小儿反射、姿势反射异常与临床意义.doc

小儿反射、姿势反射异常与临床意义(一）第三军医大学新桥医院儿科 赵聪敏在人的大脑形成过程中，中枢神经系统的发育是从低级到高级，也就是从脊髓水平(原始反射水平)到脑皮质水平进行发育的。在每一个发育水平都存在相应的反射反应和检查方法。掌握有关中枢神经系统发育的检查方法,对于早期诊断脑性瘫痪非常重要。小儿的发射种类很多，下面将对各神经发育阶段中的主要反射、反应及其检查方法予以介绍。1脊髓水平的反射：人体在发育过程中最原始的反射属于脊髓阶段的反射，又称为原始反射。这些反射在新生儿或婴儿早期存在，随着神经系统的逐渐成熟，级随水平的反射则逐渐消失。脊髓水平的反射很多，如手把握反射、足把握反射、足伸展发射、屈曲收引、伸肌突张、交叉伸展三个反射。1.1 手把握反射检查时患儿的体位为仰卧位，上肢为半屈曲状态，检查者把拇指从尺侧放入小儿的手掌心并压迫手掌。阴性反应：受到刺激的后无抓握动作。阳性反应：受到刺激后小儿手指立即屈曲，握住检查者的手指,如果检查者手提上指，婴儿可短暂的被拉起。评价：阳性反应在出生04个月出现，但34个月后开始逐渐出现有意识的抓握。如果56个月仍然出现无意识的抓握反射可能是中枢性运动发育迟缓的表现。1.2 足把握反射检查时患儿的体位为仰卧位，检查者用拇指压迫小儿的拇指球部第一、第二趾间的足底部位，出现全趾屈曲。阴性反应：受到刺激的后无全趾屈曲动作。阳性反应：受到刺激的后出现全趾屈曲动作。评价：新生儿出生后即出现足把握反射，3个月开始消失，10个月左右完全消失，多在步行时候消失。如果10个月后仍然出现足把握反射可能是中枢性运动发育迟缓的表现。1.3屈曲收引(屈曲反射)：检查时患儿的体位为仰卧位，面部朝上呈中间位，两下肢伸直呈伸展的位置。检查时要施加刺激，刺激的部位是足底部。阴性反应：受到刺激的下肢仍保持伸直的伸展位，或者对于敏感的外界刺激有足部自动的抽回动作。阳性反应：受到刺激后，整个身体姿势失去控制，受到刺激的下肢可以看到比较明显的屈曲反应。评价：阳性反应出现在新生儿出生的2个月内是正常的，在出生的两个月以后还存在阳性反应，则可能是中枢性运动发育迟缓的表现。1.4 伸肌突张：检查时的体位是仰卧位，面部朝上呈中间位，患儿一侧下肢伸展，另外一侧下屈曲。施加刺激的部位是在屈曲下肢的足底部。阴性反应：受到刺激一侧的下肢仍保持在屈曲位。阳性反应：施加刺激后，整个身体姿势失去控制，受刺激的下肢突然伸直。评价：阳性反应在新生儿出生的2个月内出现为正常，如果出生2个月之后仍然存在阳性反应，则可能是中枢性运动发育迟缓的表现。1.5 交叉性伸展：交叉性伸展包括2个检查方法。检查方法(1)：让患儿处于仰卧位，面部朝上，头部呈中间位，一侧下肢屈曲，另一侧下肢伸展，检查时施加的刺激是让处于伸展位的下肢屈曲。阴性反应：让处于伸展位的下肢屈曲时，另侧的下肢仍处于屈曲状态。阳性反应：让处于伸展位的下肢屈曲时，另侧屈曲状态的下肢变成伸展位。评价：阳性反应在小儿出生后的2个月之内出现为正常反应，如果在小儿出生2个月之后仍然出现阳性反应，则可能是中枢性运动发育迟缓的表现。检查方法(2): 让患儿处于仰卧位，面部朝上，头部呈中间位，两侧下肢处于伸直的伸展位。检查时施加的刺激是轻轻地叩打一侧下肢大腿的内侧。