心理治疗的错觉.doc

心理治疗的幻觉 一、对个体与团体心理治疗效果的质疑心理治疗是否有效？P85早在1980年的心理治疗结果就没有支持这样的结论：心理治疗能够解决所有的心理难题，而不管它在方法上的很多缺陷。Smith, Glass,和Miller(1980)评论说构成他们的最基本依据的很多研究都没有得到严格的评估（rigorously evaluate），他们所依赖的研究在别人看来是有偏差的，不恰当的控制或无控制、空洞的分析、理论的尝试并不可信且有很多缺陷。1980年后，由于同样的原因，个体与团体治疗效果的结果证明也不能得到有效支持。尽管有大量的随机化研究，研究的基础仍是欠缺的，并且大部分以同样的方式：小样本，测量偏差和无信度的量表（measurement），自我服务（self-serving）和不恰当的分析等等。至多心理治疗的效果仍然是不确定的。 的确,早期临床疗效测验的质量低、正确性不高，经过几十年的努力后依然不成熟，这显示了在虚假科学上的付出的努力要比对真正的科学事业要多。近来对这一领域的大多数的结果几乎都重复了Smith, Glass,和Miller（1980）的错误，接受了大量研究的表面上的价值，并且没有很好的把自己的研究建立在科学充分的数据上。结果，报告出来的结果显示的大多是积极的效果(customarily positive)。 他们可以继续进行这种英明的心理治疗，把它与课本中的颂歌相连，写进总结性的著作，收集成资料，评论以及治疗手册。几乎没有什么机会找到有可信性的发现，有一篇有关伦理性的文章呈现了一些有缺陷的研究：为什么烦恼的主体和可扩展的资源（resources expended）要进行毫无希望的有缺陷的练习呢？答案似乎在相对廉价的证明能力的证人的虚构价值中（the mythic value of their testimony to the ability of relatively inexpencive interventions )，为了在美国公民中带来更大的幸福和社会判断，并且能够通过自己的能量解决个人问题。这种研究发生在帮助性的戏剧中，但这不是具有可信性的临床科学。The fields roseate affection for its mission has blunted the development of a truly rigorous research community.甚至在这领域的很少的批评经常缺少经验性的确认，但仍然没治疗的可验证性理论。少数认为心理治疗是一种在追求假治疗的虚伪科学。二、对家庭治疗的效果质疑在家庭治疗的研究的质量更说明治疗是一种伪科学 。个体和团体治疗的缺陷在家庭治疗中显得更不好。就象在亲子领域，家庭治疗不能提供任何有效性的可信的证据。P93 家庭治疗被称为一种心理治疗的特殊有效的形式，他面对的是一个比个体治疗和团体治疗更为复杂的系统家庭。它基于的观点是功能失调的家庭或者会使成员个人有问题，或者不能很好地满足成员们的需要。在多种多样的环境下，个体只有在家庭的伴随下才能得到最好的治疗。近几十年家庭治疗主要集中在离婚和儿童的问题上，家庭问题未解决好被看成是暴力、犯罪、吸毒和酗酒的基本原因，家庭治疗的拥护者宣称已有证据证明了家庭治疗的有效性，且家庭治疗在解决严重的社会问题上也是有一定的作用的。家庭中对效果的误导研究对社会本土（dialectis）有了恶劣的影响，剥夺了忧郁的家庭自身进行合理调适的机会。事实上，现代美国家庭的问题正是反应了社会的和经济的压力，尤其是双职工家庭，几乎就剥夺了父母与孩子相处的机会。在这种情况下，家庭治疗帮助家庭恢复和阻止家庭分解的失败，将是因为去减轻家庭的经济压力或去掉传统角色上的压力。挣工资，教育孩子，孩子的日常护理，提高训练和教育系统的质量，提高社会福利等等。然而，所有这些措施都要求收入提高和政府财政增长，这耗费要比几个小时的家庭治疗高得多。