第九章-神经系统-第4节.ppt

第九章神经系统疾病病人的护理 第四节脑血管疾病病人的护理 学习目标 掌握脑血管疾病病人的身心状况和主要护理措施熟悉脑血管疾病病人的危险因素 影像学检查特点 治疗要点及常见护理诊断 问题了解常见脑血管疾病的病因与发病机制 护理目标和护理评价 第四节脑血管疾病病人的护理 重点 各种脑血管病特点 护理措施 难点 身体状况 吞咽障碍 脑疝及用药护理 第四节脑血管疾病病人的护理 学习内容 短暂性脑缺血发作 二 脑梗死 三 一 脑出血 四 蛛网膜下腔出血 第四节脑血管疾病病人的护理 概述 脑血管疾病依据神经功能缺失持续时间 不足24小时者称短暂性脑缺血发作 超过24小时者称脑卒中 分为缺血性卒中和出血性卒中 前者又称为脑梗死 包括脑血栓形成和脑栓塞 后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血 病因以动脉粥样硬化为最常见危险因素无法干预因素可干预因素 第四节脑血管疾病病人的护理 工作情景与任务 导入情景 马女士 61岁 3小时前无明显诱因出现发作性头晕 伴视物旋转 每次持续数分钟 有时伴左侧肢体无力 每次持续约1 2分钟 自行缓解 诊断为 短暂性脑缺血发作 工作任务 1 观察病情2 做好健康指导 第四节脑血管疾病病人的护理 短暂性脑缺血发作 概述 护理评估 护理诊断 问题 护理措施 第四节脑血管疾病病人的护理 短暂性脑缺血发作 概述 短暂性脑缺血发作是由颅内动脉病变致脑动脉一过性供血不足引起的脑或视网膜短暂性 局灶性功能障碍发作一般持续10 15分钟 多在1小时内恢复 最长不超过24小时好发于中老年人 男性多于女性 与高血压 动脉粥样硬化 糖尿病 血液成分改变及血流动力学变化等多种因素有关 第四节脑血管疾病病人的护理 短暂性脑缺血发作 动脉粥样硬化病史 高血压 心脏病 糖尿病 高脂血症 颈椎病及严重贫血等病史发病前有无血压明显升高 急性血压过低 急剧的头部转动和颈部伸屈及严重失水等血流动力学改变 一 健康史 护理评估 第四节脑血管疾病病人的护理 短暂性脑缺血发作 颈内动脉系统短暂性脑缺血发作病变对侧发作性单瘫 轻偏瘫 对侧面部轻瘫 可伴有对侧偏身感觉障碍和对侧同向性偏盲 颈内动脉分支眼动脉缺血 病变侧单眼一过性黑蒙或失明 优势半球缺血时 失语和失用椎 基底动脉系统短暂性脑缺血发作常见症状有眩晕 呕吐及平衡障碍 眼球运动异常和复视 特征性症状为跌倒发作 短暂性全面性遗忘 双眼视力障碍发作 二 身体状况 第四节脑血管疾病病人的护理 短暂性脑缺血发作 病人易产生紧张 焦虑和恐惧 部分病人因缺乏相关知识而麻痹大意 三 心理 社会状况 头颅CT或MRI检查多正常数字减影血管造影 DSA 及彩色经颅多普勒 TCD 可见动脉狭窄血脂 血液流变学检查 血黏度增高及血小板聚集性增加 四 辅助检查 第四节脑血管疾病病人的护理 短暂性脑缺血发作 五 治疗要点 治疗原则是去除病因和诱因 减少及预防复发 保护脑功能药物治疗多采用抗血小板聚集药 阿司匹林 氯吡格雷和双嘧达莫 抗凝药物 肝素 低分子肝素和华法林等扩容 溶栓 降纤酶治疗或应用活血化瘀性中药制剂颈动脉内膜切除术 颈动脉血管成形和支架植入术 第四节脑血管疾病病人的护理 短暂性脑缺血发作 常见护理诊断 问题 有跌倒的危险与突发眩晕 平衡失调及一过性失明等有关潜在并发症 脑卒中知识缺乏 缺乏疾病的防治知识 第四节脑血管疾病病人的护理 短暂性脑缺血发作 护理措施 一 一般护理 二 病情观察 三 用药护理 五 健康指导 四 心理护理 第四节脑血管疾病病人的护理 短暂性脑缺血发作 