病例分享—银屑病合并重症肺炎课件

病例分享 银屑病合并重症肺炎 1 病例分享 银屑病合并重症肺炎 病例分享 银屑病合并重症肺炎 2 一 基本资料 患者王某男23岁因 全身反复起红斑 鳞屑7年 加重2周 入院 入院症见 神清 全身散在红斑 斑块 脱屑 皮肤干燥 紧绷感 指 趾甲呈顶针样改变 查体 全身散在红斑 斑块 部分融合成片 上覆银白色鳞屑 刮除鳞屑后可见薄膜现象 点状出血 指 趾甲呈顶针样改变 病例分享 银屑病合并重症肺炎 3 既往银屑病多年 曾使用免疫抑制剂 激素史 住院期间予环孢菌素500mgqd 地塞米松免疫抑制 4 5开始患者反复发热 阿奇霉素 甲砜霉素 万古霉素1gq12h 泰能 大扶康抗感染 腹部皮肤细菌培养见金黄色葡萄球菌 考虑患者病情危重 转入我科 病例分享 银屑病合并重症肺炎 4 转入前5 16胸片 病例分享 银屑病合并重症肺炎 5 转入当天5 17胸片 病例分享 银屑病合并重症肺炎 6 转入症见 神清 烦躁 T 38 2 气促 皮肤瘙痒 查体 双肺呼吸音弱 未闻及干湿啰音 心率 120次 分 呼吸 37次 分 血压 113 54mmHg SpO2 93 辅助检查 WBC 13 32 10E9 L NE 67 6 PO2 85 6mmHg Cr 137umol L 胸片 左肺感染 明显进展 病例分享 银屑病合并重症肺炎 7 转入时皮肤情况 病例分享 银屑病合并重症肺炎 8 转入时皮肤情况 病例分享 银屑病合并重症肺炎 9 转入时监测 病例分享 银屑病合并重症肺炎 10 诊断 1 重症肺炎2 急性呼吸窘迫综合症3 脓毒症4 急性肾损伤5 红皮性银屑病 病例分享 银屑病合并重症肺炎 11 全院大会诊 1 泰能1gq8h 万古霉素1gq12h 大扶康0 4gqd2 甲强龙40mgqd3 白蛋白 丙球 克赛改善微循环 百普力加强营养 4 中医辨证内闭外脱 予四逆汤合安宫牛黄丸 病例分享 银屑病合并重症肺炎 12 体温 病例分享 银屑病合并重症肺炎 13 辅助检查 病例分享 银屑病合并重症肺炎 14 辅助检查 病例分享 银屑病合并重症肺炎 15 辅助检查 病例分享 银屑病合并重症肺炎 16 肝肾功能 病例分享 银屑病合并重症肺炎 17 重症肺炎界定标准肺炎严重性的评估重症肺炎抗感染治疗若干问题 病例分享 银屑病合并重症肺炎 18 重症肺炎 老年医学的难题 呼吸科医生经常遇到的严重临床问题 重症肺炎是严重脓毒症之一种类型 病死率高 重症肺炎是发生ARDS的危险因素 其ARDS的发生率约12 与一般肺炎抗生素使用策略不同 诊断与治疗均困难 病例分享 银屑病合并重症肺炎 19 重症肺炎类型 社区获得性 CAP 医院获得性 HAP 呼吸机相关肺炎 VAP 医疗护理相关性肺炎 HCAP 免疫抑制宿主肺炎其它 重危患者肺炎 病例分享 银屑病合并重症肺炎 20 重症肺炎定界标准 肺炎病变范围对器官功能的影响影响预后的危险因素 病例分享 银屑病合并重症肺炎 21 重症社区肺炎诊断标准 IDSA ATS 次要标准 3条呼吸 30次 分PaO2 FiO2 250多肺叶浸润意识障碍尿毒症UN 20mg dL血WBC 4000 mm3血小板 100 000 mm3体温 深部 36 C低血容量性休需要大量静脉补液 主要标准 1条感染性休克需用升压药物急性呼吸衰竭 需要气管插管 机械通气肾衰 肺炎快速发展 IDSA ATS ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity AcquiredPneumoniainAdults ClinicalInfectiousDiseases2007 44 S27 72 病例分享 银屑病合并重症肺炎 22 肺部感染临床诊断困难 类肺炎 充血性心衰 肺栓塞急性肺损伤与ARDS过敏性肺炎 嗜酸细胞浸润性肺炎放射性肺炎血管炎 Wegener s肉芽肿特发性间质性肺炎肺泡蛋白沉积症结缔组织病肺累及肿瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病 假性淋巴瘤 淋巴瘤白血病肺内浸润结节病 HAP VAP及HCAP临床诊断有时很困难 病例分享 