P112 结论：家庭治疗的效果家庭治疗在治疗行业中逐渐兴起，但不幸的是还没有很好的临床证明它的有效性,此领域的挑战性的专著,缺乏洞见且陷入热情与关怀的格言式价值，尤其是在婚姻中,善良是好的(It is good to be good).测验家庭治疗干预的范围:心理动力学治疗,结构治疗，认知重构治疗,交往疗法,明尼苏达夫妻交往治疗,交往技巧训练,行为婚姻治疗,有洞见的定向治疗,关系促进,情绪聚焦疗法,简要策略疗法,多元系统治疗,相关理论治疗(attachment theory therapy),还有其它,似乎卷入了一些道德鼓吹,他们似乎是不可辨别的，他们的原则,尤其在结果中,极少限定一种方法,允许测验具体的理论.他们经常出现好辩的姿态,和强迫接受的环境,且比理智审查更多的信念.更有甚者，家庭治疗在所有不同的形式中更体现了文化的顺应和家庭团结的象征，这是道德的正统的要求，并不是不完美的环境，是治疗的焦点，专著拒绝验证对家庭外的神经质因素的补偿能力的心理治疗。正好因为它忽视了家庭功能失调的社会大背景，家庭治疗也许是一种不可能的方法。事实上，家庭治疗仍留存在公众的想象之中，部分因为拒绝引导，有效性的正确测验，部分因为政治支持者为可选择的治疗仍是太微弱了，以致不能坚持客观评价。在传统的家庭治疗中的现代关系是比较散的：Bagarozzi ，Ranuen(1981),Masten(1979),可能有Wells 和 Desen(1978) ,也许还有一些其他的。Typically,家庭治疗的观点认为，尽管他们忍受着对其有效性的批评，虽然他们没有自己的有逻辑实力证明的资料，他们仍坚持家庭治疗是一种安全有效的治疗。有很多对其结果研究的有意识的批评：数据有缺陷，方法不充分，分析不恰当，样本无代表性等，还有各种各样的误差。更有甚者，他们在选择上的误差通常会使被试比那些有问题的人群更加严重。在简单的方法背景下家庭治疗的结果是不确定的，这一领域的很严格的传统并没对家疗的开业者有多少约束，也没很好地鼓励这一领域的学者进行有可信性的研究。这严格的传统很显然对政治或社会偏好的影响极少，这种社会偏好忽视了家疗的实践中的实验的、无实质的、不确定的本质的东西。这一领域的非自然的研究和他们明显的自我保护开始显示家庭治疗可能实际上是 无效 的 或也许是有害的，或仅仅是不确定的。许多对积极效果的报道可能是因为安慰剂效应，但由于政治或其它什么原因强迫这些结论，其实至少是有一些病人恶化的例子发生。更进一步说，扩大了积极的效果，没有报道恶化的例子。目前这一领域还未认识到这种混合效应，还没有好的方法来解决这个难题。这一领域的薄弱的研究和从业者与研究者都表现出来的虔诚的信任，使家庭治疗更象是一种仪式而不是严格理性的致力于解决家庭问题的治疗。相对于个体治疗，家庭治疗似乎更是边缘的，也不会有标准的科学来证明其有效性。家庭治疗的失败可能是因为它的错误的基本假设，对家庭问题的治疗家庭可能并不是一个合适的焦点。家庭心理治疗似乎夸大了家庭相对于他的社会背景的独立性，好象家庭，尤其是功能良好的家庭，有能力避免文化的影响并能为他的成员从生活的压力中寻求一个避难所。相反的，家庭可能是功能失调的，因为家庭引起其成员在社会安全组织中表达困难的紧张，家庭成员可能会把困难带回家。家庭内部功能的结构，和进行对家庭干涉的主要立场，可能并不是象依赖外部力量那样相互依赖的。Without acknowledging the influence of those broader institutions,it may be impossible to address problems within the family.现代生活的社会史是核心的或扩展的家庭的影响衰退的故事。它不同于市场、工厂、学校、电视和其它的社会媒体，还有同辈群体。不现实的信念在家庭治疗有着很坏的影响。尽管家庭治疗被看作是有效的，家庭干预被认为是对功能不良的家庭进行有效转变，包括家庭分散，是拖延或忽视的。