常用血管活性药物课件

常用血管活性药物 1 危重症常用血管活性药物 常用血管活性药物 2 危重病医学的主要任务是对危重病人重要脏器系统功能的监测和治疗干预 大量危重病人病情发展到一定阶段往往发生血流动力学改变和微循环障碍 引起机体重要器官血液灌注不足 严重者导致多脏器功能不全综合征 MODS 治疗上需应用血管活性药物 以改善心血管机能和全身微循环 维持稳定的血流动力学 从而保证重要脏器系统的血液灌注 常用血管活性药物 3 血管活性药物对心脏和血管系统的影响主要在三个方面 对血管紧张度的影响 对心肌收缩力的影响 心脏变力效应 心脏变时效应 临床上常将此类药物用于改善血压 心脏排出量和微循环 以药物临床实际中的主要作用为依据 血管活性药分为血管加压药 正性肌力药和血管扩张剂三类 常用血管活性药物 4 受体兴奋表现为血管 子宫 脾脏收缩 瞳孔散大 出汗 括约肌和支气管痉挛 促使组织胺释放 降低腺苷环化酶的活性 受体兴奋则引起血管 支气管及子宫平滑肌松驰 心率增快和收缩加强 甚至心律失常 常用血管活性药物 5 常用血管活性药物 6 血管加压药 常用血管活性药物 7 血管加压药 多属拟肾上腺素药物 包括内源性儿茶酚胺和拟交感胺 血管加压药物主要通过兴奋 肾上腺素能受体 使周围血管收缩 动脉压上升 危重病救治中主要将这一类药用于抗休克 该类药物多数兼具 肾上腺素能受体或其他受体激动作用 因而作用多样化 不同的拟交感胺药作用于受体时 只在小剂量时才显示其受体的选择性 大剂量的受体兴奋药则会产生 兴奋作用 常用血管活性药物 8 多巴胺 常用血管活性药物 9 多巴胺 多巴胺兼具 肾上腺素能受体 多巴胺能受体 肾上腺素能受体激动作用 既是强有力的肾上腺素能样受体激动剂 也是强有力的周围血管多巴胺受体激动剂 其受体激活作用呈剂量依赖性 常用血管活性药物 10 多巴胺 小剂量 2 5 g kg min 主要兴奋肾 脑 冠状动脉和肠系膜血管壁上多巴胺能受体 有肾血管扩张作用 尿量可能增加 同时兴奋心脏 1 受体 有轻度正性肌力作用 但心率和血压不变 中等剂量 5 10 g kg min 主要起 1 2 受体激动作用 其正性肌力作用通过提高心脏每搏输出量 SV 增加心脏指数 CI 尽管同时使心率 HR 加快 但不是主要因素 此剂量范围很少引起全身血管阻力 SVR 改变 但 2 5 g kg min的剂量可引起静脉收缩和肺动脉压增高 大剂量 10 g kg min 使用时 1 受体激动效应占主要地位 致体循环和内脏血管床动 静脉收缩 SVR增高 静脉容积减少 血压升高 肾动脉开始收缩后尿量逐步减少 随着剂量增加 受体强烈兴奋 可逆转其肾 肠系膜等血管扩张作用 使其血流量减少 同时使心率加快 甚至引起心律失常 20 g kg min的剂量其血流动力学效应类似于去甲肾上腺素 常用血管活性药物 11 多巴胺 临床应用各种类型休克 尤其适用于伴有肾功能不全 心排量低的患者 心肺复苏中的应用限于症状性心动过缓和自主循环恢复后伴发的低血压 心力衰竭 多巴胺中等剂量使用时有正性肌力作用 同时无明显心率和血压的变化 可增加心排量 降低肺和体动脉阻力 改善心功能 机械通气时的辅助治疗 长时间机械通气治疗可反射性引起肾血管收缩 肾皮质血流量减少 多巴胺治疗能逆转这一情况 故有良好的预防和治疗肾功能不全的作用 国际心肺复苏和心血管急救指南2000 指出小剂量多巴胺尽管有时增加尿量 但不代表肾小球滤过率的改善 因而不建议以此治疗急性肾功能衰竭少尿期 常用血管活性药物 12 多巴胺 剂量与用法危急情况下可直接静脉注射治疗休克时 一般起始剂量为5 10 g kg min 逐渐增加至血压 尿量和其他器官灌注参数改善 常用血管活性药物 13 多巴胺 副作用由于CI增加使通气功能不全的肺区域血流增加 可能增加肺内分流 由于减少静脉床容积 肺小动脉嵌压 PAOP 增加 诱发或加重肺充血 减少CI 减少内脏血液灌注 较高剂量下心率增快 