银屑病合并重症肺炎 23 现行诊断标准存在特异性低的缺陷 肺部实变体征和 或 湿啰音对于VAP很少有诊断意义脓性气道分泌物敏感性高 但特异性差 尸检发现气道脓性分泌物而X线阴性 可以是一种肺炎前期征象有研究显示机械通气病人出现发热 脓性气道分泌物 白细胞增高和X线异常 诊断特异性不足50 经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养 特异性也不理想 病例分享 银屑病合并重症肺炎 24 某男30岁 车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后5天 人工气道机械通气 发热39 0C 下呼吸道吸引物较多 白色粘稠 吸痰培养为少量白色念珠菌 临床情景 氧合指数300 胸片示两肺广泛渗出改变 VAPvsARDS 病例分享 银屑病合并重症肺炎 25 临床肺部感染指数 CPIS CPIS 6 则高度怀疑存在HAP或VAP ClinicalPulmonaryInfectionScore CPIS 病例分享 银屑病合并重症肺炎 26 重症HAP诊断标准 ATS 与CAP标准相同 但呼吸频率改为需要入住ICU 1995年 ATS IDSA2005年HAP指南未强调重症HAP 而强调MDR 病例分享 银屑病合并重症肺炎 27 MDR危险因素 先前90d内接受过抗菌药物本次住院 5d居住在护理院或扩大护理机构社区或特殊医院病房中存在高频率耐药最近90d内住院 2次家庭静脉治疗 包括抗菌素药物 家庭成员携带MDR病原体家庭伤口护理30d内慢性透析治疗免疫抑制性疾病和 或治疗 病例分享 银屑病合并重症肺炎 28 重症HAP诊断标准 中国 晚发性发病 入院 5天 机械通气 4天 存在高危因素者 病例分享 银屑病合并重症肺炎 29 医院获得性肺炎病原菌 早期 中期 晚期 135101520 链球菌 流感杆菌 金葡菌MRSA 肠杆菌 肺克 大肠 绿脓杆菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数 病例分享 银屑病合并重症肺炎 30 医院获得性肺炎危险因素 1 宿主因素 老年人慢性肺部疾病或其它基础疾病恶性肿瘤 免疫受损昏迷 吸入 2 医源性因素 长期住ICU 人工气道和机械通气长期经鼻留置胃管 胸腹部手术长期抗生素治疗使用糖皮质激素 免疫抑制剂使用H2受体阻滞剂和制酸剂 病例分享 银屑病合并重症肺炎 31 呼吸机相关肺炎 VAP Ventilator associatedPneumonia 气管插管或开始机械通气48小时以后发生是ICU中最常见的感染 感染率为6 52 呼吸道插管病人发生率比无插管病人高6 21倍气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加1 3 死亡率比非VAP病人高10倍 病例分享 银屑病合并重症肺炎 32 重症VAP诊断标准 诊断 符合1条主要标准 或2条次要标准 2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准 中华外科杂志2004 42 1519 1521 病例分享 银屑病合并重症肺炎 33 肺炎严重性的评估 CURB 65评分系统肺炎PORT评分系统SMARTCOP评分系统 病例分享 银屑病合并重症肺炎 34 能否依据死亡风险对患者进行分级 病例分享 银屑病合并重症肺炎 35 CURB 65评分系统 评分为0 1分 死亡率2分 高死亡率 19 考虑重症CAP患者 给予住院治疗 0或1分 2分 3 分 下述任何项目 Confusion意识障碍 Urea血尿素氮 7mmol lRespiratoryRate呼吸频率 30 minBloodpressure血压 收缩压 90mmHg或舒张压 60mmHg 年龄 65岁 组1死亡风险低 1 5 n 324 死亡 5 组2中度死亡风险 9 2 n 184 死亡 17 组3死亡风险高 22 n 210 死亡 47 可能适合进行家庭治疗 应考虑住院监护治疗治疗方案可包括 短期住院治疗 医院 监护门诊治疗 考虑严重肺炎患者 