腹膜透析一体化2014年

腹膜透析在终末期肾脏病一体化治疗中的作用 据统计 中国大约有100多万名尿毒症患者 并以每年12万人的速度递增 面对这支庞大的队伍 我们该如何做 终末期肾病的一体化治疗 什么是慢性肾脏病的一体化治疗 终末期肾脏病治疗的一体化 一体化治疗的核心包括以下方面 1 及时 早期诊断ESRD 同时进行有关疾病知识的教育和指导 2 保护残余肾功能 延缓病情发展 3 适时开始肾脏替代治疗 RRT 4 预防和治疗尿毒症其并发症 5 尽可能使ESRD患者获得最佳的生活质量和尽可能恢复劳动能力的目的 早期诊断 适时替代治疗 慢性肾脏疾病发生和发展以及干预治疗的模式图 何时开始肾脏替代治疗 慢性肾衰患者透析前理想临床与生化指标 GFR 10ml min 1 73m2 血钙2 3 2 5mmol L残余肾每周尿素清除容积比 KT Vurea 2 0血磷60 35g L血压22mmol L运动神经传导速度 MNCV 40血钾 5 0mmol L 1997年DOQI准则 Krt V0 8g kg d SGA示营养良好 无尿毒症症状和体征 透析开始的临床准则 慢性肾衰的早期转诊Scr 200 mol L肾功能的准确测定Ccr 30ml min的处理每三月进行肾功能评估以SGA或NPNA评估患者营养状态透析开始GFR 6ml min 应透析GFR 12ml min伴尿毒症症状或营养不良 应透析GFR 12ml min不伴尿毒症症状或营养不良 加强随访 透析初始月的残肾功能对患者生存率的影响 RRF2年生存率 2ml min81 2ml min100 P 0 05 适时透析的优点 患者生存率的提高饮食摄入增加 保证营养状态充分的透前准备和病人教育住院时间缩短 费用低避免机体严重的代谢紊乱心理状态较健康 替代方式选择的影响因素 1 患者自身条件 包括原发病 身体状况 血管条件 工作情况和生活习惯 经济条件等 2 结合当地医疗技术条件 选择最符合患者情况的肾替代治疗方式 3 根据患者病情变化改变肾替代治疗方法 13 肾替代治疗的方法 血液透析 肾移植 血液净化疗法 腹膜透析 14 肾脏替代治疗的方法 血液透析 原理利用半透膜原理 将患者血液与透析液分隔于半透膜的两边 进行物质交换 具有短时高效的特点 能将体内累积的大部分小分子毒素以及一部分中 大分子毒素排出体外 15 哦 血液透析 血液透析 一周3次 一次4小时 可以维持患者的基本生理功能 高通量透析 加大了对中分子物质的清除 透析效果大大提高 并有助于改善脂代谢紊乱及患者的营养状况以及预防血液透析的远期并发症的发生 可提高患者的生存率 血液透析滤过 血液透析滤过对小 中分子物质的清除均比血液透析好 血流对力学影响小 每天透析 夜间透析 可明显减少降压药和促红细胞生成素的用量 显著改善患者的营养状况 血磷 甲状旁腺素水平受到良好控制 患者的生活质量显著提高 血液透析的不足 即使是最有效的血液透析治疗也只能相当于10 20 正常双肾对小分子溶质的清除效率 而对大中分子量溶质的清除并不理想 透析中存在血压的不稳定 对RRF保护较差 透析患者乙型肝炎病毒 丙型肝炎病毒感染的感染率较高 血管通路的建立对血流动力学和心功能的影响较大等 18 肾替代治疗的方法 腹膜透析 原理利用患者的腹膜作为半透膜 借助血浆与腹膜透析液间的溶质浓度梯度与渗透梯度来清除毒素 纠正水 电解质代谢酸碱平衡紊乱 19 20 腹膜透析的缺点腹膜透析治疗的生存率目前仍低于血液透析 1 容易并发腹膜炎 2 最主要的因素是透析不充分 包括溶质清除不够和水清除不足 21 肾移植肾脏移植是真正能够完全代替肾脏功能 治愈 终末期肾脏病的有效方法 对于尿毒症患者来说 肾移植是恢复健康而有活力的最佳选择 22 23 肾移植的缺点供体的短缺 免疫抑制剂的副作用 腹膜透析VS血液透析的优势 对残余肾功能的保护优于血液透析透析最初的数年内血压及液体控制优于血液透析 有利于心血管系统功能的稳定生活质量较高贫血的改善优于血液透析腹膜透析转移植后肾功能延迟恢复的发生率较低血液被污染的机会少2 