支气管哮喘--01ppt课件

支气管哮喘 贝多芬 1770 1827 由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳 邓丽君1953 1995年因哮喘急性发作病逝泰国 支气管哮喘是一种什么样的疾病 定义流行病病因发病机制和病理临床表现实验室检查诊断和分期分级鉴别诊断及并发症哮喘药物治疗哮喘的教育和管理 目录 1 定义 支气管哮喘是由多种细胞 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 中性粒细胞 气道上皮细胞等 和细胞组分参与的气道慢性非特异性炎症性疾病 这种慢性炎症与气道高反应性相关 通常出现广泛多变的可逆性气流受限 临床表现 反复发作的 以喘息为主的可伴有气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或清晨发作 加剧 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 全球哮喘患病率普遍规律 发达国家高于发展中国家城市高于农村儿童多于成人哮喘患病率及死亡率近年仍有上升趋势 且呈低龄化发展 全球约有3亿哮喘病人 中国哮喘患者约为三千万 2 Epidemiology流行病学 哮喘易感人群 3 病因 etiology 遗传因素 环境因素 每次哮喘发病扳机 致敏期 sensitizingstage 4 免疫学机制 Th2 Bcell 特异性IgE 抗原信息 与肥大细胞 嗜碱粒细胞表面R交联 激活 IL 4 IL 5 IL 10和IL 13 变应原与IgE交联激活酶原活性靶细胞脱颗粒释放组胺 LTS PG 5 羟色胺 活性神经肽 血小板活化因子 嗜酸性粒细胞趋化因子等介质到细胞外 再次 攻击期 provokingstage 支气管平滑肌收缩 痉挛毛细血管扩张 通透性腺体分泌增多炎细胞在气道内浸润 效应期 effectivestage 气道慢性炎症是哮喘的本质炎症介质 细胞因子与炎症细胞互相作用构成复杂的网络 相互作用和影响 使气道炎症持续存在 如 LTs PAF PG ET ECF A IL 4 5 8 10等 气道炎症 chronicinflammation Acuteonchronicinflammation 慢性炎症 气道重塑 急性炎症发作 时间 哮喘炎症发展过程 气道高反应性 bronchialhyper responsiveness 是哮喘患者的共同病理生理特征气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一气道上皮损伤和上皮内神经的调控等因素参与其中 气道重构 airwayremodeling 是哮喘患者的重要病理特征炎症细胞和炎症介质 TGF 血管内皮生长因子 白三烯 基质金属蛋白酶9等 参与气道重构 表现为 气道上皮细胞粘液化生 平滑肌肥大 增生 胶原沉淀纤维化 血管增生 对吸入激素的敏感性降低 出现不可逆的气流受限和持续存在的AHR 神经机制 neuromechanism 胆碱能神经 迷走神经张力亢进 肾上腺素能神经 肾上腺素受体功能低下 NANC神经系统感觉神经末梢释放炎症介质 局部轴突反射释放感觉神经肽 导致哮喘发作 pathology 过度充气气道壁慢性炎细胞浸润支气管平滑肌痉挛粘膜下组织充血水肿杯状细胞增生分泌物滁留气道重构 长期反复发作 气道上皮细胞粘液化生 上皮下胶原沉淀和纤维化 血管增生 基底膜增厚 喘息 wheezing 呼吸困难 breathlessness 胸闷 chesttightness 胸闷变异性哮喘CTVA咳嗽 cough 咳嗽变异性哮喘CVA夜醒 nighttimeawakening 