阴性反应：受到刺激后，两下肢看不到明显的反应。阳性反应：受到刺激后；另一侧下肢内收、内旋，踝关节背屈，既呈典型的“剪刀”状姿态。评价：阳性反应在小儿出生后2个月之内出现为正常，若出生2个月以后仍出现阳性反应，则可能是中枢性运动发育迟缓的表现。2脑干水平的反射和反应脑干水平的反应和反射是静止性的姿势反射，是为了适应在空间中的头部与体干的运动变化，或者是为了适应头部相对于体干所发生的运动变化而带来的全身性的肌紧张力分布的变化。脑干水平的反射包括：1非对称性紧张性颈反射；2对称性紧张性颈反射；3仰卧位的紧张性迷路反射；4俯卧位的紧张性迷路反射；5.连合反应；6阳性支持反应。2.1 非对称性紧张性颈反射(ATNR)检查时的体位为仰卧位，面部朝上，头部处于中间位，上下肢处于伸展位。检查时施加的刺激是使头部转向一侧。阴性反应：无论患儿的头部转向哪一侧，被检查患儿的肢体都无任何反应。阳性反应：当头部向侧方旋转，处于同侧一方的上下肢伸展或者伸肌的肌紧张度增高，而另一侧的上下肢屈曲或者屈肌的紧张度增高，有人描述为拉弓样反射，这种表现为阳性反应。评价：阳性反应在小儿出生后的4个月到6个月之间出现为正常。6个月以后出现阳性反应，则有可能是神经系统发育停滞或迟缓。6个月以后包括成年，如果非对称性颈反射呈阳性反应，可能是中枢性运动发育迟缓的表现。2.2 对称性紧张性颈反射：对称性紧张性颈反射包括2个检查方法：检查方法(1): 抱持体位是四肢立位或者是趴卧在检查者的双膝上。检查时施加的刺激是使患儿头部前屈。阴性反应：上下肢的肌紧张度没有变化。阳性反应：上肢屈曲，或上肢的屈肌肌紧张度占优位；而下肢伸展或下肢的伸肌肌紧张度占优位。评价：从出生4个月开始到6个月这段时间内出现为阳性反应，属于正常；如果在6个月以后出现阳性反应，则可能是中枢性运动发育迟缓的表现。检查方法(2): 使患儿取四肢立位或者是趴卧在检查者的双膝上，检查时施加的刺激是让患儿头部背屈。阴性反应：上下肢的肌紧张度没有变化阳性反应：两上肢伸展或者伸肌的肌紧张度占优位，而两下肢屈曲，或者说两下肢屈肌的肌紧张度占优位。评价：从出生4个月开始到6个月这段时间内出现为阳性反应，属于正常；如果6个月以后仍出现阳性反应，则可能是中枢性运动发育迟缓的表现。2.3 仰卧位紧张性迷路反射：检查时的体位是仰卧位，面部朝上，头部处于中间位，两侧上下肢伸展；检查时施加的刺激是保持患儿的仰卧位姿势。阴性反应：让患儿的上肢、下肢或其它部位被动地屈曲时，伸肌的肌紧张度没有变化。阳性反应：让患儿的上肢、下肢或其它部位被动地屈曲时，伸肌的肌紧张度占优位。评价：阳性反应在小儿出生后4个月之内出现为正常。4个月以后如果仍出现阳性反应，则可能是中枢性运动发育迟缓的表现。2.4 俯卧位紧张性迷路反射：检查时患儿的体位俯卧位，头部处于中间位，检查时施加的刺激是保持患儿的俯卧位姿势。阴性反应，屈肌的肌紧张度没有任何变化，头部、体干、上下肢仍然处于伸展位。阳性反应：头部背屈，两肩部下沉，体干、上肢、下肢不能伸展或不能完全伸展。评价：阳性反应在小儿出生的4个月之内出现为正常。4个月以后如果仍然可见阳性反应，则可能是中枢性运动发育迟缓的表现。小儿反射、姿势反射异常与临床意义(二）2.5 连合反应：检查时的体位是让患儿处于仰卧位。