徐文兵老师浅释咳嗽.doc

徐文兵老师浅释咳嗽 咳嗽尽人皆知，但是“咳”与“嗽”的区别很少有人知道。上大学的时候老师讲过，有声无痰的叫做咳，有痰无声的叫做嗽。老师也是言之有据，金元刘河间的素问病机乞宜保命集:“咳为无痰而有声,肺气伤而不清也,嗽是无声而有痰,脾湿动而为痰也。”清朝名医陈飞霞在其著述的幼幼集成中记载“凡有声无痰谓之咳,有痰无声谓之嗽。” 虽然古今的老师都这么说，可我还是不以为然。咳嗽历来就是出声的，甚至用来代指人发言、说话、叫板，元馬致遠漢宮秋第二折：“恐怕邊關透漏，央及家人奔驟。似箭穿著鴈口，沒個人敢咳嗽”。水滸傳第三十八回：“你這賊配軍是我手裡行貨，輕咳嗽便是罪過。”单单拎出“嗽”来说是无声的，更是荒谬。唱京戏的时候，老生出场前，为唤起观众注意总是要痰嗽一声“嗯哼”，怎么嗽就是无声了呢？而说咳是无痰的则更是牵强，中医单有干咳一词形容无痰的咳，而“咳吐痈脓”，“咳吐涎沫”的词比比皆是，怎么能说咳是无痰呢？ 想明白咳嗽的意思，就得说说咽喉、气管和食道。咽喉上通口腔和鼻腔，下连气管和食道，是空气、饮食、唾液、痰涎出入的必经之路。当饮水或吞咽的食物通过咽喉时，喉体上提，会厌便向后下倾倒，将喉入口盖往，使饮食进入食道。当有气流通过时，会厌便自动立起，盖住食道口，使气流直接进入气管。 通常人们用嘴吃饭，用鼻呼吸。特殊情况下也可以张口呼吸，通过鼻子喂食（鼻饲）。只要咽喉分得清，便无大碍。吃饭、饮水时谈笑、打闹，人们会容易把冷空气咽到胃里，出现腹胀疼痛，直到放屁排出才能缓解。同样会把水或食物呛到气管里面，这时候气管和支气管就会产生自动的排异反应，肺气上逆而咳，将异物排出。气管和支气管内壁上有一层粘膜，粘膜层有纤毛上皮细胞，每个细胞的表面有数百条纤毛。粘膜下层有大量的粘液腺和气管腺，不断地分泌少量粘液，覆盖在纤毛上皮表面，形成一层粘液膜，用来粘着吸入的尘粒或细菌，湿润、加温吸入的空气。粘膜上的纤毛不断向上摆动，将粘液一起向咽喉部输送。外部空气越脏、越冷，痰液分泌就越多、排痰就越频繁。痰液输送到头，接近咽喉的时候，就需要人咯一下，把痰排到咽喉，再吐出或咽下。纤毛运动是无声的、自动的，但是如果粘膜表面的粘液若过于粘稠、干燥，或分泌过多，都会妨碍纤毛的运动。另外，吸入有害气体，长期吸烟，或者吸入空气的温度过低，也会抑制纤毛运动，甚至引起细胞坏死，纤毛脱落。这时候就需要咳，也就是气管支气管的大幅逆向运动，来排出气体或粘液了。直到有害气体或物质排出，纤毛恢复了自主运动，咳才会停止。 食道是一条厚壁肌肉质的直管。食道的运动主要是食道环形肌自上而下，有顺序地收缩造成的一种蠕动。食道的内壁富有腺体，可以分泌粘液，以润滑食道，便于食物团的运行。但是如果饮食过量、过于肥腻，贲门闭合，食道内的粘液过多无路可走，人就会嗽一声，把痰搜刮上来到咽喉，再吐出去。有时嗽上来的痰会跑到气管里，引起呛咳。现代医学称之为胃食管反流性慢性咳嗽，其实这就是由嗽而咳。 其实嗽有点儿象鱼鹰的捕食，吞下一条鱼又吐出来，只不过食物还没到胃里。漢書卷九十三佞幸傳鄧通傳：“文帝嘗病癰，鄧通常為上嗽吮之。”说的就是用嘴吸吮脓液，吸得过头到了食道，再嗽出来。所以咳是肺气上逆，嗽是食气上逆。反观刘河间的论述，尽管立论不对，但是结论是正确的。那就是咳是“肺气不清”，嗽是“脾湿痰动”。咳属于呼吸系统的问题，嗽属于消化系统的问题。两者虽然有密切的联系，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，但是诊断定位还是要明确，因为治疗也是不同的。 治咳必须分清顺逆，从咳性质、音色、节律和咳时间、诱发或加重因素来判断。一般的原则是因势利导，助肺排痰，不能一味地止咳、镇咳。就象治疗发烧不能一味地冰敷，有时需要吃热药发汗一样。现代医学发明了许多抑制中枢神经的止咳药，里面含有可待因、右美沙芬，这些药物和止痛药一样，不是解除病痛而是让人感觉不到病痛，久而久之还能让人成瘾。 其他脏腑也会影响到肺导致咳，黄帝内经：“五脏六腑皆能使人咳，非独肺也！”临床比较常见的是心咳和肾咳。由于劳心过度、心火灼灼，克伐肺金。这种咳一般在激动、紧张时加重，以半声咳为主，夜间重，甚至有盗汗。肾咳以咳而遗尿、鼻头寒凉为特征，是命门无火，督脉不温，鼻子吸入的空气无法加热，刺激肺产生咳。我的一个德国女学生2002年年初咳，我给用金匮肾气丸，症状开始缓解。正好请苏有余先生来讲课，苏老师一听其咳声，就说这是肾咳，点按命门肾俞以后，咳声即变，次日就不咳了。 治疗嗽的关键在于节饮食，消积滞。控制饮食摄入的速度，也是很关键。治疗的嗽的药物离不开半夏，它清降食道、胃内的寒痰、散冷结。金匮妇人杂病脉证并治第22:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。” 这种咽中嗽不出来，咽不下去