刘毅RA治疗路径20101008.ppt

1 类风湿关节炎之规范化诊疗路径 目标治疗 严密控制 刘毅四川大学华西医院风湿免疫科2010 10 2 临床路径的推广 2010年1月公布了73家试点医院2010年3月公布了另13家试点医院共86家试点医院 涉及内 外 妇 儿等22个学科无风湿免疫专科作为首批试点学科原因 风湿免疫病多为疑难病 变异度大对风湿病的认识和重视不足 3 临床路径 Clinicalpathway 针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序 是有关临床治疗的综合模式以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法最终起到规范医疗行为 减少变异 降低成本 提高质量的作用相对于指南来说 其内容更简洁 易读 适用于多学科多部门具体操作是针对特定疾病的诊疗流程 注重治疗过程中各专科间的协同性 注重治疗的结果 注重时间性 4 临床路径具有以下四个要素 针对一组特定诊断或操作 如针对某个ICD码对应的各种疾病或某种手术等路径的制定是综合多学科医学知识的过程设计要依据住院的时间流程 结合治疗过程中的效果 规定检查治疗的项目 顺序和时限其结果是建立一套标准化治疗模式 最终起到规范医疗行为 减少变异 降低成本 提高质量的作用 5 RheumatoidarthritisasseenbyvanGogh100yearsago AnangularkyphosissuggestiveofPott sdiseaseisrepresentedonthisDjenn terracotta Mali1400 1700 AppelboomTRheumatology2004 43 803 805 RheumatologyVol 43No 6 BritishSocietyforRheumatology2004 SufferingisexpressedbythisJaliscopersonage WestMexico 300 200 withalesionofhisrighttibia possiblyosteomyelitis afractureoratumour 类风湿关节炎是一古老的疾病 7 劳尔 杜飞的故事反映了RA治疗既往临床路径的失败 HomburgerF ThetreatmentofRaoulDufy sarthritis NEnglJMed 1979 301 12 669 73KahnMF RaoulDufy srheumatoidarthritis RevRhumEnglEd 1998 65 7 9 499 503LevineH Art artists andarthritis MdMed 2002 3 2 40 1 8 RaoulDufy 3June1877 23March1953 9 10 风湿免疫病规范化临床路径 临床路径进入标准诊断思路 诊断标准治疗策略 治疗方案治疗药物选择疗效观察指标治疗目标 11 早期分类 诊断 标准的制定 规范化治疗体系的形成 完善标准化疗效评价标准 新型治疗药物的应用规则 12 时间 功能障碍残疾 类风湿关节炎 RA 临床 影像学与功能状态的相互关系 不可逆转 可逆转 早期 晚期 关节骨质破坏 疾病活动性炎症 13 细胞因子IL 1 IL 6 TNF GM CSF TGF 抗体趋化因子环氧酶 2 中性粒细胞巨噬细胞滑膜细胞软骨细胞 治疗机会窗 发生 发展 组织损伤 功能障碍 基因激素环境 APCT细胞B细胞 RA的基本病理改变 慢性滑膜炎 14 损伤是早期RA的临床表现之一 15 常规检查难以早期发现RA的骨质破坏 16 RA损伤的检查需要敏感的方法 MRI 17 RA损伤的检查需要敏感的方法 超声 18 RA损伤的检查需要敏感的方法 核素 19 早期RA 治疗的理想窗口 DMARDs 20 ACR 87标准的制定 不利于早期诊断 病例对照研究 262例RA 262例其它风湿病RA平均病程7 7年针对病程长 症状典型者 OA32 SLE20 其他40 PsA4 Arnettetal Arthritis31 315 24 21 ACR 87标准的制定 不利于早期诊断 Arnettetal