检查者施加的刺激是让患儿一侧手用力握住某一物体(如果偏瘫型患儿用健侧手握)。阴性反应：身体没有任何反应，或者是在身体的个别局部部位出现轻微的肌紧张度增高。阳性反应：对侧肢体做同样的动作以及身体的其它部位肌紧张度增高。评价：伴随有其它异常反射的患儿，如果连合反应呈阳性，则可能是中枢性运动发育迟缓的表现。2.6阳性支持反应：检查时的体位是让患儿保持立位，检查所施加的刺激是让患儿数次利用足底跳起。阴性反应：下肢出现自发性屈曲，没有肌紧张度的增加。阳性反应：双下肢的肌紧张度明显增加，并且在脚尖着地时，有时会出现膝关节过于伸直 (膝反张)。评价：阳性反应出现在小儿出生后38个月内为正常，如果8个月以后仍出现阳性反应，则可能是中枢性运动发育迟缓的表现。3 中脑水平的反应：中脑水平的反应包括：1颈部翻正反应；2体干翻正反应；3头部迷路性翻正反应；4头部视觉性翻正反应；5两栖动物性反应。各翻正反应之间存在着相互的联系，它们对确立头部与身体在空间的正常关系以及身体各部分之间的正常关系非常重要。3.1 颈部翻正反应：检查时患儿的体位是仰卧位，面部朝上，头部处于中间位。检查所施加的刺激是自动地或他动地让患儿的头部向一侧旋转。阴性反应：患儿的身体不会随着头部的旋转而一同转动。阳性反应：身体整体性与头部向同一方向旋转。评价：阳性反应从出生到6个月之间这段时间出现为正常。如果出生6个月以后仍出现阳性反应，则可能是神经系统发育停滞或迟缓的一个症候。新生儿出生一个月后即出现阴性反应，也可能是中枢性运动发育迟缓的表现。3.2 体干翻正反应检查时患儿的体位是仰卧位，面部朝上，头部处于中间位，检查时施加的刺激是让患儿的头部自动地或他动地向一侧旋转。阴性反应：整个身体一同进行旋转(表现为颈部的翻正反应)，但没有身体分阶段的旋转动作。阳性反应：肩与骨盆之间的旋转分阶段进行，先是头部旋转，接着是两肩旋转，最后是骨盆的旋转。评价：阳性反应大约在小儿出生后6个月左右出现，并可延续到18个月时。如果出生6个月后仍继续存在阴性反应，则可能是中枢性运动发育迟缓的表现。3.3 头部迷路性翻正反应头部的迷路性翻正反应有3个检查方法：检查方法(1)：用布条蒙住患儿的眼睛，让他处于俯卧位并将其保持在空间。检查时施加的刺激是在空间托住患儿做自由的下落运动。阴性反应：患儿的头部不能上抬到正常的体位。阳性反应：头部自动地上抬到正常体位，面部直立，口部保持在水平位。评价：阳性反应大约在小儿出生后12个月内出现，以后终身存在。在2个月后仍然出现阴性反应，则可能是中枢性运动发育迟缓的表现。检查方法(2)：用布条蒙住患儿的眼睛，让他保持仰卧位并托在空间。检查时施加的刺激是在空间托着患儿做仰卧位的自由下落运动。阴性反应：患儿的头部不能自动地上抬并保持在正常的体位。阳性反应：头部上抬并保持在正常的位置上，面部直立，嘴部保持在水平位。评价：阳性反应在正常的情况下大约在小儿出生6个月后出现，以后终身存在。如果出生6个月后仍然是阴性反应，则可能是中枢性运动发育迟缓的表现。检查方法(3)：用布条蒙住患儿的眼睛，抱住其骨盆，并保持在空间位，检查时施加的刺激是将患儿向左侧或右侧倾斜。阴性反应：患儿的头部不能自动地保持正常直立位。阳性反应：侧倾时，被检查的头部能自动地调整到直立位，面部垂直，嘴部保持水平。评价：阳性反应正常情况下在小儿出生后68个月内出现，以后终身存在。