举例来说，保护领养儿童免受虐待和忽视受到延迟因为家庭治疗被应用到帮助功能失调的家庭。然而，至少是在某些案例中，对不情愿的收养的功能不良家庭问题解决有着悲痛性效应，这种效应一直被一种对家庭效果的现实性评估所阻滞。策略性家庭治疗在被收养家庭中的失败已被一个较强有力的研究所证明，它提供了家庭自身的一个非常具有暗示性观点。其次，家庭系统并不是服从于制度的。家庭心理治疗，尤其是在特别虚弱的形势下和治疗师谈了10个或15个小时，可能会大大夸大了哪个人的行为有责任改变，尤其师合理地改变，功能失调家庭的行为可能深陷于习惯中不仅是家庭成员个体的风格上的失败那实际上强制通过他们的角色在主流文化机构中形成的，在一个家庭中的压抑的男性控制者，可能亚文化的价值也可能在没有改变亚文化本身的情况下不顺从于改变。父母的人格错乱可能会在他们自己的家庭中留下深深的烙印，还可能在一种无攻击和冲动的多种环境中加强，以两种为例：地位和工资。现在家庭将不能提供一种好的方法去改变这些行为因为它不可能控制一个充分的心理环境的地区。事实上，当家庭在主流文化中不能胜任时离婚就成为了一种可能，比如工作，和主流文化的价值，比如财政上的成功、经济上的成就。但不管对家庭功能不良的本质作多少很有潜力和价值的思索，家庭治疗的著作甚至还未开始收集一些可信性的资料支持它的基础理论。的确是，缺少有力的证据说明家庭治疗可能基础有问题。家庭治疗的实践不能驱散一些怀疑性观察，那些被认为的功能不良的家庭，一些微弱的、廉价的和家庭治疗师的肤浅的介入将不会改变多少。令人惊奇的是，当一个家庭不再是一个成为问题很好得到解决时，家庭治疗可能是最有效的。例如，一些精神分裂者和孤独症（可能生物学上的原因较多的个体）。在这些案例中，家庭治疗教会家庭成员去最有效地适应功能失调的成员的行为，但在这些案例中，家庭治疗将不是一种治疗，它似乎更像是一个来访的护士教一个配偶去照顾另一个配偶。像是一个非色彩知识的传递。最后，家庭心理治疗，也像个体治疗，并没有显示出很好的功能，它的理论根基是相当薄弱的，也没有能力起到有效性的干预。更令人泄气的是，这以领域缺少学术团体，缺少可以一起研究解决问题的方案的小组。但尽管它表面上对解决个人和社会问题是无用的，家庭治疗会持久地加强控制社会价值，相矛盾的是不是公平的家庭价值是明显有用的。在这种令人惊奇的方式上，这个领域是通过它否定对解决家庭问题的表面的许诺来达到社会支持的。 三、P122 结果： 大多数经常报道的研究结果是积极与适度（modest）的。目前，有个别的专家解释说心理治疗对严重的心理的和社会的问题有着广泛而持久的疗效。另外，研究认为这一领域的短程心理治疗的有效性正在增长，因此，花费比较少的治疗便同以前的较长期的治疗一样有效。除了极少的例外，尽管他们的方法还是有些不足，专家还是认为这一发现是可信的。很多多元分析的专家甚至以根据心理治疗增长的临床力量和它的学术经验来肯定心理治疗事业所取得的进步。（The authors of many meta-analyses even went so far as to applud the progress of the psychotherapeutic enterprise both in terms of its growing clinical power as well as its scholarly sophistication.）还有，此领域的结论夸大了研究的临床上和理论的重要性。在选择成果的解释时有很多严重的方法上的缺陷。期待效应、测量缺陷、病人的错误报告、研究者的失误、效果展示和选择偏差（biases）可能会更多地影响对心理治疗优势的报告，而不是治疗本身的有益作用。最后，对社会问题的相对于自然平息还是需较持久的构造的解决的（这在表面上似乎合理与有学术上的传统的支持之间的选择），心理治疗的相对有效性还没有得到证明，这种不完全控制的心理治疗的细而琐碎的优点并不反对学院系统方法的刻板的背景。