肿瘤患者谵妄识别与处理

肿瘤患者谵妄的识别与处理 希波克拉底曾用 Phrenitis 描述发热 中毒或头部外伤所导致的精神障碍 塞尔萨斯最早使用 Delirium 代替 Phrenitis 用以描述谵妄状态 早期 Delirium 指代的是一种症状或症候群 AdamisD TreloarA MartinFC etal Abriefreviewofthehistoryofdeliriumasamentaldisorder J Historyofpsychiatry 2007 18 4 459 469 Delirium的来源 病史资料 患者男性 70岁 确诊为小细胞肺癌 局限期 2013年8月CE方案 卡铂 依托泊苷 化疗4个周期后 达部分缓解 PR 2013年11月肺部病灶放疗1个周期 达完全缓解 CR 2013年2月头颅CT示脑转移 行全脑放疗后病灶消失 2013年8月出现腰痛并逐渐加重 疼痛评分8分 ECT及MRI是腰5椎体骨转移 行椎体及附件放疗 唑来膦酸4mg 次 1月 次治疗 盐酸羟考酮控释片 30mg q12h 洛索洛芬钠片 60mg q12h 并予以盐酸吗啡片处理爆发痛 疼痛评分 3分 2013年9月16日患者出现轻度嗜睡 由于患者有咳嗽 咳痰和发热症状 同时给予莫西沙星 0 4g 每日一次静脉点滴抗感染治疗 2013年9月17日盐酸羟考酮控释片 30mg q12h 疼痛评分3分 但患者出现憋气 多汗 心率快 动脉血氧饱和度 SpO2 80 予鼻导管吸氧后SpO2可回升至95 憋气症状好转 2013年9月18日患者逐渐出现排尿困难 白天嗜睡 夜间兴奋 入睡困难 予非那雄胺治疗无效 2013年9月19日晨出现间断思维混乱及幻视 伴双上肢不自主运动 无明显头痛 头晕症状及肢体活动障碍 血常规 肝肾功能 电解质基本正常 血气分析 吸氧2L min pH 7 38 动脉血二氧化碳分压 pCO2 为53mmHg 动脉血氧分压 pO2 为102mmHg 剩余碱 BE 浓度为4 5mmol L 头颅磁共振成像 MRI 示左侧内侧颞叶新出现异常强化结节 直径约0 5cm 右侧基底节区软化灶 神经内科会诊考虑为谵妄 辅助检查 神经内科会诊 考虑为谵妄 谵妄也常称为急性精神错乱 表现为注意力障碍 意识错乱 认知或感知功能障碍 常表现为急性发作 反复变化 常预示患者预后不佳 处理及时是可以预防和治疗的 在癌症患者中 谵妄是伴随症状 也是与治疗相关的并发症 癌症患者尤其在终末期患者中 谵妄发生率较高 高达25 85 是危重症患者常见的临床表现 但由于临床医生对其认识不足 谵妄的漏诊率可高达33 66 一 谵妄概述 1 ElyEW ShintaniA TrumanB etal Deliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheintensivecareunit J Jama 2004 291 14 1753 1762 2 Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders DSM V TR M AmericanPsychiatricPub 2011 3 BushSH BrueraE Theassessmentandmanagementofdeliriumincancerpatients J TheOncologist 2009 14 10 1039 1049 4 YoungJ MurthyL WestbyM etal Diagnosis prevention andmanagementofdelirium summaryofNICEguidance J BMJ 2010 341 二 谵妄特点 急性发作 经过数小时至数天发展 突然发作前驱期 出现在部分逐渐起病患者 主要表现短暂 轻度的乏力 注意力下降 易怒 烦躁 焦虑或抑郁 也可伴有轻度认知障碍 感知异常 对光和声音的过度敏感 伴有睡眠颠倒 睡眠觉醒障碍 可为首发症状 表现为夜间睡眠中断或睡眠减少 患者伴有美梦或噩梦 1 ElyEW ShintaniA TrumanB etal Deliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheintensivecareunit J Jama 2004 291 14 1753 1762 2 Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders DSM V TR M AmericanPsychiatricPub 2011 3 BushSH BrueraE Theassessmentandmanagementofdeliriumincancerpatients J TheOncologist 2009 14 10 1039 1049 4 YoungJ MurthyL WestbyM etal Diagnosis prevention andmanagementofdelirium summaryofNICEguidance J BMJ 2010 341 意识障碍 Jaspers等将意识障碍分为 意识降低 意识模糊 注意力降低 易受外界光线 声音干扰思维异常 思维方式及内容异常为主要特征语言障碍记忆及定向力异常 睡眠觉醒周期异常 97 和注意力不集中 97 是谵妄症患者最常见的症状 1 ElyEW ShintaniA TrumanB etal Deliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheintensivecareunit J Jama 2004 291 14 1753 1762 2 Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders DSM V TR M AmericanPsychiatricPub 2011 3 BushSH BrueraE Theassessmentandmanagementofdeliriumincancerpatients J TheOncologist 2009 14 10 1039 1049 4 YoungJ MurthyL WestbyM etal Diagnosis prevention andmanagementofdelirium summaryofNICEguidance J BMJ 2010 341 精神运动障碍 分为活动增多型 活动减少型 混合型 急性兴奋型 急性兴奋型表现为大喊大叫 攻击冲动等不协调性兴奋 甚至冲动伤人 自伤等 Mittal等研究发现活动增多型谵妄症患者较其他亚型更易被转到精神科 1 ElyEW ShintaniA TrumanB etal Deliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheintensivecareunit J Jama 2004 291 14 1753 1762 2 Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders DSM V TR M AmericanPsychiatricPub 2011 运动过少型表现为运动减少甚至嗜睡 呆滞 少语 在床边摸索不停 活动过少型 活动减少型常误诊为抑郁症 并很难与阿片类药物造成的镇静状态及临终前的迟钝状态区分 1 ElyEW ShintaniA TrumanB etal Deliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheintensivecareunit J Jama 2004 291 14 1753 1762 2 Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders DSM V TR M AmericanPsychiatricPub 2011 混合型 兼有急性兴奋型和运动过少型的表现 临床绝大多数患者表现为以上三种类型由于晚期癌症患者一般情况差以及镇静药物的使用 安静的谵妄 并不少见 应注意患者可能有症状掩盖 需提高意识认真识别 以免漏诊 1 ElyEW ShintaniA TrumanB etal Deliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheintensivecareunit J Jama 2004 291 14 1753 1762 2 Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders DSM V TR M AmericanPsychiatricPub 2011 3 BushSH BrueraE Theassessmentandmanagementofdeliriumincancerpatients J TheOncologist 2009 14 10 1039 1049 4 YoungJ MurthyL WestbyM etal Diagnosis prevention andmanagementofdelirium summaryofNICEguidance J BMJ 2010 341 三 谵妄相关危险因素 年龄 65岁认知功能 过去 现在认知障碍或痴呆近期髋部骨折严重疾病 1 Delirium Diagnosis preventionandmanagement NICEclinicalguideline2 YoungJ MurthyL WestbyM etal Diagnosis prevention andmanagementofdelirium summaryofNICEguidance J BMJ 2010 341 高龄认知功能受损低蛋白血症严重疾病中枢神经系统转移骨转移血液系统恶心肿瘤 LjubisavljevicV KellyB Riskfactorsfordevelopmentofdeliriumamongoncologypatients J Generalhospitalpsychiatry 2003 25 5 345 352 谵妄风险评估模型 谵妄的发生与患者的高危因素有关 如高龄 在入院前已确定 一定的诱发因素导致患者谵妄 如感染 脑转移 药物过量 谵妄的发生时高危因素和诱发因素联合作用的结果 TropeaJ SleeJA BrandCA etal ClinicalpracticeguidelinesforthemanagementofdeliriuminolderpeopleinAustralia J Australasianjournalonageing 2008 27 3 150 156 四 诊断 危险因素分析患者出现认知 知觉 身体功能 社会行为异常 谵妄特点 诊断及评估量表的使用 1 Delirium Diagnosis preventionandmanagement NICEclinicalguideline2 YoungJ MurthyL WestbyM etal Diagnosis prevention andmanagementofdelirium summaryofNICEguidance J BMJ 2010 341 注意力障碍 起病急骤 症状反复变化 伴有认知障碍 标准 及 无法用已存在的神经疾病解释排除觉醒障碍 从病史 体检 或实验室检查中可见迹象表明是一般躯体情况的直接的生理性后果 通过患者的病史 症状 实验室检查可诊断谵妄 