 缺血性心脏病排名第一2013年 Lancet 杂志公布2010年引起中国人死亡的原因中 冠心病名列第二 注 COPD 慢性阻塞性肺病 缺血性心脏病 卒中 下呼吸道感染 中国冠心病患病率呈上升趋势 1998年WHO全球健康报告显示 如果不加以控制 到2030年我国冠心病患病率将比2000年增加3 7倍 中国医师协会心血管内科医师分会 等 中华内科杂志 2010 49 2 174 85 2010中国心血管疾病一级预防中国专家共识 心绞痛作为冠心病的典型症状 给患者带来极大伤害 对生活质量的影响频繁心绞痛 运动耐量 活动受限 丧失劳力 社会负担 占医疗费用相当大比重 绝大多数用于住院及再灌注治疗 WalkerA etal Heart 2006 92 5 619 24 药物治疗ABCD PCI CABG 心绞痛的治疗策略 针对性治疗 分析心肌缺血产生的机制 冠脉固定狭窄下心肌需氧增加病变不稳定血栓形成冠脉痉挛继发性 低血压 低冠脉灌注压 短舒张期 严重低氧 严重贫血 主要的抗心肌缺血药物 硝酸酯BBDHP CCBNDHP CCB抗心肌缺血治疗需同时进行抗栓治疗 他汀治疗和危险因素控制治疗抗心肌缺血治疗与血运重建治疗是互相弥补 相辅相成的 CCB是缓解心绞痛症状的有效药物之一 9 心肌缺血治疗的主要机制 硝酸酯 依赖于NO 扩张肺静脉降低前负荷降低心肌耗氧 扩张缺血冠状动脉及解除冠脉痉挛改善供血 扩张外周动脉降低后负荷降低耗氧 BB 减弱心肌收缩 降低耗氧减慢心率 降低耗氧减慢心率 改善舒张期冠脉灌注DHP CCB 较弱心肌收缩降低耗氧降低后负荷降低耗氧扩张冠状动脉控制痉挛NDHP CCB 减慢心率降低耗氧减慢心率增加舒张期冠脉灌注较弱心肌收缩降低耗氧降低后负荷降低耗氧扩张冠状动脉控制痉挛 抗缺血药物治疗心绞痛的体会 抗缺血治疗具有强大的效应 联合的药物治疗可以缓解绝大多数心绞痛患者 冠脉严重狭窄并非一定成为治疗的瓶颈 甚至狭窄程度在95 99 的患者也常可获得满意的疗效 合并低血压 心力衰竭和肾功能衰竭的患者可能处理更棘手一些 以上合并情况亦需积极治疗常用的各种抗心绞痛治疗药物的治疗效应大致如下 静脉地尔硫卓 静脉硝酸甘油大剂量 口服硝苯地平控释 静脉硝酸甘油小剂量 含服硝酸甘油 口服BB 口服硝酸酯 静脉地尔硫卓 口服硝苯地平控释 口服BB 口服硝酸酯可缓解绝大多数不稳定心绞痛患者 一般心绞痛 口服足够剂量的地尔硫卓严重不稳定心绞痛 静脉使用地尔硫卓变异型心绞痛 口服足够剂量的地尔硫卓预防发作 静脉使用地尔硫卓控制发作术中冠脉痉挛 冠脉给予缓解痉挛 地尔硫卓用于心肌缺血的治疗 1968年 1974年 1989年 1999年 NORDILSTUDY 2002年 DILTAZIM合心爽 地尔硫 作为非二氢吡啶类CCB历史悠久 地尔硫 实验室研究 Herbesser日本上市 Herbesser Injection日本上市 合贝爽90缓释胶囊中国上市 北欧 10881例 合贝爽研究发表 非二氢吡啶类钙拮抗剂在心血管疾病中应用的专家建议隆重发布 注 以下简称 建议 地尔硫 显著降低心绞痛的发作 BomanK etal EurJClinPharmacol 1995 49 1 2 27 30 地尔硫 显著降低心绞痛发作次数 地尔硫 显著降低硝酸甘油使用剂量 地尔硫 控释片 地尔硫 普通片剂 地尔硫 控释片 地尔硫 普通片剂 地尔硫 控释片 地尔硫 普通片剂 地尔硫 控释片 地尔硫 普通片剂 地尔硫 显著改善心绞痛患者最大运动负荷 多中心 双盲 交叉研究 纳入41例稳定性心绞痛患者 通过运动耐量试验 记录硝酸甘油使用及心绞痛发作次数以评估地尔硫 治疗心绞痛的效果 BomanK etal EurJClinPharmacol 1995 49 1 2 27 30 地尔硫 控释片 地尔硫 普通片剂 地尔硫 控释片 地尔硫 普通片剂 地尔硫 显著改善冠脉血流 缓解胸痛症状 LiL etal