反复发作 夜间或凌晨加重 季节性 5 1典型表现 typicalsymptoms 5 2 1咳嗽变异性哮喘 CVA 以慢性咳嗽作为其唯一或主要症状 CVA在儿童常见 夜间症状较为明显 白天可正常 对CVA患者检查其肺功能的变异率 气道高反应性和检测痰液中的嗜酸细胞是很必要的 CVA应与嗜酸细胞性支气管炎相鉴别 后者也有咳嗽和痰液嗜酸细胞增加 但肺通气功能和气道反应性正常 5 2 2运动性哮喘 有些青少年的哮喘症状表现为运动时出现胸闷 咳嗽和呼吸困难 运动性哮喘这种哮喘多数发生于冬春两季 可能有冷空气刺激呼吸道 引起致喘物质释放有关 预防的关键是在运动前做些必要的准备活动 注意保暖 减少冷空气的直接刺激 也可在运动前服一些预防性药物 如硝苯吡啶等 药物性哮喘职业性哮喘 发病特征 发作性 遇诱发因素呈发作性加重时间节律性 常在夜间及凌晨发作或加重季节性 常在秋冬季节发作或加重可逆性 平喘药通常能缓解症状 可有明显的缓解期 过度充气状态两肺闻及广泛哮鸣音 呼气音延长 是诊断哮喘的主要依据严重时出现沉默肺又称为寂静胸 可有奇脉 胸腹反常运动和发绀 体征 physicalsigns 奇脉指吸气时脉搏显著减弱或消失 又称吸停脉 常见于右心衰竭 心包积液和缩窄性心包炎 以及严重哮喘等 一旦发现奇脉 必须迅速检查患者的其他生命体征 血液检查痰检查 sputumexamination 胸部X线 CXR 动脉血气分析 arterialbloodgasanalysis 呼吸功能测定 pulmonaryfunctiontests 特异性变应原检测 allergenexamination 6实验室和辅助检查 investigations 6 1呼吸功能测定 肺功能 lmonaryfunctiontests 通气功能测定 阻塞性通气功能障碍支气管激发试验 高反应性 组胺吸入 FEV1下降20 支气管舒张试验 可逆性 吸入支气管舒张剂后FEV1改善 12 或 200m 提示气流受限可逆 符合哮喘的诊断 PEF昼夜变异率 20 变异性 反映呼气流速的指标明显下降 FEV1 PEF FEV1 FVC MMEF反映充气状态指标增加 RV RV TLC TLC FRC缓解期通气功能指标可恢复正常 病变迁延 反复发作者 其通气功能可逐渐下降 通气功能测定 支气管激发试验 BPT 用以测定气道反应性 只适用于非哮喘发作期 FEV1在正常预计值的70 以上的患者 激发剂 组胺 乙酰甲胆碱 变应原 甘露醇 高渗盐水 运动 冷空气等FEV1下降 20 可诊断为激发试验阳性 支气管舒张试验 BDT 用以测定气道气流受限的可逆性 有效的支气管舒张药可使发作时的气道痉挛得到改善 肺功能指标好转 常用吸入型的支气管舒张药有沙丁胺醇 特布他林 异丙托溴胺等 舒张实验阳性诊断标准 吸入20分钟后FEV1较用药前增加12 或以上 且其绝对值增加 200ml或以上 提示存在可逆性气道阻塞 6 2胸部X线或CT检查 X线 发作期 两肺透亮度增加 呈过度充气状态 缓解期 无明显异常 胸部CT 部分患者可见支气管壁增厚 粘液阻塞 6 3特异性变应原检测过敏原皮肤试验和吸入变应原试验测定血清特异性IgE 结合病史有助于病因诊断 测定血清中总IgE对于特应症的诊断没有价值 发作期 呼吸性碱中毒 PaCO2 PH 低氧甚至呼衰 PaO2 PaCO2 提示病情严重 血气分析 7诊断 diagnose 病史 诱因及反复发作史体征 双肺哮鸣音缓解方式 自行或治疗缓解排除其它 排他确诊试验 确证 诊断标准 1 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激 病毒性上呼吸道感染 运动有关 2 