Arthritis31 315 24 22 识别具有持续性 慢性 或具有侵蚀性的未分化关节炎早期开始DMARDs治疗 阻断其演变为典型的 RA 建立新分类标准的目的 23 9组队列研究3115人未分化炎性关节病病程 2年未用过DMARDs治疗2000年或以后入组无其它确切疾病解释关节炎 24 标准产生的过程 PhaseI 全球9个中心3000多例早期 炎症性关节炎病人数据库分析诊断RA 需要DMARD治疗的关键性因素PhaseII 22名RA专家 欧美各11名 参考以上参数 结合30个病历 分析早期RA的关键因素PhaseIII 评分草案提交EULAR会议 根据反馈意见对其进一步改进 25 26 6分或以上肯定RA诊断 ACR EULAR2009年RA诊断标准 27 2009RA分类标准同ACR87标准的区别 排除其它疾病为前提强调抗CCP抗体和RF增加了CRP和ESR废除了晨僵 皮下结节和对称性关节炎不再把 持续6周 作为必要条件 28 诊断RA必备的两个条件 关节炎或滑膜炎是必备条件 临床 关节肿胀和压痛 超声 MR排除其他疾病所致的关节炎 未分化炎性关节炎 29 其他注意事项 受累关节数 指压痛和肿胀关节数 但不包括远端指间关节 第一腕掌 拇腕 1stCMC 关节和第一跖趾关节 1stMTP 中大关节指 肩 肘 髋 膝和踝关节小关节指 掌指关节 MCPs 近端指间关节 PIPs 第一指间关节 1stIP 跖趾关节2 5 MTP2 5 腕关节 30 每项评估中 取病人符合条件的最高分 例如 患者有5个小关节和4个大关节受累 受累关节 评分为3分 31 满足两项必须标准 至少一个关节滑膜炎 除外其它疾病 未分化炎性关节炎 有无典型侵蚀改变关节受累数血清阳性CRP ESR病程 新标准使用的流程 32 使用新标准的流程 1个以上关节炎 否 非RA 是 能否用其他疾病解释 否 是 诊断为非RA 有无典型的影像学改变 否 是 应用分类标准 诊断为RA 33 RA诊断流程图 10个以上关节炎 有小关节 否 是 4 10个小关节 血清阳性 肯定RA 否 是 血清阳性 1 3个小关节 否 是 血清阳性 2 10个大关节 否 是 血清阳性 根据急性期炎症反应物和病程 34 35 早期分类 诊断 标准的制定 规范化治疗体系的形成 完善标准化疗效评价标准 新型治疗药物的应用规则 36 金字塔方案 类风湿关节炎治疗 下楼梯 桥方案 类风湿关节炎治疗 锯齿方案 类风湿关节炎治疗策略的演变 37 早期诊断 联合用药早期 个体化 规范化治疗糖皮质激素的合理使用生物制剂的应用 靶向治疗 当前针对RA治疗的共识 目标治疗 严密控制TreattoTarget TightControl 38 MedianSharpScore DMARD治疗 TheEarliertheBetter 39 初始IFX联合治疗在第5年时 58 停用IFX 120人开始MTX IFX治疗 77人停用IFX 67人停用IFX 11人重新用药 4人重新用药 1人退出治疗 63人停用IFX 61人停用IFX 0年 10个月 2年 3年 4年 5年 4人重新用药 69人停用IFX20人停用所有药物22人IFX MTX BeSt研究 早期积极治疗停药患者更多 40 成功停用TNFa抑制剂最主要的影响因素 病程 p 0 007 SaleematalEular2009 41 MTX可以阻断部分未分化关节炎的演为 RA 42 RA临床研究空前的十年 RCT研究等 使RA的治疗由经验性治疗走向循证医学证据的规范化治疗 43 早期使用传统的DMARDs密切随访 严格监测疾病的活动度和不良反应快速增加治疗的强度疗效不好或有预后差因素时及早使用TNFa抑制剂理使用皮质激素长期缓解者可逐渐减药或停药 形成的治疗RA的共识 战略 宏观 44 目标治疗 treatingtotarget 严密控制 tightcontrol MTX是治疗的核心药物 anchordrug 形成的治疗RA的共识 战术 微观 45 以降低疾病活动度达到临床缓解或低活动度为目标追求更加个体化治疗 MFBakker AnnRheumDis 2007 66 56 60 目标治疗 Treat to Target 46 RA的自然病程 Severity