如果8个月以后仍然出现阴性反应，则可能是中枢性运动发育迟缓的表现。3.4 头部视觉性翻正反应视觉性的翻正反应包括3种检查方法：检查方法(1)：让患儿以俯卧位的姿势保持在空间，检查施加的刺激是让患儿在空间保持俯卧位姿势。阴性反应：检查者的头部不能自动地调整到正常的直立位。阳性反应：头部能够自动地调整到正常的直立位置，面部垂直，口保持在水平位。评价：阳性反应正常的情况下在小儿出生后68个月时出现，以后终身存在。在8个月以后仍然出现阴性反应，则可能是中枢性运动发育迟缓的表现。检查方法(2)：让患儿处于仰卧位并保持在空间。检查所施加的刺激是让患儿仰卧位姿势保持在空间。阴性反应：头部不能自动地调整并保持在正常的直立位置。阳性反应：小儿头部能自动上抬并保持在正常的体位，面部保持垂直，口保持水平位。评价：出生后6个月左右出现阳性反应，为正常情况，以后终身持续。如果6个月以后仍然存在阴性反应，则可能是中枢性运动发育迟缓的表现。检查方法(3)：抱住患儿的骨盆并保持在空间位。检查时所施加的刺激是将患儿向一侧倾斜。阴性反应：患儿的头部不能够自动地调整到正常的直立位置。阳性反应：患儿的头部能自动地调整到正常直立的位置，面部保持垂直，口保持水平位。评价：正常发育的情况下，阳性反应在68个月时出现，以后终身存在。如果8个月以后仍然是阴性反应，则可能是中枢性运动发育迟缓的表现。3.5两栖动物性反应检查时，患儿的体位取俯卧位，头部保持在中间位，双下肢伸展，双上肢向头部方向伸展，呈蛙式动作。检查时施加的刺激是将患儿的骨盆一侧抬高。阴性反应：上肢、髋关节及膝关节不能出现屈曲运动。阳性反应：骨盆上抬一侧的上肢、髋关节及膝关节出现主动性的屈曲。评价：正常发育的情况下，阳性反应可以在小儿出生后6个月左右出现，以后终身存在。如果出生6个月后的小儿仍然为阴性反应，则可能是中枢性运动发育迟缓的表现。4 自动运动反应为新生儿期和婴幼儿期所能见到的一组反射反应，它同翻正反应存在于同一个发育阶段。主要包括：1拥抱(Moro)反射；2Landau反射；3保护性伸展反应。4.1拥抱(Moro)反射：检查时，患儿的体位是半仰卧位。检查时所施加的刺激是让其头部从后方下落。阴性反应：有轻度的受惊吓的反应或看不到任何反应。阳性反应：上肢外展外旋或者屈曲，各手指伸展、外展，并呈现拥抱样动作。评价：阳性反应在小儿出生到4个月出现为正常，出生4个月以后仍然出现阳性反应，则可能是中枢性运动发育迟缓的表现。4.2 Landau反射：检查时支撑起患儿的胸部将其保持在俯卧悬空位。检查时所施加的刺激是让其头部自动地或他动地上抬。阴性反应：头部上抬时，脊柱和双下肢处于屈曲状态。阳性反应：头部上抬时，脊柱和下肢伸展。若头部前屈，则脊柱和下肢屈曲。评价：阳性反应从出生后6个月到2.5岁出现为正常，如果2.5岁以后仍然存在阳性反应，则有可能是中枢性运动发育迟缓的表现。正常情况下，阴性反应从2.5岁以后出现，以后终身存在。如从出生时到6个月内出现阴性反应也是正常的。小儿反射、姿势反射异常与临床意义(三）4.3保护性伸展反应：检查时患儿的体位是俯卧位，让双上肢向头方向伸展。检查时施加的刺激是握住被检查的双脚或骨盆将其倒悬在空中，然后突然地让其向下方运动。阴性反应：出现类似于非对称性或者是对称性紧张性颈反射样的姿势，没有利用双上肢保护头部的动作。