发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音 以呼气相为主 呼气相延长 3 上述症状可经治疗或自行缓解 4 除外其他疾病引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽 5 临床表现不典型者 至少有下列三项中的一项 支气管激发试验或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性 昼夜PEF变异率 20 符合1 4条或4 5条者可诊断为支气管哮喘 7 2分期分级GINA 非急性发作期 急性发作期 按严重程度 按控制水平 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 7 3控制水平等级 GINA 患者出现哮喘发作后 都必须对维持治疗方案进行分析回顾 以确保治疗方案的合理性 依照定义 任何1周出现1次哮喘发作 表明这周的哮喘没有得到控制 肺功能结果对5岁及以下的儿童的并不可靠 8鉴别诊断differentialdiagnosis 年龄多中年以后发病儿童 青少年为主发病呈渐进性呈发作性病因吸烟有害气体过敏原多种症状咳痰喘无昼夜差别昼轻夜重慢性咳嗽 喘息加重期治疗对激素 舒张剂一般反应良好肺功能气流受限不完全可逆完全可逆 COPD 支气管哮喘 呼吸困难进行性加重 无诱因 为吸气性呼吸困难 有肺癌或支气管结核的其他症状 如咯血等 异物吸入史或复发性多软骨炎导致狭窄或炎症 X线有相应改变 纤支镜检 痰查癌细胞可确诊 患者常有哮喘反复发作 咳出棕褐色粘稠痰块或树枝状支气管管型 痰嗜酸性粒细胞数增加 痰检或培养可查及曲菌 胸部X线检查可见游走性或固定性浸润病灶 CT 近端支气管呈囊状或柱状扩张 8 5并发症 complications 气胸及纵隔气肿肺不张COPD支气管扩张 肺纤维化慢性肺源性心脏病 9治疗 management 不能根本治愈 而是控制症状 减少发作 提高生活质量 尽量防止形成不可逆气流受阻 维持正常肺功能和避免哮喘导致的死亡 NHLBI WHO制定的GINA GlobalInitiativeForAsthma 已成为目前防止哮喘的指南 哮喘现代治疗特点 教育病人是哮喘现代治疗的重要内容之一缓解期抗炎治疗已成为哮喘病治疗的主要措施吸入治疗已成为哮喘现代治疗中的主要用药方式根据病情采用阶梯治疗方案预防措施在哮喘病现代治疗中占有重要地位 治疗原则 脱离变应原 最有效的方法药物治疗 缓解药物和控制药物控制药物 每日长期应用药物 治疗气道慢性炎症 以达到哮喘的临床控制 抗炎药 缓解药物 按需使用药物 快速缓解支气管平滑肌痉挛和临床症状 解痉平喘药 免疫疗法 8 哮喘治疗药物 哮喘治疗药物 缓解类药物速效 2受体激动剂吸入制剂短效 2受体激动剂口服制剂短效茶碱类抗胆碱能药物全身用糖皮质激素 常用药物 缓解药物速效吸入型 2激动剂SABA全身用糖皮质激素抗胆碱能药物SAMA短效茶碱 2激动剂 控制药物吸入型皮质激素ICS白三烯调节剂长效 2激动剂LABA不单独缓释茶碱色甘酸类抗IgE抗体联合药物ICS LABA变应原特异性免疫性治疗 8 1糖皮质激素 glucocorticoid 目前最有效的抗炎药物作用机制 抑制炎症细胞在气道的聚集 抑制细胞因子生成 抑制炎症介质的释放 增强平滑肌细胞 2肾上腺素受体的反应性主要问题 全身用药副作用大自英国70年代创用激素气雾剂以来 吸入制剂 ICS 发展迅速 优点 作用直接 进入血循环后迅速被肝脏灭活 故无明显全身副作用 药物 丙酸培氯松 必可酮 布地奈德 普米克 氟替卡松等 辅舒酮舒利迭 副作用 局部真菌感染 声音嘶哑 吸药后用清水漱口 可减轻局部反应和胃肠吸收 长期吸入较大剂量 1000ug