用药护理遵医嘱应用抗血小板聚集药阿司匹林或氯吡格雷 主要不良反应有恶心 腹痛 腹泻和皮疹 偶可出现可逆性粒细胞减少 应定期监测血常规与凝血机制抗凝药首选肝素 用药过程中应观察有无出血倾向 有消化性溃疡和严重高血压者禁用 第四节脑血管疾病病人的护理 短暂性脑缺血发作 工作情景与任务 导入情景 陈女士 45岁 风湿性心脏病伴房颤9年 今日下午突然左侧肢体瘫痪 失语 偏身感觉障碍 查脑脊液正常 急诊以 脑栓塞 收入院 入院后护士判断该患者可经口进食 但吞咽困难 工作任务 1 密切观察病情2 做好病人吞咽困难的护理 第四节脑血管疾病病人的护理 脑梗死 护理评估 护理目标 护理措施 护理诊断 问题 护理评价 第四节脑血管疾病病人的护理 脑梗死 脑梗死临床最常见的类型为脑血栓形成和脑栓塞脑血栓形成以动脉分叉处多见 最常见最基本的病因为脑动脉粥样硬化 易在睡眠 失水 心力衰竭 心律失常等情况下 由于心排血量减少 血压下降 血流缓慢及血液黏稠度增加而形成脑栓塞栓子来源可分为心源性 非心源性和来源不明性栓子三大类 最常见的原因是心源性栓子 概述 第四节脑血管疾病病人的护理 脑梗死 动脉粥样硬化 高血压 高脂血症 糖尿病及短暂性脑缺血发作病史风湿性心脏瓣膜病 感染性心内膜炎及心肌梗死 心脏手术 长骨骨折 血管内介入治疗等病史诱因失水 大出血 心力衰竭及心律失常等长期摄入高钠 高脂饮食 烟酒嗜好 脑卒中家族史 一 健康史 护理评估 第四节脑血管疾病病人的护理 脑梗死 脑血栓形成好发于中老年人 发病前可有等前驱症状常在安静状态下或睡眠中发病 多在几小时或1 2天内发展达到高峰 重者病情进展快 可出现昏迷 颅内压增高等并发症 甚至死亡神经系统表现视病变部位和病变范围而定 二 身体状况 脑栓塞以青壮年多见 多在活动中急骤发病意识障碍常较轻且很快恢复 神经系统局灶表现与脑血栓形成相似部分病人可伴有肾 脾 肠 肢体及视网膜等血管栓塞的表现 第四节脑血管疾病病人的护理 脑梗死 常出现自卑 消极或急躁心理 三 心理 社会状况 头颅CT是最常用的检查 发病24小时后显示低密度梗死灶数字减影血管造影 DSA 是脑血管病变检查的金标准超声心动图检查可发现心腔内附壁血栓 四 辅助检查 第四节脑血管疾病病人的护理 脑梗死 五 治疗要点 脑血栓形成溶栓治疗应在发病后6小时内进行 病后24 48小时血压过高 收缩压 200mmHg 舒张压 110mmHg 时 首选对脑血管影响较小的药物脑栓塞原则上与脑血栓形成相同 积极治疗原发病 消除栓子来源 防止复发 第四节脑血管疾病病人的护理 脑梗死 常见护理诊断 问题 躯体活动障碍与脑细胞或锥体束缺血 软化及坏死导致偏瘫有关语言沟通障碍与语言中枢损害有关吞咽障碍与意识不清或延髓麻痹有关有失用综合征的危险与意识障碍 偏瘫所致长期卧床有关焦虑与肢体瘫痪 感觉障碍 语言沟通困难等影响工作和生活 或家庭照顾不周及社会支持差有关 第四节脑血管疾病病人的护理 脑梗死 护理目标 病人掌握康复训练方法 躯体活动能力逐渐增强能采取各种沟通方式表达自己的需要能安全进食 保证营养成分的摄入无压疮 感染 肢体失用性萎缩和关节挛缩畸形等发生情绪稳定 能积极配合治疗和护理 第四节脑血管疾病病人的护理 脑梗死 护理措施 一 一般护理 二 病情观察 四 用药护理 六 健康指导 五 心理护理 第四节脑血管疾病病人的护理 脑梗死 三 对症护理 一 一般护理急性期卧床休息 取平卧位 保持肢体良好位置 抑制患肢痉挛 遵医嘱给予氧气吸入 头部禁用冷敷 二 病情观察监测病人生命体征 意识状态及瞳孔变化 第四节脑血管疾病病人的护理 脑梗死 三 对症护理吞咽障碍评估病人进食吞咽情况鼓励能吞咽的病人自行进食 