标准化的量表可协助诊断谵妄及谵妄的严重程度 DSM V在诊断谵妄时需要满足以下5个条件 Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders DSM V TR M AmericanPsychiatricPub 2011 1 theClinicalAssessmentofConfusion A CAC A 2 theConfusionRatingScale CRS 3 theMCVNursingDeliriumRatingScale MCV NDRS 4 theNEECHAMConfusionScale 筛查量表 1 Ely E Wesley etal Evaluationofdeliriumincriticallyillpatients validationoftheConfusionAssessmentMethodfortheIntensiveCareUnit CAM ICU Criticalcaremedicine29 7 2001 1370 1379 2 LuetzA HeymannA RadtkeFM etal Differentassessmenttoolsforintensivecareunitdelirium Whichscoretouse J Criticalcaremedicine 2010 38 2 409 418 3 Schuurmans MariekeJ TheNeechamConfusionScaleandtheDeliriumObservationScreeningScale capacitytodiscriminateandeaseofuseinclinicalpractice BMCnursing6 1 2007 3 4 vanEijk MaartenMJ etal Comparisonofdeliriumassessmenttoolsinamixedintensivecareunit Criticalcaremedicine37 6 2009 1881 1885 1 theConfusionAssessmentMethod CAM 2 DeliriumScale Dscale 3 GlobalAccessibilityRatingScale GARS 4 OrganicBrainSyndromeScale OBS 5 SaskatoonDeliriumChecklist SDC 诊断量表 1 Ely E Wesley etal Evaluationofdeliriumincriticallyillpatients validationoftheConfusionAssessmentMethodfortheIntensiveCareUnit CAM ICU Criticalcaremedicine29 7 2001 1370 1379 2 LuetzA HeymannA RadtkeFM etal Differentassessmenttoolsforintensivecareunitdelirium Whichscoretouse J Criticalcaremedicine 2010 38 2 409 418 3 Schuurmans MariekeJ TheNeechamConfusionScaleandtheDeliriumObservationScreeningScale capacitytodiscriminateandeaseofuseinclinicalpractice BMCnursing6 1 2007 3 4 vanEijk MaartenMJ etal Comparisonofdeliriumassessmenttoolsinamixedintensivecareunit Criticalcaremedicine37 6 2009 1881 1885 谵妄程度的评估量表 1 theDeliriumRatingScale DRS 2 theMemorialDeliriumAssessmentScale MDAS 1 Ely E Wesley etal Evaluationofdeliriumincriticallyillpatients validationoftheConfusionAssessmentMethodfortheIntensiveCareUnit CAM ICU Criticalcaremedicine29 7 2001 1370 1379 2 LuetzA HeymannA RadtkeFM etal Differentassessmenttoolsforintensivecareunitdelirium Whichscoretouse J Criticalcaremedicine 2010 38 2 409 418 3 Schuurmans MariekeJ TheNeechamConfusionScaleandtheDeliriumObservationScreeningScale capacitytodiscriminateandeaseofuseinclinicalpractice BMCnursing6 1 2007 3 4 vanEijk MaartenMJ etal Comparisonofdeliriumassessmenttoolsinamixedintensivecareunit Criticalcaremedicine37 6 2009 1881 1885 简单版本CAM S包括以下条目 1 急性发作或症状波动 2 注意受损 3 思维不连贯 4 意识水平变化 症状严重程度分别为 缺如 0分 轻度 1分 及显著 2分 总分0分为正常 1分为轻度谵妄 2分为中度谵妄 3 