3年内的生存率高于或相同于血液透析 保护残肾功能 改善患者预后 25 腹膜透析VS血液透析的优势 保护残肾功能的益处有哪些 减少死亡率 对总溶质清除有利 1ml minCrCl 10literCrCl week 便于容量控制 相对自由的饮食和摄水 内分泌功能生成EPOCa phosphorusandvitaminD平衡 改善 2 微球蛋白和中分子物质的清除 改善营养状态 改善生活质量 增加总Na的清除 Davies S 2000 JAmSocNephrol2001 12 2158 62 PDI2002 371 79 Jansenetal KI2002 62 1046 1053 Koningsetal NDT2003 18 797 803 Maedaetal Nephron1990 56 118 125 Tattersalletal NDT1993 8 535 538 Termorshuizenetal AJKD2003 41 1293 1302 26 残余肾功能增加可降低腹透病人的死亡风险 3 RoccoMetal KidneyInt2000 58 446 457 4 az BuxoJA LowrieEGetal AmJKidneyDis1999 33 523 534 5 TermorshuizenFetal AmJkidneyDis2003 41 1293 1302 6 PaniaguaR etal JAmSocNephrol2002 13 1307 1320 7 WangAYetal NephrolDialTraNSplant2005 20 396 403 8 BargmanJMetal JAmSocNephrol2001 12 2158 62 在多个随机对照和观察性研究中均显示残肾Ccr的增加可降低病人死亡的风险 27 目前仅证明使用高通量透析器和超纯水时 血透的残肾功能减退速率与腹透相似 McKaneetal KI 2002 61 256 265 透析方式对残余肾功能的影响 28 腹透比血透更有利于RRF保护的可能机制 Lysaght等认为血透过程中渗透压的快速变化和容量持续减少引起肾缺血1Moist等报道血透后容量降低引起的低血压对残余肾功能有负面影响2 1 Lysaghtetal ASAIOTransactions1991 37 598 6042 Moistetal JASN2000 11 556 564 29 移植肾功能延迟恢复的发生率似比HD低 30 腹膜透析VS血液透析的优势 与血透患者相比 腹透患者的移植肾功能延迟恢复的发生率更低 来自西班牙单中心1988年 1995年的回顾性研究 Perez Fontanetal AdvinPD1996 Vol12 101 31 K W Jooetal TransplantationProceedings2007 39 3061 3064 移植肾存活率 PDvsHD 这是一项回顾性研究 来自韩国单中心 1990年 2006年 HD 359PD 72 研究显示在早期 移植前行PD的患者组相比行HD的患者移植肾存活率似略高 二者总体无显著差异 32 在肾移植后十年间 腹透患者和血透患者在移植物存活率 患者生存率的比较中具有显著性优势 来自美国USRDS资料N 9284460 males 70 white 23 black P 0 05 P 0 001 与HD相比 PD作为移植前的肾脏替代治疗模式与更好的移植物存活 P 0 05 和病人存活 P 0 001 具有相关性 移植肾存活率 患者生存率 Goldfarbetal AJKD2005 46 3 537 549 33 细菌感染发生率降低防止传播病毒 34 近年来亚太地区腹膜炎发生率显著下降 腹膜炎发生率的下降很大程度上与腹膜透析双联双袋系统的广泛使用有关10 11 1 OtaKetal Kidney16 341 374 腹透并发腹膜炎感染的新趋势 腹膜炎发生率下降 35 感染相关住院率 HDvsPD USRDS2010AnnualDataReport 