ArbitraryUnits 0 病程 年 5 10 15 20 25 30 EarlyRAIntermediateLate InflammationDisabilityARTICULARDAMAGE Graph AdaptedfromKirwanJR JRheumatol 2001 28 881 886 Photo Copyright AmericanCollegeofRheumatology 47 疾病活动是骨破坏的启动和关键因素 ArthritisResearch TherapyVol11No1SmolenandAletaha 48 治疗目标 疗效提高使得患者长期的器官损伤减少糖尿病 血糖高血压 血压高血脂 胆固醇 甘油三酯以低疾病活动度为治疗目标较传统随访治疗方法疗效更好目标治疗可以改善RA患者的疗效 带来更多的益处 49 目标治疗 疾病高血压糖尿病类风湿关节炎观察指标血压HbA1CDAS28 SDAI CDAI目标值140 906 5 2 6 3 3 2 8达标时间数周数周3 6月 50 有待解决的问题 统一临床缓解的标准 51 关节肿胀数关节压痛数CRP ESR 疾病活动度的主要指标 52 严密控制 TightControl 密切随访 活动群至少每月随访1次 稳定期至少每3个月随访一次根据病情活动度调整治疗方案直至临床缓解或低度活动 并尽可能长期维持 至少6个月以上 MFBakker AnnRheumDis 2007 66 56 60 53 Early DMARDtherapyMTXdose20 25mg week within1 2months glucocorticoids SDAI 11within3 6months After Smolen Sokka Pincus Breedveld ClinExpRheumatol2003 21 5suppl31 S209 210 目标治疗 Treat to Target 54 药物选择 MTX anchordrug MTX 锚定药物 AnchorDrug 小剂量 7 5 20mg w 每周使用是长期最有效和安全的药物大剂量 20 30mg w 时有细胞毒和其它副作用 根据个体差异决定是否使用大剂量初始治疗可单用MTX快加 5mg w 慢减 2 5mg w合并使用叶酸明显减少胃肠副作用 ChanESL CronsteinBN Molecularactionofmethotrexateininflammatorydiseases ArthritisRes2002 4 266 73 DonahueKE etal Systematicreview comparativeeffectivenessandharmsofdisease modifyingmedicationsforrheumatoidarthritis AnnInternMed2008 148 2 124 34 PincusT YaziciY SokkaT Areexcellentsystematicreviewsofclinicaltrialsusefulforpatientcare NatClinPractRheumatol2008 4 6 294 5 55 MTX的临床验证 56 肿胀关节数和压痛关节数CRP和ESRRF和抗CCP抗体滴度早期发现影像学侵蚀灶其它 女性患者 BCombe etal AnnRheumDis 2007 66 34 45 预后不好的因素 57 皮质激素 大剂量 40 60mg d 可作为诱导缓解激素 10mg d长期使用应避免小剂量 5mg d 长期维持有争议 预防骨质疏松 无高血压 糖尿病等 PincusT SokkaT SteinCM Arelong termverylowdosesofprednisoneforpatientswithrheumatoidarthritisashelpfulashighdosesareharmful AnnInternMed2002 136 1 76 8 BoersM etal Randomisedcomparisonofcombinedstep downprednisolone methotrexateandsulphasalazinewithsulphasalazinealoneinearlyrheumatoidarthritis