d注意预防全身性不良反应 可以联合茶碱 LABA 白三烯调节剂 吸入激素 ICS 主要用药 使用原则 控制发作抗炎药 糖皮质激素 控制发作抗炎药 糖皮质激素 主要用药 吸入 气雾剂 都保 干粉剂 令舒 雾化溶液 静脉 甲强龙 氢化可的松 地塞米松 口服 甲强龙片 强的松片使用原则 早期用药长期用药控制症状改善肺功能降低气道反应性联合用药 糖皮质激素抗炎作用比较 口服和静脉激素 口服激素 吸入ICS无效或需短期加强患者不主张长期用 30 60mg d 10mg d停用或改用ICS 静脉用药 重度或严重哮喘发作时琥珀酸氢化可的松 4 6h起效 100 400mg d 甲强龙 2 4h起效 40 160mg d有激素依赖和无激素依赖的用药副作用 肾上腺抑制 骨密度降低 白内障和青光眼 控制哮喘急性发作症状首选药物作用机制 作用于呼吸道平滑肌 2受体 激活腺苷酸环化酶 减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放 舒张支气管 缓解哮喘 SABA 4 6小时 LABA 10 12小时 8 2 2 受体激动剂 2 adrenoceptoragonists 药物 短效 沙丁胺醇4 6h 多用于临时给药特布他林6 8h长效 福莫特罗 沙美特罗 12 24hICS LABA 氟替卡松 沙美特罗 布地奈德 福莫特罗吸入干粉剂 2 受体激动剂 2 adrenoceptoragonists 给药途径 多选用吸入制剂 口服 静脉舒喘灵0 1 0 2mg 吸入福莫特罗 2 4 g 1 2次 d 吸入副作用 均有不等程度的心悸 心律失常 肌颤 以沙丁胺醇最显著 长期单独使用易引起 2受体功能下调 作用机制 调节白三烯的生物活性 而发挥抗炎作用 舒张支气管平滑肌作用适用于 除ICS外 唯一可单独应用的哮喘控制药阿司匹林哮喘运动性哮喘伴有过敏性鼻炎哮喘常用药物 扎鲁司特 安可来 20mg 2 日孟鲁司特 顺尔宁 10mg 1 日不良反应 轻微 有胃肠道症状 皮疹 血管性水肿 转氨酶升高 停药后可恢复 8 3白三烯调节剂 8 4茶碱类 theocin 支气管扩张剂 小剂量应用时有抗炎作用 作用机制 抑制磷酸二酯酶 提高细胞平滑肌内的cAMP浓度 拮抗腺苷受体 刺激肾上腺分泌肾上腺素 增强呼吸肌收缩 增强气道纤毛清除功能和抗炎作用 是目前治疗哮喘的有效药物 茶碱类 theocin 使用方法 口服给药有氨茶碱 茶碱缓释片 作用维持12 24小时 可用于夜间哮喘 一般6 10mg kg 日 用于轻中度哮喘 静脉注射氨茶碱首次剂量4 6mg kg 注射速度 0 25mg kg min 静滴维持量0 6 0 8mg kg h 日注射量一般不超过1 0g 静脉给药主要用于重 危重哮喘 茶碱类 theocin 不良反应胃肠道症状 恶心 呕吐 心血管症状 心动过速 心律失常 血压下降 及多尿 偶可兴奋呼吸中枢 严重者可引起抽搐甚至死亡 静脉注射速度过快可引起可引起严重反应 甚至死亡 所以最好在用药中监测血浆茶碱浓度 安全有效浓度6 15ug ml 20ug ml有毒副作用 茶碱类药物的种类 形成复盐氨茶碱 茶碱与乙二胺的复盐 含茶碱77 83 不同基团取代N 7位的衍生物 二羟丙茶碱 Diprophylline 喘定 甘油茶碱 二羟丙基胃刺激性小心脏兴奋作用弱支气管舒张作用较氨茶碱弱口服生物利用度低 多索茶碱 Doxofylline 1 3二氧环戊基 2 甲基支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的10 15倍镇咳作用较强对胃肠道 中枢 心血管影响小1988年意大利上市 Ansimar 我国1998年上市 安赛玛 枢维新 降低清除率甲亢心 