7分为重度谵妄 TheCAM S DevelopmentandValidationofaNewScoringSystemforDeliriumSeverityin2CohortsSharonK Inouye CyrusM Kosar AnnalsofInternalMedicine 谵妄分级量表 98修订版评分表 DRS R 98SCORESHEET 诊断依据 危险因素分析 高龄认知功能受损严重疾病 晚期肿瘤 中枢神经系统转移骨转移 典型谵妄特征 白天嗜睡 夜间兴奋 入睡困难 间断思维混乱及幻视 伴双上肢不自主运动 DRS R 98SCORESHEET 总分25分 严重程度18分 总分 18或严重程度分 15即诊断为谵妄 谵妄量表评估 思考 常用谵妄评估量表在肿瘤科的实际可操作性 几乎所有量表针对专科医生目前没有肿瘤患者量料繁忙的临床工作 量表耗费大量时间 上海新华医院宁养院诊断共识 科室内 晚期患者 药物诱因 突发症状 症状时好时坏 患者睡眠日夜颠倒 讨论 适合肿瘤科实际临床工作的诊断共识 复合诊断量表 UK US 急性起病 病程反复 注意力下降 思维混乱 意识状态改变 可于5min内完成评估敏感性及特异 90 ElyEW ShintaniA TrumanB etal Deliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheintensivecareunit J Jama 2004 291 14 1753 1762 谵妄不是一种独立的疾病 而是由多种原因导致的临床综合征 引起谵妄的原因多种多样 可以是与癌症直接有关 与癌症导致的并发症相关 也可以与治疗及药物相关 癌症患者中谵妄的病因通常是多种因素并存 56 的患者有一种可能的病因 44 的患者平均有2 8个病因 认真识别病因对于谵妄的诊治及预后至关重要 病因分析 对晚期癌症已近临终者 由于实验室及器械检查的困难或无必要 故近一半的患者难以明确病因 Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders DSM V TR M AmericanPsychiatricPub 2011 病因分析 可逆病因的诊断及处理为谵妄处理的重要手段谵妄常难以与痴呆相鉴别 有些患者可能两种疾病并存 如果难以鉴别 常规先按照谵妄处理 NaughtonBJ SaltzmanS RamadanF etal Amultifactorialinterventiontoreduceprevalenceofdeliriumandshortenhospitallengthofstay J JournaloftheAmericanGeriatricsSociety 2005 53 1 18 23 病因与谵妄亚型的关系 1 Meagher DavidJ etal Relationshipbetweensymptomsandmotoricsubtypeofdelirium TheJournalofneuropsychiatryandclinicalneurosciences12 1 2000 51 56 2 Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders DSM V TR M AmericanPsychiatricPub 2011 患者发生谵妄时 首先应该尽可能祛除诱发谵妄的病因 这是最重要的治疗环节监测生命体征 液体的出入量 吸氧 停用不必要的药物以及避免同时加入多种药物 非药物治疗是谵妄患者的基础治疗良好的护理对谵妄的治疗有重要价值药物治疗用于谵妄程度较重的患者以及在祛除病因后非药物治疗疗效不佳时的情况 治疗原则 Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders DSM V TR M AmericanPsychiatricPub 2011 非药物治疗是谵妄患者的基础治疗 具体的措施 帮助患者识别时间和亲人 告知其目前所处的场所情况 避免环境中的不良刺激 如强声 光等刺激 对精神运动性兴奋的患者采取适当的约束措施 取得家庭成员或护理人员的理解和配合 发挥他们的作用 非药物治疗 1 Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders DSM V TR M AmericanPsychiatricPub 2011 2 Brown T M andM F Boyle ABCofpsychologicalmedicine Delirium BMJ BritishMedicalJournal325 7365 2002 644 纠正非药物因素调整抗肿瘤治疗控制颅内病灶抗感染治疗纠正电解质紊乱 尤其注意骨转移患者的血钙水平 保护重要脏器功能 1 Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders DSM V TR M AmericanPsychiatricPub 2011 2 Brown T M andM F Boyle ABCofpsychologicalmedicine Delirium BMJ BritishMedicalJournal325 7365 2002 644 诱发谵妄的病因的处理 肺部感染 莫西沙星 0 4g 每日一次静脉点滴抗感染治疗阿片类药物 20mgQ12给药 患者症状改善低氧血症 吸氧 药物治疗用于谵妄程度较重的患者以及在祛除病因后非药物治疗疗效不佳时的情况 抗精神病药是药物治疗谵妄的基础 药物治疗 考虑使用氟哌啶醇0 5 2mg 每4 6小时口服或静脉用药 或奥氮平2 5 5mg 每6 8小时口服或舌下含服 或利培酮0 25 0 5mg 