PLoSOne 2012 7 6 e38851 doi 10 1371 journal pone 0038851 对照组 n 39 地尔硫 组 n 40 注 p 0 05vs基线 P 0 05vs对照组CSF 冠脉慢血流 CTFC 校正心肌梗死溶栓帧数计算 CCB摄入是影响变异性心绞痛患者存活率的重要因素 纳入245例变异性心绞痛患者 平均随访80 5个月 旨在调查影响变异性心绞痛长期预后的因素 YasueH etal Circulation 1988 78 1 1 9 CCB摄入是变异性心绞痛患者无心梗存活的独立预测因子 100 90 80 70 60 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 年 P 0 01 CCB N 176 CCB N 69 YasueH etal Circulation 1988 78 1 1 9 地尔硫 显著降低心肌再梗死及难治性心梗后心绞痛发生 GibsonRS etal NEnglJMed 1986 315 7 423 9 多中心 双盲 随机研究 纳入576例非Q波梗死患者 旨在观察地尔硫 再梗死预防效果的评价随机接受地尔硫 n 287 和安慰剂 n 289 主要终点是14天内心肌再梗死 49 7 P 0 0345 51 2 P 0 029 心肌再梗死 难治性心梗后心绞痛 地尔硫 显著改善急性心梗患者存活率 BodenWE etal Lancet 2000 355 9217 1751 6 前瞻性 随机 双盲 序贯试验 纳入874例急性心梗 无充血性心力衰竭 且首次接受溶栓治疗的患者 首次评价地尔硫 对已接受溶栓患者的疗效随机接受地尔硫 300mg 日 n 430 或安慰剂 n 444 主要终点是首次心脏死亡 非致死性再梗死或难治性心绞痛累积发生率 随访时间为6个月 地尔硫 安慰剂 时间 月 地尔硫 在预防非致死性再梗死及PTCA CABG方面优势明显 BodenWE etal Lancet 2000 355 9217 1751 6 注 PTCA 经皮冠状动脉成形术 CABG 冠状动脉旁路移植术 目的 评价非Q波心肌梗死患者的入院治疗策略对象 非Q波心肌梗塞患者894例地尔硫 患者 376例 42 阻滞剂患者 459例 51 非地尔硫卓CCB 114例 13 随访 平均23个月 12 45月 终点事件 死亡率及非致死性心肌梗死 VANQWISH研究 VeteransAffairsNon QWaveInfarcionStrategiesinHospital WexlerLF etal JAmCollCardiol 2001 37 1 19 25 非地尔硫卓钙拮抗剂 P 0 018 P 0 03 P 0 002 P 0 03 与其它CCB相比 地尔硫 为非Q波心肌梗死带来更多获益 25 WexlerLF etal JAmCollCardiol 2001 37 1 19 25 地尔硫 非地尔硫 给药组 非地尔硫 钙拮抗剂 地尔硫 与其他钙拮抗剂治疗死亡率的比较 维拉帕米显著明显改善冠脉无复流 FuQ etal CellBiochemBiophys 2013 67 3 911 4 纳入201例受试者 旨在评估冠脉内注射维拉帕米对STEMI后12h内直接进行PCI后无复流患者的疗效无复流现象定义为冠脉造影前向TIMI血流 2级 对于PCI后无复流患者 向冠状动脉注射维拉帕米100 200 g 随后重复冠脉造影结果显示 198例受试者在12h内成功地进行了直接PCI 25例患者发生无复流 无复流发生后立即冠脉内注射维拉帕米 21例受试者TIMI血流 3级 维拉帕米显著改善冠脉慢血流 ChangSF etal ZhonghuaXinXueGuanBingZaZhi 2010 38 1 27 30 旨在研究维拉帕米和硝酸甘油对冠脉血流缓慢现象的治疗效果纳入64例因胸痛行冠脉造影证实心外膜主要冠脉血管无狭窄病变但血流缓慢的患者 