正确选择食物进食体位 方法床旁备齐吸引装置 保持呼吸道通畅不能进食的病人 遵医嘱鼻饲 第四节脑血管疾病病人的护理 脑梗死 四 用药护理溶栓抗凝药物严格掌握用药剂量 监测出凝血 观察有无继发颅内出血低分子右旋糖酐用药前做皮试 部分病人用后可出现发热 皮疹甚至过敏性休克脱水剂20 甘露醇快速静脉滴注 记录24小时出入液量 定期复查尿常规 肾功能及电解质钙通道阻滞剂可有头部胀痛 颜面部发红 血压下降等不良反应 应调整输液速度 监测血压变化 第四节脑血管疾病病人的护理 脑梗死 护理评价 能否掌握康复训练方法 躯体活动能力是否逐渐增强是否能主动与人交谈 语言 沟通能力是否改善能否安全进食 进食过程中有无呛咳 营养状况是否得到改善基本生活是否能自理焦虑是否减轻或消失 第四节脑血管疾病病人的护理 脑梗死 工作情景与任务 导入情景 李女士 62岁 晨起锻炼时时突然头痛 意识丧失1小时 急诊查体 血压200 120mmHg 意识不清 左侧鼻唇沟变浅 CT示 右侧内囊出血 入院治疗 工作任务 1 合理安排病人体位2 密切观察病情 发现异常及时通知医师 第四节脑血管疾病病人的护理 脑出血 护理评估 护理目标 护理措施 护理诊断 问题 护理评价 第四节脑血管疾病病人的护理 脑出血 系指非外伤性脑实质内出血 多在活动状态下突然发病 发病前多无先兆最常见的病因是高血压合并细小动脉硬化 常因用力活动 情绪激动等而诱发高血压性脑出血好发部位为大脑基底节区 又称内囊区出血 第四节脑血管疾病病人的护理 脑出血 概述 高血压 动脉粥样硬化 先天性动脉瘤 颅内血管畸形及血液病等病史家族史是否进行降压 抗凝等治疗 目前用药情况及治疗效果发病前有无情绪激动 精神紧张 酗酒 用力活动及排便等诱发因素了解病人的性格特点 生活习惯和饮食结构等 一 健康史 护理评估 第四节脑血管疾病病人的护理 脑出血 基底节区出血最常见 表现 三偏综合征 脑桥出血小量出血无意识障碍 表现为交叉性瘫痪 凝视瘫肢 状 大量出血波及两侧脑桥 出现昏迷 瞳孔呈 针尖样 多数在24 48小时内死亡小脑出血少量表现为一侧后枕部头痛 眩晕及呕吐 病侧肢体共济失调等 无肢体瘫痪 量较多者发病后12 24小时内出现脑干受压征象 形成枕骨大孔疝而死亡 二 身体状况 第四节脑血管疾病病人的护理 脑出血 出现情绪沮丧 悲观失望心理 或产生苦闷 急躁心理 对自己的生活能力和生存价值丧失信心 三 心理 社会状况 影像学检查CT检查 显示均匀高密度影像 对脑出血有确诊价值 MRI和脑血管造影能检出更细微病变 四 辅助检查 第四节脑血管疾病病人的护理 脑出血 五 治疗要点 脱水降颅压 常选用20 甘露醇快速静脉滴注或呋塞米静脉注射调整血压 如果血压明显升高 收缩压 200mmHg或平均动脉压 150mmHg 可选用温和降压药物根据病情选用止血药物手术疗法 第四节脑血管疾病病人的护理 脑出血 常见护理诊断 问题 躯体活动障碍与脑细胞或锥体束缺血 软化及坏死导致偏瘫有关语言沟通障碍与语言中枢损害有关吞咽障碍与意识不清或延髓麻痹有关有失用综合征的危险与意识障碍 偏瘫所致长期卧床有关焦虑与肢体瘫痪 感觉障碍 语言沟通困难等影响工作和生活 或家庭照顾不周及社会支持差有关 第四节脑血管疾病病人的护理 脑出血 护理目标 病人不因意识障碍而发生误吸 窒息 感染和压疮能积极进行日常生活能力的训练 自理能力是否增加无肢体失用性萎缩和关节挛缩畸形等发生并发症得到有效防治 第四节脑血管疾病病人的护理 脑出血 护理措施 一 一般护理 二 病情观察 四 用药护理 七 健康指导 五 脑疝的护理 