心理治疗还没有证明它的有效性，它失败的扩大的影响是否定了一个关于当代美国社会问题的社会有效性的策略的可行性。实际上，心理治疗有效性的长时间的不确定，需要再选择的重新考虑，为了社会问题的有效解决，这需要有充足的社会机构的供应。还有，研究的最麻烦的涵义不再仅仅是心理治疗是深层研究策略的不充分的子研究，而是心理治疗没有明显的优势，更严重的是有这种样的可能性：心理治疗没有有效地帮助病人提高自己，反而加快了心理能力的衰退。四、病人恶化（Patient Deterioration）心理治疗经历了一个短期的被怀疑期，大约是在从 20世纪60年代中期开始的十年，包括一些主要的研究质问其结果的有效性。这大量的研究（Gottshalk etal,1973;Frank 1973;Park and Govi 1965;Brill 1966;Errera,也许还有一些其他的。）和一次爱森克早期作品的reprisal提出了一系列存在的问题：如方法上的、对心理治疗结果的可信性和此领域技术的有效性等。他们指出没经过治疗的病人通常会和经过治疗的病人做得一样好。（他们的）症状趋向于自然平息，进行安慰剂治疗的病人经常和那些接受过真正治疗的一样好并且有时候效果会更好。相对健康的病人经常是治疗的主体，而心理治疗却是首先指向更严重的病人，然而更麻烦的是，治疗的结果是使很多病人实际情况恶化了，治疗本身是有害的。近来的很多研究资料重新肯定了早期的怀疑。Lambert,weher和Sykes(1993)估计很多报告的积极结果可以由安慰剂效应来解释，他们的影响大小是.43（最大可能性提高50%中提高17%，或者换句话说，接受安慰剂的病人要比控制高67%），假设了一个最小的困难，这个困难是积极的发现在被归于治疗本身涉入的影响之前必须跨越的。（如果说积极的效果是由治疗本身的涉入才发现的，则必须先跨越这个障碍。）Rosenthal 和Rubin(1978)通过估计了大量的研究报告发现“指出这个困难”更大一些也许最大标准差是影响效果为1.0（34%的提高自0.5的可能性）可能是因为期待效应，更有甚者，研究方法系统化更可渗透，这种期望偏差的增长可能性更大。然而，Smith, Glass和Miller在比较折衷的研究基础上报告说，治疗的益处仅仅是.85（30.2% important; those treated are better off than 80.2%of controls）, 远比结合了安慰剂效应和期望效应的小，甚至承认了一些在评估安慰剂效应和期望偏差之间的重叠，在小组数据研究的专制（tyranny）说明了很多，如果不是大多数病人在治疗中都没有得到提高，事实上了，很多病人事实上是恶化了。更有甚者，病人恶化的比例可能很大，达到了很多治疗的50%。（参照Smith, Glass和Miller(1980)的重新解释的数据）（Outcomes that are this dispersed imply a Wild West of psychotherapeutic outcomes and not the carefully engineered cures that the literature suggests.）还有，在Smith, Glass和Miller（1980）之后，很少有研究报告出一些超越期待效应和安慰剂效应这一栏杆的积极的发现。很多产生于方法系统上的怀疑研究的积极发现还是很缺乏。然而，研究报告的几个不多的恶化的例子使问题变得更深、更复杂。对心理治疗有效性的评估受到很多因素的影响。测量偏差、选样偏差等等，而不仅仅是期待效应引起的偏差这一种。在治疗中病人确实恶化的可能性有力地再现了他自身的（缺点）。如果结果数据（data）能多少调节这些缺陷，那么在治疗中大量病人恶化的情况将可能消失（display）。