脑出血病人护理查房

一例脑出血病人的护理查房 病情概况 10床 王胜武 男 48岁住院号 2015004320 入院日期 2015年1月21日主诉 因 突发头痛伴视力减退3天 入院 患者于3天前无明确诱因下出现头痛 位于整个头部 伴视力减退 有恶心 无呕吐 且躁动 遂送入当地县医院 行头颅CT 提示右侧枕叶出血破入脑室 为进一步诊治 故转入我院 门诊复查头颅CT 血肿未见明显增大 拟 脑出血 收住我科 入院查体 T 36 5 P 64次 分 R 19次 分 BP 179 95mmHg患者神志呈嗜睡状态 躁动 回答切题 言语不清晰 双侧瞳孔等大等圆 直径3mm 光反应灵敏 ADL评分20分 Braden评分15分 Morse评分25分 管道滑脱评分为4分 辅助检查 1月21日 头颅CT示 右侧枕叶出血 破入脑室1月21日 血生化示 血钠129 0mmol L 葡萄糖11 27mmol L 直接胆红素4 8umol L 总胆红素21 4umol L 间接胆红素16 6umol L 1月22日 复查CT 右侧枕叶出血 破入脑室 胸部平扫未见明显异常 病情进展与治疗 1月21日20 23 医嘱予一级护理 病危通知 吸氧 心电监护持续 予甘露醇 甘油果糖适当脱水 降颅压 泮托拉唑防治应激性消化道出血 尼莫地平静脉泵入抗脑血管痉挛 血凝酶止血等治疗 20 38患者烦躁不安 医嘱予鲁米那0 1g 地西泮10mg肌肉注射 后安静入睡 1月26日 医嘱予地西泮片5mg睡前口服以镇静 缓解头痛 1月28日 停病危改病重 超声雾化吸入预防肺部感染 监测血糖 1月29日予停中心吸氧1月30日停心电监护及血氧饱和监测 停尼莫地平泵 三餐前予门冬胰岛素控制血糖 定义 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血 占急性脑血管病的20 30 急性病死率为30 40 在脑出血中大脑半球出血占80 脑干和小脑出血占20 主要临床特征为突然发病 头痛 呕吐 偏瘫和不同的意识障碍 病因 1 高血压并发细小动脉硬化 为脑出血最常见病因 2 颅内动脉瘤3 脑动静脉畸形4 其他 脑动脉炎 脑底异常血管网症 血液病 抗凝及溶栓治疗等 临床分类 根据出血部位进行以下分类 1 基底节区出血 最常见的出血部位 豆纹动脉的破裂出血 血肿即于基底节 壳核出血 最常见 约占脑出血的50 60 丘脑出血 占脑出血的20 2 脑干出血 约占10 绝大多数为脑桥出血3 小脑出血 约占10 多见于一侧半球 尤以齿状核处出血多见 4 脑叶出血 又称皮质下白质出血额叶出血 顶叶出血 颞叶出血 枕叶出血5 脑室出血 占脑出血的3 5 临床表现 一般表现1 高血压性脑出血常发生于50 70岁 男性略多 冬春季易发 2 发病前常无预感 少数有头晕 头痛 肢体麻木和口齿不清等前驱症状 多在情绪紧张 兴奋 排便 用力时发作 3 起病突然 往在数分钟至数小时内病情发展至高峰 血压明显升高 并出现头痛 呕吐 意识障碍 偏瘫 失语 大小便失禁等 呼吸深沉带有鼾声 重则呈潮式呼吸或不规则呼吸 具体表现 壳核出血最常累及内囊而出现偏瘫 偏身感觉障碍及偏盲 优势半球出血可有失语 出血量小时 30ml 时 临床症状重 可出现意识障碍和占位效应 也可引起脑疝 破坏丘脑下部及脑干 出现相应症状甚至死亡 具体表现 