Lancet1997 350 309 18 58 先减或停用皮质激素其次是生物制剂最后考虑是否减停MTX或其它传统DMARDs 长期缓解可以减停药物 59 59 treatmenttotarget T2T 60 总体原则 RA治疗必须建立在患者和风湿科医生共同决定的基础上对RA患者而言 治疗的首要目标是通过控制症状 防止结构损害 保证正常的功能和社会角色 尽可能提高远期生活质量为了达到上述目标 根除炎症是最重要的手段通过评价疾病活动性 适时调整治疗方案 可提高RA的治疗效果 应关注目标治疗中的每一项参数使其达标 61 推荐1 RA治疗的首要目标是达到临床缓解 T2T 治疗的十条具体推荐 62 推荐2 临床缓解指没有明显炎症活动的症状和体征 缓解 没有残留的临床疾病活动性长期慢病程RA病人 可残余关节压痛 单一关节肿胀 DAS44 1 6DAS28 2 6SDAI 3 3CDAI 2 8 63 推荐3 虽然临床缓解是首要目标 但低疾病活动性亦可作为一条替代目标 特别是对于那些病程较长的RA患者 低疾病活动度是治疗目标的底线 缓解的替代目标 维持低疾病活动度状态很重要 DAS44 2 4DAS28 3 2SDAI 11CDAI 10 64 推荐4 在达到治疗目标之前 应至少每3月调整一次治疗用药 每1 3月调整一次治疗的策略已经在临床试验中取得成功如果在治疗后3个月内 患者仍然没有达到低疾病活动状态 应考虑调整治疗方案调整药物剂量更换治疗药物 65 推荐5 应定期评估并记录疾病活动性 高中度活动性 每月评估一次已达低疾病活动度或临床缓解 每3 6月评估一次达标后接下来的几次评估反而应更频繁 以确保病情不会反复 66 推荐6 采用包含关节评估在内的有效复合指标来判断RA病人的疾病活动度对指导临床治疗很有必要 判断疾病活动性并指导治疗的最佳手段是活动度评分由于RA是一种异质性疾病 因此最好采用复合评分方法判断疾病的活动性目前适用于临床评价RA活动度的方法包括 DAS DAS28 SDAI CDAI等 67 推荐7 在确定治疗方案时 除考虑疾病活动性评分外 还应当考虑患者骨结构改变和功能损害的情况 应每年对患者进行X线检查 患者在达到预期的治疗目标 例如低度疾病活动度后 如果关节的损害依然在进展 则应考虑加强治疗MRI或超声等可用于判断关节损害程度的检查同样适用 68 推荐8 达到预期的治疗目标后 应使患者在随访中病情稳定在这一目标水平 病情持续缓解有效地阻止关节进一步损害疾病活动度的反复变化可能再次导致骨质破坏的发生减少DMARD剂量或延长用药间隔时间应十分慎重 达到缓解并停用DMARD后 病情一旦复发 使患者再次达到缓解的难度将是停药前的两倍 69 推荐9 疾病活动度评估方法和治疗目标的选择 可能受到共存疾病 病人因素或用药风险等因素的影响 其他合并疾病或个人因素可能影响复合指标中一些变量共存疾病如慢性感染 肝肾功能不全 心衰等对于合并其他疾病者 应调整治疗目标 70 推荐10 应适度地告知患者治疗的目标以及在风湿科医生监测下所制定的治疗方案是什么 医患沟通极为重要 应该告诉患者为什么选择当前的治疗目标 可供选择的治疗方案有哪些为达到目标而即将采用的治疗方案是什么对风湿科医生的挑战 告知早期RA患者需要接受积极强化治疗告知症状较轻的RA患者需要调整治疗方案 71 72 早期分类 诊断 标准的制定 规范化治疗体系的形成 完善标准化疗效评价标准 新型治疗药物的应用规则 73 治疗反应 EULAR病情活动度改善标准 74 EULAR ACR临床研究观察项目建议 75 EULAR ACR疾病活动度判断标准 76 核心参数与复合指标的定义更好地评价RA的疾病活动性 DAS 0 53938 Ritchie 0 06465 肿胀关节数 0 330 lnESR 0 00722 病人评价 RitchieArticularIndex RAI 0 78 DAS 0 10 临床意义低活动性 2 4中活动性 2 4且 3 7高活动性 3 7临床缓解 1 6 ACR BrJRheumatol1996 77 DAS28 0 56 TJC28 0 28 SJC28 0 70 lnESR 0 014 GA