给予住院治疗尤其是CURB 65评分 4或5时 应进行ICU治疗评估 CURB 65评分 治疗方案 被定义为心理测评分 8分 或出现新的人物 地点或时间定向力障碍 LimWSetal Thorax 2003 58 377 82 病例分享 银屑病合并重症肺炎 36 肺炎PORT评分系统进行死亡风险评估 第1步 第2步 否 否 I级 否 是 是 是 III级 71 90分 IV级 91 130分 V级 130分 II级 70分 对下述项目评分 人口统计变异值合并疾病情况医生观察结果实验室及X线检查结果 患者年龄 50岁吗 患者是否合并有下述疾病 肿瘤 充血性心力衰竭 脑血管疾病 肾脏疾病 肝脏疾病 患者是否伴有下述异常情况 精神状态改变 脉搏 125 分 呼吸频率 30次 分 收缩压 90mmHg 体温 35 C或 40 C FineMJetal NEnglJMed 1997 336 243 250 病例分享 银屑病合并重症肺炎 37 PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam PORT 的队列研究即PSI 组 50岁 无合并症 体检无下列异常发现神志改变脉搏 125 min呼吸 30 min收缩压 90mmHg体温 35 或 40 病例分享 银屑病合并重症肺炎 38 PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam PORT 的队列研究即PSI 组 记分 1 病例分享 银屑病合并重症肺炎 39 PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam PORT 的队列研究即PSI 组 记分 2 病例分享 银屑病合并重症肺炎 40 PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam PORT 的队列研究即PSI 组 记分 3 病例分享 银屑病合并重症肺炎 41 风险等级分类依据2项循证研究结果确定 38 039例住院患者及2287例住院和门诊患者 FineMJetal NEnglJMed 1997 336 243 50 评分原则 风险等级分类 病例分享 银屑病合并重症肺炎 42 SMARTCOP评分系统 病例分享 银屑病合并重症肺炎 43 SSystolicBP收缩压 90mmHg2分MMultilobarX线检查示多肺叶受累1分AAlbumin白蛋白 3 5g dl1分RRespiratoryrate呼吸频率 年龄校正后1分TTachycardia心动过速 125次 分1分CConfusion意识障碍 新发 1分OOxygenlow低氧血症 年龄校正后2分P动脉血pH 7 352分 病例分享 银屑病合并重症肺炎 44 SMARTCOP评分解读 0 2分 低危 需要IRVS3 4分 中危 1 8 5 6分 高危 1 3 7分 极高危 2 3 最高分为11分 CharlesPGP etal CID2008 47 375 84 病例分享 银屑病合并重症肺炎 45 依据评分系统判定需进行IRVS治疗的患者比例 SMART COP评分 CharlesPGP etal CID2008 47 375 84 病例分享 银屑病合并重症肺炎 46 重症VAP诊断标准 1 意识障碍2 感染性休克3 肾功能损害 尿量50 1 过高热 39 或体温不升 36 2 Wbc 11x109 L或带状核粒细胞 0 5x109 L3 双肺或多叶病变4 收缩压 90mmHg5 舒张压 60mmHg6 肝功能损害 排除基础肝病和药物性损害 诊断 1条主要标准或2条次要标准 主要标准次要标准 中华医学会呼吸病学分会感染学组 参考Niederman 待发表 病例分享 银屑病合并重症肺炎 47 重症肺炎抗感染治疗若干问题 病例分享 银屑病合并重症肺炎 48 抗感染治疗时机重要吗 病例分享 银屑病合并重症肺炎 49 病例分享 银屑病合并重症肺炎 50 第一时间对抗感染 迅速检测有条件时 革兰氏染色 开始给予足够广谱的抗生素 1小时内 TillouAetal AmSurg2004 70 