每日1 2次 由于这些药物半衰期很长 长期使用时有必要减小剂量 1 Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders DSM V TR M AmericanPsychiatricPub 2011 2 Brown T M andM F Boyle ABCofpsychologicalmedicine Delirium BMJ BritishMedicalJournal325 7365 2002 644 研究结果显示 氟哌啶醇与安慰剂组患者的无谵妄和昏迷天数大致相同 其中位数分别为5天和6天 研究中最常见的不良事件是过度镇静 在氟哌啶醇与安慰剂组分别有11例和6例 其次是QTc间期延长 两组分别有7例和6例 研究者认为 氟哌啶醇虽然可在危重患者中安全使用 但在更新的试验结果发表之前 其静脉应用应仅被视为急性躁动患者的短期治疗方法 Effectofintravenoushaloperidolonthedurationofdeliriumandcomaincriticallyillpatients Hope ICU arandomised double blind placebo controlledtrial ValerieJPage EWesleyEly LancetRespirMed2013 1 515 23 高龄中枢神经系统转移谵妄亚型 奥氮平疗效影响因素 BreitbartW TremblayA GibsonC Anopentrialofolanzapineforthetreatmentofdeliriuminhospitalizedcancerpatients J Psychosomatics 2002 43 3 175 182 奥氮平与氟哌啶醇比较无显著差异奥氮平椎体外系症状发生率更低 SkrobikYK BergeronN DumontM etal Olanzapinevshaloperidol treatingdeliriuminacriticalcaresetting J Intensivecaremedicine 2004 30 3 444 449 苯二氮卓类可否用于谵妄的治疗 苯二氮卓类通常用于酒精撤退谵妄症的治疗一项对照试验比较劳拉西泮 氟哌啶醇和氯丙嗪对住院艾滋病患者谵妄症的疗效 结果显示与使用氯羟安定有关的精神错乱增多苯二氮卓类本身可诱导谵妄的发生 1 Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders DSM V TR M AmericanPsychiatricPub 2011 2 supportiveoncologyDavisFeyerOrtner 数年数月至1年数周至数月 见干预措施 PAL 22 评价谵妄 DSM IV评分 筛查和处理以下可逆病因 代谢原因缺氧肠梗阻 便秘感染CNS事件膀胱排尿梗阻药物因素或停药所致 如苯二氮卓类 阿片 抗胆碱能药等 评估 筛查 充分利用非药物干预 定向 认知刺激 睡眠保健等 满意 谵妄控制满意患者 家属痛苦减少可接受的控制感照护人员负担减轻情感关系加强生活质量提高Personalgrowthandenhancedmeaning 不满意 继续治疗和评估症状及生活质量 根据实际情况调整治疗 加强姑息治疗力度咨询或转诊给姑息治疗或精神治疗专家 继续再评估 再评估 数日至数周 临终患者 重度谵妄 激惹 轻 中度谵妄 氟哌啶醇0 5 10mgIV 1 4hprn备选药物 奥氮平 2 5 7 5mg dIM 2 4hprn 最大剂量 30mg d 氯丙嗪 25 100mgIM IV 4hprn如高剂量神经安定类药物对躁动无效 考虑加用劳拉西泮 0 5 2mgIV 4h从起始剂量滴定至最佳效果给照护人员支持 NCCN姑息治疗指南2013 谵妄的评估和干预 数年数月至1年数周至数月 干预措施 见PAL 21 满意 厌食 恶液质症状改善患者 家属痛苦减少控制感可接受照护负担减轻情感关系加强生活质量提高Personalgrowthandenhancedmeaning 不满意 加强姑息治疗力度咨询姑息治疗专家或精神专家考虑姑息镇静 见PAL 31 继续再评估 生存预期 干预措施 再评估 数日至数周 临终患者 高剂量阿片药物可能加重谵妄 导致躁动 并误认为疼痛轮换使用阿片药物注重控制症状注重教会家属支持和应对正确上调氟哌啶醇 利培酮 奥氮平 喹硫平等剂量对抗精神病药无效的顽固性躁动的患者 适当上调劳拉西泮剂量肝肾功能衰竭时 减少经肝肾代谢的药物剂量考虑经直肠或静脉使用氟哌啶醇或使用氯丙嗪 劳拉西泮撤除非必需的药物和管道等对家属和照护人员进行培训 继续治疗和评估症状及生活质量 根据实际情况调整治疗 分析有无医源性因素 医源性 解除诱因并予以对症治疗 肿瘤进展所致 NCCN姑息治疗指南2013 谵妄的评估和干预 药物治疗 9月20日开始奥氮平片 2 5mg 治疗 每晚1次 逐渐增量至5mg 上述思维混乱等症状逐渐好转 9月21日因疼痛加重服用羟考酮20mgQ12 即释吗啡 20mg 因上述症状再次加重而停用止痛药物 停用强阿片类药物后 神志完全清楚 未再有类似情况发作 继续口服奥氮平片治疗 现实的尴尬 NCCN姑息治疗指南关于谵妄的药物处理 氟哌啶醇 奥氮平 利培酮上海10家三级医院问卷发现 氟哌啶醇 奥氮平 利培酮各医院均无备药 单纯强调这几种药物的疗效已无意义仅有的药物选择 氯丙嗪 讨论 氯丙嗪用于控制谵妄的剂量选择 是否有可推荐的其他药物 终末期患者谵妄症治疗的争议 正方 谵妄症是死亡过程的自然组分 不应被改变 反方 对于躁动谵妄症患者应给予抗精神病药物治疗 即使昏睡患者也可能突然转变为躁动 活动增多型谵妄症 伤害家属及陪护人员 讨论 终末期谵妄患者的治疗