根据治疗用药分为维拉帕米组 29例 和硝酸甘油组 35例 选用年龄 性别 心血管危险因素等匹配而冠脉血流正常的29例患者为对照组 冠脉血流缓慢定义为造影剂在3个心动周期内不能到达血管末端 以TIMI帧计数 TFC 法定量评价冠脉血流 与维拉帕米相比 地尔硫 显著改善冠脉血流的同时更安全 HuangD etal AmHeartJ 2012 164 3 394 401 双中心 前瞻性 随机研究 纳入102例STEMI行直接PCI后无复流患者 旨在比较不同血管扩张药对复流影响随机通过微导管冠状动脉内注射地尔硫 n 34 维拉帕米 n 34 或硝酸甘油 n 34 主要终点是给药后冠脉血流的改善 CTFC 结果发现 与硝酸甘油相比 地尔硫 与维拉帕米显著改善冠脉血流改善 但维拉帕米组心率下降及收缩压下降的幅度大于地尔硫 提示地尔硫 在在改善冠脉血流方面更安全 注 D1 地尔硫 组第1天V1 维拉帕米组第1天N1 硝酸甘油组第1天D30 地尔硫 组第30天V30 维拉帕米组第30天N30 硝酸甘油组第30天 D1和V1相比 P 0 01 D30和V30相比 P 0 01 PCI后第1天和30天NT proBNP水平 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂地尔硫 在不稳定心绞痛患者中应用是以控制心肌缺血的发作为主要目的地尔硫 有减慢心率 降低心肌收缩力的作用 可与硝酸酯类合用 亦可与 受体阻滞剂合用 但与后者合用时需密切注意心率和心功能变化 对已有窦性心动过缓和左心功能不全的患者 应禁用对于严重UA患者常需联合应用硝酸酯类 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂 如地尔硫 对于一些心绞痛反复发作 静脉滴注硝酸甘油不能控制的患者 可用地尔硫 静脉滴注 2007中国不稳定性心绞痛诊断和治疗指南 中国指南推荐地尔硫 治疗不稳定性心绞痛 中国医师协会心血管病学分会 等 中华心血管病杂志 2007 35 3 195 206 权威指南推荐 地尔硫 可代替 阻滞剂作为初始治疗 FihnSD etal JAmCollCardiol 2012 60 24 e44 e164 对于稳定性冠心病患者 采用长效NDHP CCB 地尔硫 或维拉帕米 代替 受体阻滞剂作为初始治疗来缓解心绞痛症状是合理的 a类 B级证据 2012ACCF AHA稳定性冠心病指南 2013ESC 地尔硫 用以治疗稳定性冠心病 MontalescotG etal EurHeartJ 2013 34 38 2949 3003 权威指南推荐地尔硫 用于非ST段抬高急性冠脉综合征 不能耐受 受体阻滞剂的患者 应将非二氢吡啶类CCB 如地尔硫 或维拉帕米 与硝酸酯类合用 2012中国非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南 推荐CCB用于痉挛性心绞痛对于已接受硝酸酯类和 阻滞剂 二氢吡啶类 的患者以及对 阻滞剂有禁忌症 苯并噻氮卓类或苯丙硫氮杂卓类 推荐CCB 以缓解症状 2011ESC非ST段抬高急性冠状动脉综合征指南 HammCW etal EurHeartJ 2011 32 23 2999 3054中华医学会心血管病血分会 等 2012 40 5 353 67 建议 关于NDHP CCBs在稳定性冠心病中推荐 1 2 3 在痉挛性心绞痛患者 地尔硫 是首选的治疗药物 避免用于低血压 心动过缓和收缩性心衰患者 NDHP CCBs可以作为抗心肌缺血的初始治疗药物 建议 关于NDHP CCBs在ACS中推荐 在ACS中静脉制剂地尔硫 初始应用1 10mg h静脉泵入 10min心绞痛症状不缓解则可增加剂量 直至心绞痛得到控制 剂量调整主要依据缺血症状和体征的改善以及是否达到血压效应 2