肾功能不全低氧血症 高碳酸血症女性 肥胖老年人或新生儿高碳水化合物 低蛋白质饮食急性发热 病毒感染酶抑制剂大环内酯类抗生素西米替丁 甲氰咪胍 喹诺酮类抗菌药氯霉素口服避孕药 影响茶碱清除率的因素 增加清除率肝硬化吸烟年龄1 16岁低碳水化合物 高蛋白质饮食诱导酶的药物 苯巴比妥卡马西平苯妥因钠利福平异烟肼七烯抗霉菌药 作用机制 通过阻断节后迷走神经通路 降低迷走神经张力而起到舒张支气管 并有减少痰液分泌作用 与B2受体激动剂联合吸入有协同作用 尤其适用于夜间哮喘及多痰患者 药物 SAMA异丙托溴胺 短效 LAMA噻托溴铵 长效 使用方法 MDI25 75ug 次 3 日 或用100 250ug ml溶液持续雾化吸入 约10分钟起效 维持4 6小时 副作用 少数有口苦 口干感 8 5抗胆碱能药物 抗胆碱能药物 LAMA 是近年发展的选择性M1 M3受体拮抗剂 作用更强 持续时间更久 可达24小时 主要适用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的长期治疗 8 6抗IgE 是一组人源化的重组鼠抗人IgE单克隆抗体 具有阻断游离与效应细胞表面受体结合的作用 不会诱导效应细胞脱颗粒反应 用于经吸入ICS及LABA联合治疗仍未控制且血清水平增高的重症哮喘患者 使用方法 1次ih 2W 持续至少3 6个月 远期疗效及安全性有待进一步观察 9 1急性发作期的治疗 治疗目的 尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步加恶化或再次发作 防止并发症 9 1 1急性发作期的治疗 1 轻度 经MDI吸入SABA 在第一小时内每20分钟吸入1 2喷 随后调整为每3 4小时吸入1 2喷 效果不佳时加用茶碱控释片 200mg d 或加用抗胆碱药如异丙托嗅胺气雾剂吸入 2 中度吸入SABA 第1小时内持续雾化吸入 联合应用雾化吸入短效抗胆碱药 激素混悬液 静脉注射茶碱类 若不能缓解 尤其是在控制类药物基础上发生的急性发作 应尽早口服激素 同时吸氧 9 1 2急性发作期的治疗 3 重度至危重度持续雾化吸入SABA 联合雾化吸入短效抗胆碱药 激素混悬液 或静脉滴注氨茶碱类药物 静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼松或地塞米松 一般3 5天缓解后改为口服 注意维持水 电解质平衡 纠正酸碱失衡 当PH 7 20时且合并代谢性酸中毒时 应适当补碱 给予氧疗 如病情恶化进行无创或有创机械通气 指征 呼吸肌疲劳 PaCO2 45mmHg 意识改变 注意预防呼吸道感染 9 1 3急性发作期的治疗 哮喘教育环境控制避免诱因 9 2非急性发作期的治疗 缓释茶碱 低剂量ICS加白三烯调节剂 抗IgE治疗 白三烯调节剂 中 高剂量ICS 白三烯调节剂 口服糖皮质激素 最小剂量 中 高剂量ICS加长效 2 激动剂 低剂量ICS加长效 2激动剂 低剂量吸入性糖皮质激素 ICS 加用一种或多种 加用一种或多种 选择一种 选择一种 控制性药物 按需使用速效 2 激动剂 按需使用速效 2 激动剂 第一级 第二级 第三级 第四级 第五级 增加 降低 GlobalInitiativeforAsthma GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006 低剂量ICS加缓释茶碱 五级治疗方案 非急性发作期的治疗 哮喘治疗必须个体化 联合应用 以最小量 最简单的联合 副作用最少 达到最佳控制症状为原则 非急性发作期的治疗 对于大多数未经治疗的持续哮喘患者 初始治疗应从2级方案开始 但如果初始评估为严重未控制 则应从3级方案