丘脑出血病人常出现丘脑性感觉障碍 对侧偏身深浅感觉减退 感觉过敏或自发疼痛 丘脑性失语 言语缓慢而不清 重复语言 发音困难等 和眼球运动障碍 眼球向上注视麻痹等 出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪 多为下肢重于上肢 具体表现 脑干出血常见表现为突然发病 剧烈头痛 眩晕 复视 呕吐 一侧面部麻木等 出血常先从一侧开始 表现为交叉性瘫痪 头和眼转向非出血侧 呈 凝视瘫痪 状 脑桥出血多迅速波及两侧 出现双侧面部和肢体瘫痪 双侧对光反射阳性 头和眼回到正中位置 两侧瞳孔极度缩小 系交感神经纤维受损所致 故对光反射存在 由于破坏了联系丘脑下部调节体温的纤维出现中枢性高热 同时呼吸不规则 病情常迅速恶化 多数在24 48h内死亡 具体表现 小脑出血常开始为一侧枕部的疼痛 眩晕 呕吐 病侧肢体共济失调 可有脑神经麻痹 眼球震颤 两眼向病变对侧同向凝视 可无肢体瘫痪 出血量大时可迅速昏迷或死亡 具体表现 脑叶出血 脑叶出血的部位以顶叶多见 以后依次为颞 枕 额叶 40 为跨叶出血 1 额叶出血 前额痛 呕吐 痫性发作 对侧偏瘫 精神障碍 优势半球出血可出现运动性失语 2 顶叶出血 偏瘫较轻 而偏身感觉障碍较重 对侧下象限盲 优势半球出血可出现混合性失语 3 颞叶出血 对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪 对侧上象限盲 优势半球出血可出现感觉性或混合性失语 可有颞叶癫痫 幻嗅 幻视 4 枕叶出血 对侧同向性偏盲 可有一过性黑曚和视物变形 多无肢体瘫痪 具体表现 脑室出血突然头痛 呕吐 立即昏迷或昏迷加深双侧瞳孔缩小 四肢肌张力增高 病理反射阳性 早期出现去大脑强直 脑膜刺激征阳性 若出血量小 仅部分脑室有血 表现酷似蛛网膜下腔出血 病人意识清楚或仅有轻度障碍 预后良好 辅助检查 1 CT检查是临床确诊脑出血的首选检查2 MRI检查较CT更易发现血管畸形 血管瘤及肿瘤等出血原因3 CTACT血管成像 治疗要点 脑出血急性期治疗的主要原则是 防止再出血 控制脑水肿 维持生命功能和防止并发症 1 防止再出血 运用止血或抗凝药物 但对高血压脑出血无效 2 控制血压 血压随颅内压降低亦降低 血压高于200 110mmHg时 进行降压处理 常用尼莫地平 速尿等 急性期血压速降提示病情加重 3 控制脑水肿 常用药物 20 甘露醇 甘油果糖 速尿 白蛋白 地塞米松等 4 降低颅内压 常用脱水利尿剂药物 甘露醇 甘油果糖 速尿等 5 手术治疗 对大脑半球出血量在30ml以上和小脑出血量在10ml以上 均可考虑手术治疗 6 早期康复治疗 主要护理诊断 急性意识障碍 与脑出血 脑水肿所致大脑功能受损有关清理呼吸道低效 与咳嗽 咳痰无力 肺部感染所致分泌物增多有关活动无耐力 与长期卧床 肢体乏力有生活自理能力缺陷 与脑出血导致医源性限制有关 绝对卧床 有关营养失调 低于机体需要 与长期卧床 饮食减少有关疼痛 头痛 与脑水肿 颅内压增高或继发脑血管痉挛有关 主要护理诊断 焦虑 与突然发病 缺乏自理能力及疾病相关知识 担心预后有关便秘 与长期卧床 进食减少 肠蠕动减慢有关有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床 