36 亚太区国家腹透和血透患者丙肝病毒感染率比较 JohnsonDW NephrolDialTranSplant2009 24 5 1598 603 中国 上海 丙肝感染率 澳大利亚 新西兰 0 5 10 15 20 韩国 日本 泰国 香港 台湾 马来西亚 腹透 血透 N 201590 HD173788 PD27802 37 JoseMar aMoralesetal NDTPlus 2010 3 Suppl2 ii41 ii46 丙肝病毒阳性的肾移植患者死亡率高于丙肝阴性患者 提示肾移植后4年里 HCV阳性患者的死亡率比阴性患者高68 文章建议丙肝作为移植失败的独立风险因素并制定移植前丙肝预防措施 这是一项来自西班牙34家移植中心的回顾性研究 N 4304 其中587例有HCV抗体 38 CAPD CCPD患者与HD患者生存率的比较 1990 1994 残余肾功能 血透 CreatinineClearance ml min 20151050 透析时间 开始透析 腹膜透析早期治疗 移植 腹透 PeritonealDialysisFirst Chaudharyetal CJASN20116 447 456CovicAetal NDT2010 25 1757 1759 腹透优先是指在可能的情况下 腹透应为首选 PD和HD作为两种治疗 应该优势互补 最终使终末期肾衰的病人拥有更加长期的生存率 40 肌酐清除率 腹膜透析退出指征 溶质清除不足 持续存在的KT V或Ccr不达标并有尿毒症症状腹膜功能衰竭 超滤失败难治性腹膜炎或隧道严重感染 暂时退出PD 暂时用HD过渡 真菌性腹膜炎 结核性腹膜炎腹膜透析相关并发症 如胸腹漏 肠穿孔 严重疝气等可暂时退出腹透 并发症控制后方可重新进行腹透 腹透技术故障暂时不能正常透析者 陈香美等 腹膜透析标准操作规程 SOP 2010 11 41 血液透析退出指征 血管通路无法建立或失败透析引起的症状性低血压透析中出血倾向 尤其是脑出血 陈香美等 临床技术操作规范肾脏病学分册 2009 08王海燕等 肾脏病学 2009年1月第3版 42 肾移植转腹透或血透 这是一项来自加拿大国家移植数据中心 1995年 2005年 的回顾性研究 肾移植失功后 转PD和HD的患者生存率总体相当 1 Perletal ClinJAmSocNephrol 2011Jan 132 BadveSVetal NephrolDialTransplant200621 776 783 另一项研究来自澳大利亚 新西兰透析移植数据库分析 提示移植失功后进行PD与直接进行PD治疗的患者无异 建议 PD对于移植失功的患者是一个值得推荐的有效治疗 N 13947 p 0 382 N 2110 HD1721 PD389 P 0 11 43 2003年成都4个城区 肾移植组第1年的费用高于另外两组 P 0 001 在第2年则明显低于另外两组 P 0 005 后两组间差异无统计学意义 移植组的睡眠质量 回返工作的比例均优于另外两组 在精神健康 生理职能和精力方面 移植组与CAPD均优于血透组 在生理机能 一般健康状况 社会功能 情感职能上移植组优于CAPD和血透组 后两组差异无统计学意义 因此肾移植组从第2年开始体现其费用上的优势 而CAPD和血透两组之间在医疗成本上差异无统计学意义 肾移植的治疗效果在整体上优于CAPD和血液透析 CAPD的治疗效果略优于血透 如何选择 一般来说 当患者发生不可逆尿毒症时 可先选腹膜透析 透析数年后残余肾功能完全丧失或发生腹膜透析相关并发症时改血液透析 血液透析数年后行肾脏移植治疗 当移植肾失去功能时可作第2次肾脏移植或改透析治疗 有些患者一开始选择肾脏移植 当移植肾失去功能后改用腹膜透析或血液透析 这样也可延长患者生命 肾脏替代治疗选择的步骤 ESRD 病人经济情况允许 病人因素 年龄 瘫痪 无自理能力 合并症和其他病症 外周血管差 血流动力学不稳定 肾移植病房 年龄较轻 65 年龄较大 75 有腹部病变 肥胖 营养不良 智力障碍 充血