腹膜透析患者容量平衡探讨

腹膜透析患者的容量平衡再探讨 容量平衡对PD患者的重要性容量超负荷的原因控制容量负荷的对策 目录 高容量血症 腹膜透析非感染并发症 液体超负荷定义 即无法保持目标体重和无水肿状态 是多种因素产生的临床综合征 理想体重 目标体重 即患者处于正常血压 正常心脏大小并没有水肿状态下的体重 容量平衡对PD患者的重要性 容量失衡与心血管并发症总体液 nTBW 细胞外液 nECW 细胞外容量 ECV 血容量 PV 高BP 容量超负荷与营养不良肠道黏膜水肿 抑制肝脏合成白蛋白腹透液蛋白丢失增多 容量超负荷与炎症反应ECV水平与CRP密切相关 容量超负荷与血脂代谢异常 高容量血症 心功能不全 顽固性高血压 腹膜透析退出 脑血管意外 心脏肥大 容量超负荷钠盐正平衡血管中层钙化致使血管硬化血液高渗透浓度 高血压 高容量血症原因 摄入水 盐过量水分清除减少机械原因顺应性差高血糖尿量减少 残余肾功能的下降和丧失 腹膜性能改变 包括超滤衰竭 建议当患者出现水负荷问题 先考虑 周边 因素 最终考虑处方问题 水负荷过多时可逆因素分类和病因 管周渗漏 机械原因 管周渗漏 预防 手术时荷包结扎紧密 避免损伤腹透管术后避免各种引起腹腔张力增加的因素开始透析时 小剂量腹膜透析IPD 机械原因 管周渗漏 治疗 放空腹腔 停止透析至少3 4天 逐渐增加透析剂量加强支持疗法腹腔休息无效 拔除导管 机械原因 腹壁渗漏 机械原因 腹壁渗漏 诊断 临床表现流出量减少腹壁局限性隆起水肿或皮下积液流出液量低于注入量站立时体检腹壁不对称腹壁渗漏可发生在早期 也可发生在晚期腹部CT和 或磁共振 腹壁渗漏 预防 手术时荷包结扎紧密置管后休息1 2周开始透析 如期间必须透析 小剂量半卧位腹膜透析避免长时间做咳嗽 负重 屏气等增加腹部压力的动作减少大容量腹膜透析液留置腹腔 腹壁渗漏 治疗 仰卧位透析减少透析留腹容量和透析量或血透治疗外科修补 置管后较早移位多与手术细节掌握不好有关也可由于结肠蠕动或大网膜牵拉造成迟发移位也发生于感染后大网膜包裹 牵拉所致 导管功能不良 导管移位 机械原因 临床表现腹膜透析流出液量减少 流速减慢或停止辅助检查 X 摄片显示腹膜透析导管移位 机械原因 腹膜透析导管移位 预防 导管堵塞 导管功能不良 腹膜透析导管堵塞 治疗 生理盐水50 60ml快速 加压推入导管尿激酶2 3万U加生理盐水20ml推入腹膜透析导管中保留4h 1 3次肝素注入透析液轻泻剂 加强活动 进液时轻挤压腹透袋内科保守治疗无效者可考虑手术处理如网膜较长 适当切除部分网膜积极治疗腹膜炎 机械原因 饮食不当 水 盐摄入过多 高容量血症原因 残余肾功能的下降和丧失 残余肾功能 RRF 是指肾组织受损后尚健存肾组织的滤过功能和内分泌功能 GER2ml min的患者 RRF与左心室肥大 LVH 及ECV也呈明显负相关 高容量血症原因 腹膜超滤能力下降 有研究显示 4年以上腹膜透析治疗的患者中 超滤失败的发生率高达36 PD超过6年的患者中出现超滤衰竭的发生率可高达50 高容量血症原因 影响患者超滤的因素 腹膜转运类型留腹时间渗透液浓度渗透液种类 腹膜超滤功能衰竭 超滤失败 ultrafiltrationfailure 或失超滤指由于腹膜本身高转运或反复严重腹膜炎 过多使用生物不相容透析液等造成腹膜硬化 无法清除水分和 或 毒素等不可逆的情况原因 腹膜纤维化 腹膜面积减少 水通道蛋白 AQP 功能异常 淋巴回流增加等 控制容量负荷的对策 临床表现 水肿 严重高血压 肺部啰音 体重增加客观指标干体重判断心胸比例 CTR 下腔静脉内径测量 IVC 血心钠素 ANP 脑钠肽 BNP 左心室厚度 LA 等 PD患者容量状态的评估 生物电阻抗分析法 BIA 通过分析不同组织及细胞的生物阻抗来判断体内的容量状态 敏感且无创伤 且具有定量测量的特点 BIA亦存在一定的局限性 其敏感性取决于横断面的大小 水肿 存在胸腔积液和腹水的患者 BIA所测得机体容量状况存在偏差 患者饮食教育无高血压 食盐 5g d有高血压 食盐 3g d 控制患者水 盐摄入 控制容量负荷的对策 随着PD时间的延长 残余肾功能逐渐下降 对钠水的清除能力下降 导致透析患者对钠水摄入比较敏感 留腹时间较短 高渗透浓度的葡萄糖时 则对水清除能力较强 对钠清除能力较低 使用利尿剂 尿量 100ml d有推荐速尿200 1000mg d 存在争议 须加大剂量才可产生利尿效果对于尿量少于100ml d或者残余肾功能丧失的患者 利尿剂几乎没有作用 保护残余肾功能 控制容量负荷的对策 积极控制原发病选用RAS阻滞剂控制PD患者血压 避免过多过快超滤防治腹膜炎降低血脂避免使用肾毒性药物 控制容量负荷的对策 及时调整透析方案 腹膜平衡实验 PET 确定患者的腹膜转运类型 选择个体化透析方案 2000年国际PD协会推出采用改良的PET 即4 25 的容量为2L葡萄糖透析液留腹4h后引流 如果超滤量 400ml作为超滤失败的诊断标准 4h超滤量0 8原有高转运占10 避免长时间留腹 日间非卧床腹膜透析 DAPD APD 自动化腹膜透析 改用Icodextrin透析液发生腹膜炎 多为一过性 治疗腹膜炎长期PD后出现 转血透4h超滤量 400ml 4hD Pc 值 0 5有效腹膜表面积减少 转血透 4h超滤量 400ml 0 5 4hD Pc值 0 8机械因素 导管的堵塞 包裹 移位和腹腔渗漏腹腔重吸收过多 腹腔内液体通过淋巴重吸收和组织重吸收增加超滤 如无效 改血液透析水通道障碍水孔蛋白即超小孔的分子结构 主要存在于毛细血管内皮细胞 起转运水分的作用 水孔蛋白功能障碍或数量改变 造成超滤失败 换用Icodextrin透析液 保护腹膜功能 预防腹膜纤维化 保护腹膜超滤功能 控制容量负荷的对策 预防腹膜炎ACEI ARB可减弱因高糖透析液所致的转化生长因子 增加和细胞增殖减少或过早高渗透析液应用控制高糖 控制容量负荷的对策 控制高血糖 糖尿病或血糖控制不佳的患者 可导致血液渗透浓度升高 其容量负荷也随之增加 控制容量负荷的对策 新型透析液的应用 艾考糊精透析液 多聚糖透析液 低钠透析液氨基酸透析液等多聚糖是由淀粉水解后产生的一种较大的多聚糖