患者烦躁有关潜在并发症 脑疝 上消化道出血 感染知识缺乏 护理措施 急性意识障碍1 急性期绝对卧床休息 避免不必要的搬动 抬高床头15 30 以减轻脑水肿 2 避免情绪波动 躁动病人加床栏保护 必要时给予约束带适当约束 3 保持环境安静 安全 严格限制探视 避免各种刺激 各项护理操作应集中进行 4 病情监测 严密观察病情变化 定时测量生命体征 意识 瞳孔并详细记录 发现异常及时通知医生处理 正确按医嘱给药 使用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水电解质的变化 防止低钾血症和肾功能受损 5 保持呼吸道通畅 要将衣领扣子解开 如果病人口腔有分泌物要及时吸出 护理措施 清理呼吸道低效1 严密观察生命体征 氧饱和度的变化 2 保持病房温湿度适宜 每日开窗通风 加强消毒隔离 预防交叉感染 3 持续低流量吸氧 加强翻身拍背 及时清理口鼻腔分泌物 保持呼吸道通畅 护理措施 活动无耐力1 促进肢体功能位 避免受压 维持关节韧带的活动度 防止肌肉萎缩2 肢体功能锻炼 1按摩可促进局部血液 淋巴液回流 防止和减轻浮肿 3 在床上活动肢体 鼓励患者锻炼 做各种活动 4 安全护理 防止坠床及跌倒 确保安全 要求24小时不间断陪护 加上床栏 护理措施 生活自理能力缺陷1 落实好各项基础护理 协助完成日常生活 保持床单元清洁 2 加强皮肤护理 每2小时翻身 保护受压部位皮肤3 协助患者进食时 床头适当抬高 加强营养支持 护理措施 营养失调1 根据病人需要 给病人和家属讲解饮食营养的重要性 取得其积极配合 2 根据病人需要提供低盐低脂 清淡易消化的食物 避免干硬 粗糙和辛辣等刺激性食物 3 给病人充足的进餐时间 进餐易少量多餐 4 进食时应抬高床头 以免发生呛咳 护理措施 疼痛1 卧床休息 头部制动 保持环境安静 舒适 光线柔和 2 遵医嘱应用脱水剂 以降低颅内压 从而缓解头痛 3 鼓励病人树立信心 解除其思想顾虑 训练身心放松 积极配合治疗 焦虑1 向病人及家属讲解疾病的相关知识 2 多与患者交流 鼓励患者说出自己的想法3 树立患者战胜疾病的信心 护理措施 便秘1 定时使用便器训练床上大小便 保持二便通畅 2 鼓励多饮水 多食用粗纤维的食物 多吃新鲜蔬菜和水果 增强肠蠕动 促进排便 3 用手在脐周顺时针按摩 促进肠蠕动 必要时 给予开塞露或缓泻剂 但禁止灌肠 以免颅内压增高 诱发脑疝或再次出血 有皮肤完整性受损的危险1 协助病人Q2h翻身 建立翻身卡并进行床头交接班 避免拖 拉 拽等动作 防止擦伤 2 观察骨骼突出部位的受压情况 避免局部皮肤长期受压 促进局部血液循环3 做好皮肤护理 及时清理排泄物及分泌物 保持床单元的整洁 干燥 无渣屑 减少对皮肤的不良刺激 4 维持足够的营养及液体摄入以保持体内充足的水分 护理措施 脑疝1 要特别注意病人颅内压突然增高 对病人的意识状态进行严密的动态观察 主要是注意瞳孔的变化 一侧瞳孔散大 表明颅内压增高 双侧瞳孔散大 表明脑疝形成 2 观察有无剧烈头痛 头痛是进行性加重 伴恶心 呕吐3 观察瞳孔变化 双侧瞳孔是否等大等圆 对光的灵敏度 4 观察意识状态 通过谈话 疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度 5 观察生命体征 血压升高 