治疗中会出现变坏并不吃惊，因为当人们有着情感（情绪）困惑，尤其是在面对这些难题时，将会变得更坏，并且，很多精神病患者是只适应一个功能不良的社会环境，心理治疗的过程对于情感捆饶，并无力影响治疗室以外的环境，这样会使已经很烦乱的病人受挫或加重病情。治疗可能并非是一个温和的过程，它的伤害可能是很大的。治疗的过程是面向各种各样的迫害的（abuse），治疗师的弊端（Masson 1988），如predations on the vulnerabilities of patients 和维护无效果和高报酬的治疗，可能收入丰厚，但制度上的弊端可能会更经常和更严重。在其核心，病人恶化也可能是因为治疗师更多的用那些几乎没多大效果的治疗、预防及恢复技术。为其效果制定一份合理测验的要求遭到相关机构的拒绝后，心理治疗的实践可能发展出一套为减少自身技术伤害的可能性的制度上的盲点（institutional blindness）。无效治疗可能是此领域对其科学承诺（commitment）的歪曲的一种有毒的副产品。还有，没有充分的对精神病自然过程的流行病学上的评估，也没有合适恰当的控制，病人在治疗中的恶化并不能与心理治疗自身的涉入有关。为了证明治疗社会的有效性和安全，尤其是要根据恶化的假设基础，而不是根据怀疑。心理治疗研究的折衷是与他对当前美国社会的广泛顺从有关系的，对它的智力生活及与对社会群体的极少特权的分离的默认（顺从）了它在临床关怀上的角色将不是它的中心功能。相反，心理治疗创造了一些民族赖以生存的神话，强迫着又比一些道德劝说更有效，也能修复一些受制度剥夺的创伤。心理治疗不再是一个不成熟的规则，它临床实践有60多年，比自然科学领域和医药领域的很多专门学科要长得多，它长期未曾用严格的方法系统于其结果的失败并不能归于没有合适的方法；随机的安慰剂的控制是可得的、合伦理的和法律的。然而（Rather）,治疗效果的可信性测验的缺少缘于坚决避免独立的细心观察（results from a stubborn avoidence of independent scrutiny）.心理治疗已经能够有力量解释它的社会及政治活动，尤其是它通过对社会问题的有效性治疗而对主流文化的一种顺应。如果说科学上的可信性是研究的目标，那么政府，尤其精神健康的国际结构是浪费大量钱财的。然而，如果他们想要客观性然而他们的机构又不能给那些受评估的人一些评估费。这似乎不够合理，说研究的资金是为了给习俗神话的补助金。（It seems far more reasonable that funding for research is knowingly a subsidy for convenient myth.）五、背弃的承诺（ The Lost Commitment）心理治疗研究的一贯失败是制定效果的严格测试，这是在研究心理治疗的这一科学领域不能解决的一部分。它具有宽泛的suggestive，尤其是根据in light of the resources placed into this research over time, of a distortion in the operations of the culture that subverts the defining tasks of that subcommunity.这小的批评传统不管是在心理治疗研究者的小社区还是在社会服务的更大领域都没有盛行起来，很少有人有这个勇气去质问心理治疗的有效性和它的社会意义。Eysenck(1965),Rachman(1971),早期的Bergin(1971),Gross(1978),Rieff(1966), 也许还有Truas和Carkhuff(1967),Prioleau,Murdock 和 Brody(1983),还有一些其他的社会服务里，批评的传统变得更加紧迫：Wotton(1959), Cloward ,Martinson(1974),Sechrest ,White&Brown, Epstein (1933)和一些其他的极少数，P129 Note Garfield为爱森克最近就心理治疗中病人恶化及治疗无效的讨论提供了一个标准的答复（Standard response）。