841 4 采集标本包括必要时的侵入性步骤 BAL 病例分享 银屑病合并重症肺炎 51 51 抗感染起始治疗 经验性治疗 时如何正确选择抗菌药物 病例分享 银屑病合并重症肺炎 52 3个国家的920例患者 以色列 德国 意大利 319例存在不合理用药30天所有原因病死率20 不合理 vs 11 合理 Oddsratio1 5895 CI0 99 2 54p 058 Fraseretal AmJMed2006 119 970 6 病例分享 银屑病合并重症肺炎 53 病例分享 银屑病合并重症肺炎 54 重症CAP经验性治疗 2007CAP指南 MandellLA etal ClinInfectDis2007 CAP住院治疗 ICU 无假单胞菌感染风险者 对 内酰胺类不过敏者 对 内酰胺类过敏者 内酰胺类 新大环内酯类或呼吸氟喹诺酮类 治疗方案选择依赖于近期抗生素治疗的性质 Moxi Levo750 呼吸氟喹诺酮类 氨曲南 有假单胞菌属感染风险者 对 内酰胺类不过敏者 对 内酰胺类过敏者 抗假单胞菌的 抗肺炎球菌的 内酰胺 青霉烯类 环丙沙星 左氧氟沙星750或抗假单胞菌 抗肺炎球菌 内酰胺 青霉烯类 氨基糖甙类 阿齐霉素 氨曲南 呼吸氟喹诺酮类 氨基糖甙类 病例分享 银屑病合并重症肺炎 55 是否应该覆盖非典型病原体 3 2天 3 7天 7 1天 7 0 11 1 3 8 6 4 6 1天 P 0 001 P 0 01 P 0 01 P 0 05 覆盖非典型病原体的治疗可缩短患者达到临床稳定的时间 LOS 降低总死亡率和CAP相关死亡率 ArnoldFW etal AJRCCM2007 175 1086 93 病例分享 银屑病合并重症肺炎 56 HAP或VAP初期经验性抗生素治疗 早发 无MDR危险因素 ATS2005 病例分享 银屑病合并重症肺炎 57 HAP VAP HCAP初期经验性治疗 晚发 MDR危险因素 病例分享 银屑病合并重症肺炎 58 58 耐药性监测对起始抗菌药物选择的意义 病例分享 银屑病合并重症肺炎 59 对肠杆菌科细菌敏感率 亚胺培南 97 3 头孢吡肟 95 5 庆大霉素 90 6 头孢曲松 90 5 头孢他啶 90 3 妥布霉素 88 9 氟喹诺酮类 80 1 2007年结果显示 病例分享 银屑病合并重症肺炎 60 2007年 美国 肠杆菌科对5种抗生素的敏感性 病例分享 银屑病合并重症肺炎 61 克雷伯菌属耐药率变化 2007年 美国 病例分享 银屑病合并重症肺炎 62 肠杆菌属耐药率变化 2007年 美国 病例分享 银屑病合并重症肺炎 63 2007年 欧洲 肺克对5种抗生素对的敏感性 欧洲 病例分享 银屑病合并重症肺炎 64 中国ESBL的发生率 WangH ChenM DiagnosMicrobiolInfectDis 2005 51 201 208 NPRSdataCMSSdata SEANIR CARES year 病例分享 银屑病合并重症肺炎 65 肠杆菌科细菌对抗生素的敏感率和耐药率 汪复 中国抗感染与化疗杂志 2008 1 8 1 9 病例分享 银屑病合并重症肺炎 66 克雷伯菌对抗生素敏感率和耐药率 汪复 中国抗感染与化疗杂志 2008 1 8 1 9 病例分享 银屑病合并重症肺炎 67 湘雅医院呼吸病房主要G 杆菌敏感率 2003 2004 病例分享 银屑病合并重症肺炎 68 湘雅医院呼吸病房主要G 球菌敏感率 2003 2004 病例分享 银屑病合并重症肺炎 69 了解耐药谱并作为依据选择抗菌药物 根据病原菌和耐药信息进行针对性抗菌治疗 基于监测基础上的恰当治疗 根据微生物学诊断充分治疗 短期 降阶梯 病例分享 银屑病合并重症肺炎 70 恶化痊愈 重症感染抗菌治疗新策略 GoHardGoHome 病例分享 银屑病合并重症肺炎 71 重症肺炎抗生素治疗的几点建议 1 如果病人可能是由MDR致病菌感染引起的肺炎应使用联合治疗 但没有资料显示较单一抗菌治疗更为优越 2 如果对病人使用了包含氨基糖苷类在内的联合治疗 在有良好临床反应的病人中使用5 7天可以考虑停用氨基糖苷类 3 单一抗生素治疗可用于非耐药菌引起的重症HAP和VAP 