脉搏变慢 呼吸深慢 是颅内压增高的早期症状 6 保持呼吸道通畅 防止舌根后坠和窒息 及时清除口鼻腔分泌物 持续吸氧 护理措施 上消化道出血1 注意观察有无呃逆 上腹部饱胀不适 胃痛 呕吐 便血 尿量减少等症 2 给予清淡 易消化 无刺激性 营养丰富的流质饮食 注意少量多餐和温度适宜 繁殖损伤胃黏膜3 遵医嘱给予保护胃黏膜的药物 并密切观察用药后的反应 护理措施 感染 尿路感染1 密切观察患者尿液的颜色 量及形状 2 做好引流管的护理 保持管道的通畅 保持会阴部的清洁 定期跟换尿袋 3 鼓励病人多饮水以增加尿量 护理措施 再出血1 保持环境安静 安全 控制探视 避免不良的声光刺激 治疗护理也应集中进行 避免频繁接触和打扰病人的休息 2 密切观察生命体征 意识 瞳孔的变化 严密控制血压 避免血压过高 如有异常立即报告医生 3 避免搬动 病情危重者发病初24 48h内避免搬动 12h内大幅度翻身4 保持大便通畅 避免屏气用力 剧烈咳嗽 打喷嚏等 护理措施 心理护理稳定病人情绪 避免一切不良刺激 护士及家属应表现极大的热情 事事处处关心患者 不得有不耐烦的表现 使病人心情舒畅 树立战胜疾病的信心 要积极进行心理疏导 讲解有关脑出血的有关知识 让病人了解病因 故不能急躁 不要坐起 要按时服药 不要屏气用力 配合治疗和护理 应保持安静 整洁 光线柔和的治疗环境 有助于稳定情绪 促进心理健康 健康教育 避免情绪激动 去除不安 恐惧 愤怒 保持心情舒畅 饮食清淡 多吃含水分 含纤维素的食物 多食蔬菜 水果 忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物 生活要有规律 养成定时排便的习惯 切忌大便时用力过度和憋气避免重体力劳动 坚持做保健操 打太极拳等适当的锻炼 注意劳逸结合 康复锻炼过程艰苦而漫长 一般1 3年 长者终身伴随 需要有信心 耐心 恒心 应在康复医生指导下循序渐进 持之以恒 定期测量血压 复查病情 及时治疗可能并存的动脉粥样硬化 高血脂症 冠心病 康复锻炼 一般在病后2 3周 即病人意识清醒 生命体征稳定了便可进行 康复训练应按照人类发育时的规律 由简到繁 由易到难 顺序进行 运动时间由短到长 运动强度由低到高顺序进行 运动方式由被动 辅助到自主运动顺序进行 顺序如下 床上移动翻身 坐起 座位平衡 双膝立位平衡 单膝立位平衡 坐到站 站立平衡 步行 上下楼梯 出院指导 脑出血可能多次发作 应经常随诊 每天测血压 定期做血糖 血脂 心电图等检查 在医生的指导下服药 如出现肢体麻木 瘫痪 失语及突然头痛 呕吐 意识改变加重 必须及时到医院就诊 选择清淡 低盐低脂 适量蛋白质 高维生素 高纤维素食物 多食蔬菜及水果 避免辛辣食物 戒烟酒 保持大便通畅 按时服药生活规律 注意劳逸结合定期复查 疾病预防 一 生活要有规律老人可以适当做一些力所能及的劳动但不可过于劳累二 血压药控制高血压是终身疾病要终身服药 不能随意停药 这样容易血压反复极易导致血管破裂发生脑出血三 保持良好的心态保持乐观情绪避免过于激动 做到心境平静 减少烦恼悲喜 知足常乐四 注意饮食饮食要注意低盐低脂 低糖少吃动物内脏 多吃蔬菜水果 豆制品 适量瘦肉 鱼 蛋 疾病预防 五 预防便秘大便干燥 排便用力 不但腹压升高 血压和颅内压同时上升 极易使脆弱的小血管破裂而引发脑出