第四节脑血管疾病病人的护理 脑出血 三 对症护理 六 心理护理 一 一般护理休息与安全绝对卧床休息2 4周 抬高床头15 30 发病后24 48小时内避免搬动 取平卧位头偏向一侧或侧卧位避免导致颅内压增高的因素必要时遵医嘱应用镇静剂 但禁用吗啡与哌替啶 以免抑制呼吸或降低血压 饮食护理急性脑出血病人在发病24小时内应暂禁食保持大便通畅避免用力排便 但禁止灌肠 第四节脑血管疾病病人的护理 脑出血 二 病情观察密切观察并记录病人的生命体征 意识状态 瞳孔变化 及时判断病人有无病情加重及并发症的发生注意脑疝先兆表现及上消化道出血和出血性休克 第四节脑血管疾病病人的护理 脑出血 三 用药护理硫酸镁 观察呼吸 循环情况及昏迷程度 药液不可漏出血管外 以免发生组织坏死 静脉注射速度不可过快 以免导致一过性头晕 头痛和视物模糊甘露醇 应在15 30分钟内快速滴完 长期大量应用易出现肾损害 水电解质紊乱等 应记录24小时出入液量 定期复查尿常规 肾功能及电解质6 氨基己酸 持续给药 保持有效血药浓度 观察病人有无消化道反应 体位性低血压 第四节脑血管疾病病人的护理 脑出血 四 脑疝的护理诱因预防避免用力排便 烦躁 剧烈咳嗽 快速输液 脱水剂滴注速度过慢等诱发因素病情观察严密观察病人有无脑疝先兆表现配合抢救保持呼吸道通畅 迅速给予高流量吸氧 迅速建立静脉通道 遵医嘱快速给予脱水 降颅压药物 备好气管切开包 脑室穿刺引流包 监护仪 呼吸机和抢救药物 第四节脑血管疾病病人的护理 脑出血 护理评价 病人意识障碍程度是否减轻 有无误吸 窒息 感染和压疮发生能否积极进行日常生活能力的训练 自理能力是否增加有无肢体失用性萎缩和关节挛缩畸形等发生并发症是否得到有效防治 第四节脑血管疾病病人的护理 脑出血 工作情景与任务 导入情景 胡先生 58岁 2天前无明显诱因突然出现头部胀痛 阵发性加剧 在家自服 去痛片 后无缓解 今日凌晨头痛加剧 伴恶心 喷射性呕吐1次 为胃内容物 急来我院就诊 头颅CT示 蛛网膜下腔出血 工作任务 1 正确评估病人2 做好健康指导 第四节脑血管疾病病人的护理 蛛网膜下腔出血 概述 护理评估 护理诊断 问题 护理措施 第四节脑血管疾病病人的护理 蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂 血液直接流入蛛网膜下腔所致 又称自发性蛛网膜下腔出血最常见病因为颅内动脉瘤 其次为脑血管畸形各年龄组均可发病 青壮年多见 概述 第四节脑血管疾病病人的护理 蛛网膜下腔出血 先天性动脉瘤 颅内血管畸形和高血压及动脉粥样硬化等病史血液病 糖尿病 颅内肿瘤及抗凝治疗史发病前有无突然用力 情绪激动 用力排便及酗酒等诱发因素过去有无类似发作及诊治情况 一 健康史 护理评估 第四节脑血管疾病病人的护理 蛛网膜下腔出血 典型表现是突发异常剧烈的全头痛 可持续数日不变 2周后缓慢减轻 头痛再发常提示再次出血可伴有呕吐 面色苍白 出冷汗 半数病人有不同程度的意识障碍可出现脑膜刺激征 是蛛网膜下腔出血特征性体征少数病人可有局限性神经体征 如偏瘫 偏盲或失语 严重颅内压增高的病人可出现脑疝 二 身体状况 第四节脑血管疾病病人的护理 蛛网膜下腔出血 病人焦虑 紧张 甚至恐惧 因担心给家人和社会带来负担而出现自卑心理 三 心理 社会状况 头颅CT是确诊蛛网膜下腔出血的首选检查 表现为蛛网膜下腔高密度影像数字减影血管造影是确诊蛛网膜下腔出血病因的最有价值的检查 宜在出血3天内或3周后进行 以避开脑血管痉挛和再出血的高峰期 四 辅助检查 DSA见动脉瘤形成 CT示前后纵裂 外侧裂池积血 第四节脑血管疾病病