存在耐药菌感染风险的病人初始治疗应采用联合方式直到获得下呼吸道培养结果并确认单一抗生素可以安全使用 病例分享 银屑病合并重症肺炎 72 4 确诊为铜绿假单胞菌肺炎时 建议使用联合治疗 联合治疗更可能避免不合适的和无效的治疗 5 确诊为不动杆菌属肺炎时 最具活性的抗生素制剂是碳青霉烯类 舒巴坦 多粘菌素E 没有资料显示使用联合治疗可以改善临床转归 6 如果分离出ESBL 肠杆菌属 单用第三代头孢菌素治疗应尽力避免 最具活性的制剂是碳青霉烯类 病例分享 银屑病合并重症肺炎 73 经验性抗菌治疗时应注意 广覆盖 不是 大包抄 诊断始终是第一位的 与其在抗生素上 做文章 毋宁在诊断上 下功夫 强调全局观念 整体策略 药物使用积极充分而又有节制和留有余地 有序不乱 病例分享 银屑病合并重症肺炎 74 特殊考虑的几个问题 抗真菌预防和治疗1 HSCT 肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括抗真菌药物 2 应用碳青霉烯类 如患者没有粒减 缺 等特别危险因素 不主张联合抗真菌药物预防性应用 3 经验性抗真菌治疗 具有明确的危险因素广谱抗细菌药物治疗无效 特别是已调整治疗 1次最好有影像学提示征象 多发片状浸润或结节 伴坏死或晕影 4 抗真菌治疗时原则上应停用抗生素 至少应尽可能减少 病例分享 银屑病合并重症肺炎 75 抗病毒治疗 1 ICH肺部间质性炎症 应考虑CMV 可使用更昔洛韦 2 流行病学提示有流行趋势或流行 如流感 麻疹 病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科ICU 流感 副流感 腺病毒和呼吸道融合病毒占70 流感应使用奥司他韦 Oseltamivir 或扎那米韦 Zanamir 或金刚烷 乙 胺 3 总体而言目前缺少高效 广谱抗病毒药物 一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗病毒药物 病例分享 银屑病合并重症肺炎 76 抗结核治疗 1 影像学仍有重要参考意义 需要经验 2 ICH或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能 3 一般说经验性治疗不需覆盖 抗肺孢子菌治疗 仅在ICH通常抗菌治疗无效才需考虑 在移植患者特别要参考发病时间等因素 病例分享 银屑病合并重症肺炎 77 激素的应用问题PCP能降低病死率 普遍认同 SARS有效 关键是掌握合理 其他不能肯定 但可试用 血流动力学不稳者 合并COPD特别有支气管痉挛者 大面积渗出性病变合并顽固性低氧血症者 怀疑病毒感染者 方法 倾向于小 中剂量 早期 短程 纤维化倾向明显及某些特别衰竭可能存在慢性肾上腺皮质功能不全者可以较长疗程 病例分享 银屑病合并重症肺炎 78 经验性抗菌治疗的调整 病例分享 银屑病合并重症肺炎 79 抗生素治疗新策略 最初经验性抗菌治疗的 猛击 策略1 在获得培养结果之前 早期给予广谱抗生素联合治疗 并要求覆盖所有可能的致病菌 2 一旦获得细菌学诊断 这种超广普治疗方案应立即改用有针对性的 敏感的 相对窄谱的抗生素治疗 抗生素应用干预策略抗生素序贯疗法 病例分享 银屑病合并重症肺炎 80 抗菌治疗后评价和处理 初始治疗后48 72小时应对病情和诊断进行评价1 治疗有效 体温下降 呼吸道症状也可有改善 白细胞恢复和X线病灶吸收一般出较迟 有效者 仍维持原有治疗 不一定考虑痰病原学检查结果如何 2 治疗无效 初始治疗72小时后症状无改善或一度改善复又恶化 病例分享 银屑病合并重症肺炎 81 治疗无效的原因和处理 1 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药处理 结合痰培养结果并评价其意义 调整抗菌药物 并重复病原学检查2 特殊病原体感染 如结核杆菌 真菌 病毒 卡氏肺孢子虫等 处理 重新分析有关资料并进行相关检查 明确诊断 调整治疗方案3 出现并发症 如脓胸 或存在影响疗效的宿主因素 如免疫损害 处理 进一步检查和确诊 进行相应治疗4 非感染性疾病误诊为肺炎 病例分享 银屑病合并