阳性反应，立刻会出现双上肢伸展，同时出现双手手指分开保护头部的动作。评价：正常发育的情况下，阳性反应在小儿出生后的6个月左右出现，以后终身持续存在。如果出生6个月以后仍然出现阴性反应，则可能是中枢性运动发育迟缓的表现。5. 脑皮质水平反应神经系统发育的高级阶段，最后出现的是皮层水平的平衡反应。完全的平衡发射不仅需要大脑皮层的调节，而且需要基底神经节、中脑、桥脑、脊髓、小脑等的综合作用才能实现，而且这些平衡反应是在肌肉的紧张度正常的情况下才会出现。脑皮质水平反射反应是：1倾斜反应；2四肢立位反应；3坐位反应；4膝立位平衡反应；5立位Hopping反应；6背屈反应；7猿的体位反应，等。根据平衡反射的发育顺序简介如下。5.1 倾斜反应：倾斜反应包括仰卧位倾斜反应和俯卧位倾斜反应。检查时患儿的体位是仰卧位或俯卧位，躺在倾斜板上，上下肢为伸展位，检查时所施加的刺激是将倾斜板向一侧倾斜。阴性反应：头部与胸部不出现翻正反应，头部不能自动调整到中立位，也不出现平衡反应和保护性反应。阳性反应：头部与胸部出现翻正反应，上抬一侧的上下肢出现外展、伸展的平衡反应。评价：正常发育的情况下，阳性反应大约在小儿出生后6个月时出现，以后终身持续存在。如果6个月以后仍然出现阴性反应，则可能是中枢性运动发育迟缓的表现。5.2 四肢立位的反应：检查时患儿的体位是两手两膝呈膝手立位，检查时所施加的刺激是让患儿向一侧倾斜。阴性反应：头部与胸部不出现翻正反应，头部不能自动调整到直立位。也不出现平衡反应和保护性的反应。但可能身体的局部部位出现阳性反应。阳性反应：头部与胸部出现翻正反应，头部自动调整到直立位。上抬一侧的上下肢出现外展、伸展的平衡反应，另一侧的上下肢出现保护性的反应。评价：正常发育的情况下，小儿在出生后8个月时出现阳性反应，以后终身持续存在。8个月以后如果仍不出现阳性反应，则有可能是中枢性运动发育迟缓的表现。5.3 坐位反应：患儿坐在椅子上,检查时所施加的刺激是将患儿向一侧拉或让其向一侧倾斜。阴性反应：头部与胸部不出现翻正反应，头部不能自动调整到直立位。也不出现平衡反应和保护性反应。阳性反应：头部与胸部出现翻正反应，头部自动调整到直立位。上抬一侧的上下肢出现外展、伸展的平衡反应，而另一侧出现保护性的反应。评价：正常发育的情况下，阳性反应在出生后15个月左右出现，以后终身存续。如果出生15个月以后仍出现阴性反应，则有可能是中枢性运动发育迟缓的表现。5.4 膝立位平衡反应检查时的体位是让患儿处于跪立位，检查时所施加的刺激是将患儿向一侧拉或让其向一侧倾斜。阴性反应：头部与胸部不出现翻正反应，头部不能自动地调整到直立位，也不出现平衡反应和保护性反应，但身体的局部部位可能出现阳性反应。阳性反应：头部与胸部出现翻正反应。上抬一侧的上下肢出现外展伸展的平衡反应，而另一侧则可见到保护性的反应。评价：正常发育的情况下，大约在小儿出生的15个月左右出现阳性反应。如果出生15个月以后仍然是阴性反应，则可能是中枢性运动发育迟缓的表现。5.5 立位Hopping反应包括3个检查方法：检查方法(1)：让患儿处于立位。检查者从后面握住患儿的双上臂。检查时施加的刺激是使患儿向左侧或右侧活动。阴性反应：头部与胸部之间不会出现翻正反应，头部不能自动调整