Garfield的争论定位在安慰剂条件的效力上，他认为他们是有很强效果的，但他坚持认为这些效果是心理治疗的包含“对大多数心理治疗都很平常的大量因素”的（128），这与Kleinman的立场很相似，Kleinman认为“心理治疗也许正是一种安慰剂效应的最大反应，不是一种具体的治疗效果，但如果是这样，它应该被赞成，而不是受到谴责，因为采用的是一种有用的治疗过程，而这在一种身体关怀（health care）中是未被用的。”（Kleinman 1988,112）。然而，心理治疗的难题是显示（证明）加给病人的积极信念（治疗期望）的价值，因为未接受治疗者提供的平常时间形成的活动的价值，更进一步需证明这些没有明确因素（nonspecific）的长期的临床价值。证明心理治疗几乎没加在平常人的善良或去简化社会活动，它没有建立在安慰剂效应的基础上，且可能比一种安慰剂反应要小这一领域的专业的应用是无效力的。Garfield进一步依据自爱森克1952年以来的四十年的研究达成了心理治疗是基本有效的结论。先前的章节已经阐明了这个说法。（issue）。Frank 和Frank（1991）也没能为安慰剂效应是真正的治疗结果提供一种有力的证明可信的测量，在解决当下痛苦的意义和超时承受然而在读文学作品本身即是可选择的（Selective）又是有偏见的（Tendentious），引用研究支持他们的观点（arguments），但要避免证据本身的科学局限。更进一步说，他们在治疗信念（教会功能和Torreys巫医）和心理治疗上的安慰剂效应之间的比较并没有使治疗本身有效，没有后期效果和心理治疗能力的可信的证据（to produce it with regularity）。The prist function作为主要的治疗角色也引起了作为科学的不贴标签的严重的伦理问题，不过这是另一个话题了。心理治疗学家、精神病学家，社会工作者和婚姻家庭治疗师，还有被称之为广义的治疗师的父母，当成为有技术的英明而又稳定的治疗师时，就很可能会从当事人那里获得适当的利益。（180）在社会角色中，几乎没有什么严格的心理治疗愿意被称为全无一种合理的临床功能。爱森克(Eysenck)反对(back away)这种结论，强调心理治疗的效用可能会被病人的恶化所抵消。幸运的是在精神病治疗中，爱森克发现行为疗法还是有很多好处的。克莱因(Kline)（in Srydaen&Feltham 1992）也承认心理治疗的效果是不确定的。和克莱因的风格相似的Dawes批评这一领域的科学性基础（不强），同时认为心理治疗的效果被夸大化了，他认为在大量的心理治疗案例中发现有效果的仅仅是偶然现象（Dawes1994,73）。相反，克莱因（1988）认为心理治疗能激起人们采取措施对抗他们的困难，且同时在其评估上采用科学作为一种合适的方法。（147）然而，心理治疗的效果被相关著作（Literature）夸大化了，确实很难确定，不可避免得接受对结果研究进行科学的详细审查才得出结论。而认为心理治疗无效或者也许有一定的伤害是更加合理的猜想。如果研究本身是按自己的主张进行，那么病人的恶化会被接受为一种早期研究的一致性发现。更有甚者，很多多元分析师，尤其是(Smith, Glass&Miller(1980),他们通过那些暗含了消极成果的初次研究展现了一个效果常模（大量的恶化的例子对Smith, Glass&Miller的标准差来说是标准误）。这些对消极效果的评估在一定程度上是太低了，因为积极效果太弱，除区安慰剂效应，这里还有很多种的效应，尤其是期望效应，在研究过程中的其它心理治疗的不完美（a host of other self-