护理病历持续改进 PPT课件

1 护理病历持续改进 2012 10 30 2 发现问题F 护理部病历质检王凤莲505763存在问题 1 记录单 护士签名不符 22 评估患者9月6日拔管 9月7日还有评估 0 53 饮食评估与医嘱不符 0 34 建议 导管评估如没有名称 后注明 患者无PICC导管 5 导管 液路标识不清 2 95 2分 3 发现问题F 科室对6份运行乳癌护理病历进行质检 汇总 1 导管脱落指导同意书未打钩 1 2 备皮医嘱无护理登记3 护理记录修改级别护理书写方法不统一如 停 A改 b 或停 级改 级4 一级护理巡视单少责任护士打钩5 引流管记录不细致 10 15日后病人有引流管但无登记6 手术当日病人带有套管针 表格式记录无登记 4 发现问题F 7 功能锻炼记录不完善8 表格式记录无签名9 引流量记录与晨间交班不符10 术前针无记录11 手术更改日期无原因描述12 术前无配血医嘱 表格式配血记录13 监护记录与医嘱不符 医嘱停止时间为7 30 而记录只描述到4 30分 5 科室成员讨论分析 组长 张超组员 乳腺外科全体护理人员 6 术后管路及引流量的记录 宣教 护理病历 责任心不强 宣教不及时 个人认识不一致 无明确书写时限 标准不统一 术后忙于交接病人 考核效果差 不仔细 各种漏签现象 功能锻炼及级别护理书写 管理漏洞 无明确的考核 无明确的规定 7 改进措施 1 对于术后功能锻炼明确书写时间 从术后第一日起 每日根据情况记录2 术后留置套管针统一记录3 对于液路导管标识询问护理部张丽红护士长 统一书写格式为 通畅 4 术后引流量与每日晨间交班达到一致 杜绝提前书写现象5 对于各种记录漏签 错签现象 病历质控小组增加病历质检次数一次 及早发现问题 提醒当事人 8 继续追踪 时间 2012 11月份第一周2012 11月份第三周 9 11月第一周追踪 本周共质检6份运行病历 分别是32床陈会敏5077619床陈翠莲50691611床李晶丽50780622床李瑞玲50750925床王鹤英50658217床曹祥芝506367 10 存在问题汇总 个性问题 1级别护理仍有书写不一致现象 张金玲2功能锻炼漏登记 代伟 刘丹蕾3艾雪梅记录日期有错误4停引流管登记不规范 评估表或护理记录有漏签 不一致等现象 王菲 11 存在问题汇总 共性问题 1功能锻炼除刘丹蕾以外都有登记 但记录与功能锻炼程度有不统一现象2黄体酮有医嘱但无护理记录的书写 12 分析原因 本次质控较上月已有了明显的进步 但仍有不足之处 主要是 1刘丹蕾功能锻炼无记录 学习掌握不及时 2导管评估单还存在一定问题 规范不具体 同时我们又发现新的问题 科室有用黄体酮推迟月经现象 而护理无记录 因此提示大家 对于特殊治疗如黄体酮 特尔津等及时记录 就以上三项问题 继续追踪 13 11月份第三周反馈 本周质检病历 27床桑久荣4929638床张兰芝50836524床赵艳平4337436床李淑芝5099777床王倩50776020床杨海霞495386 14 存在问题汇总 个性问题 1导管评估表位注明具体导管名称 代伟2功能锻炼仍有漏签 8 27 刘丹蕾3术前针无登记 艾雪梅4字迹潦草 表格式记录漏签 11 20 王菲 15 存在问题汇总 共性问题 1检查乳癌放疗病历 无体现疾病健康宣教内容2检查乳腺炎护理病历 无体现疾病健康宣教内容措施 科室