诱发或加重室上性和室性心律失常 心脏作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸产生增加 可能加重心肌缺血 常用血管活性药物 14 肾上腺素 常用血管活性药物 15 肾上腺素 兼具 和 受体兴奋作用 其作用呈剂量依赖性 小剂量引起 AR兴奋 中等剂量时 AR效应明显 并随剂量增加效应增强 常用血管活性药物 16 肾上腺素 1 小剂量 0 3 g kg min 使用时 扩张阻力血管 降低心脏后负荷 从而改善心肌作功 2 中等剂量 0 7 g kg min 使用时 仍扩张阻力血管 而使静脉系统容量血管收缩 静脉回心血量增加 提高心排量 3 较大剂量时 兴奋 受体 使阻力血管收缩 收缩压和舒张压均明显升高 改善冠状动脉血流量 兴奋 1 受体 使冠状动脉扩张 心肌供血 供氧改善 从而提高心脏复苏成功率 4 兴奋 2 受体 使支气管和肠道平滑肌舒张松弛 并抑制肥大细胞释放过敏性物质 具有抗过敏作用 5 使心肌舒张期自动去极化速率加快 4相电位斜率增大 故心肌细胞不应期缩短 心率增快 常用血管活性药物 17 肾上腺素 临床应用1 心搏骤停 肾上腺素是心脏复苏的常规抢救用药 适用于任何原因导致的心脏骤停的抢救 主要治疗作用机制是其 AR兴奋作用 使冠脉灌注压增加 而其血流再分布效应保证了心肌和脑的优先供血 可提高心脏复苏成功率 国际心肺复苏和心血管急救指南2000 不推荐常规大剂量应用肾上腺素 如果1mg治疗无效时可考虑再用 可每3 5分钟给药1mg 2 对有症状的心动过缓 当阿托品和经皮起搏失败后 紧急情况下可考虑应用 肾上腺素1mg加入500ml液体持续静滴 速率2 10 g min 3 过敏性休克 肾上腺素能迅速改善过敏性休克症状 一般0 5 1mg皮下或肌注 紧急情况下可稀释后静脉推注 4 支气管哮喘 肾上腺素较强的支气管平滑肌舒张作用使其能较快控制支气管哮喘发作 可采用0 5 1mg皮下或肌注 5 粘膜出血 稀释后局部应用可制止气道粘膜 鼻粘膜等出血 常用血管活性药物 18 肾上腺素 副作用可致严重心律失常引起头胀 头痛 心悸 面色苍白 烦躁不安 血压升高等可致全身和心肌耗氧量增加 常用血管活性药物 19 去甲肾上腺素 常用血管活性药物 20 去甲肾上腺素 主要兴奋 受体 对阻力血管和容量血管均有强烈的收缩作用 是一强效外周血管收缩剂 升高SVR 也显著收缩肾血管 其 1 AR兴奋作用与肾上腺素相似 可使心肌收缩力增强 但不是主要作用 无 2 AR作用 常用血管活性药物 21 去甲肾上腺素 临床应用去甲肾上腺素强烈收缩外周血管 不利于微循环和肾灌注 故临床上很少应用各类难治性休克的外周血管扩张 对其他血管收缩剂反应不佳 常见于感染性休克病人 难治性低血压伴SVR降低 低排低阻型 联合应用多巴酚丁胺 多巴胺 去甲肾上腺素 可明显改善心功能 增加组织灌注和氧输送 降低死亡率 嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降 应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗 常用血管活性药物 22 去甲肾上腺素 剂量与用法常以3mg加入NS中缓慢泵入 需血压监测 可与血管扩张剂合用以减轻脏器灌注不良 常用血管活性药物 23 去甲肾上腺素 副作用长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少 加重微循环障碍 可致急性肾功能衰竭 常用血管活性药物 24 间羟胺 常用血管活性药物 25 间羟胺 阿拉明Aramine 直接兴奋 受体 主要通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用 使血管平滑肌收缩 具有较强升血压作用 为外周升压药 其作用与去甲肾上腺素相似 但较弱 常用血管活性药物 26 间羟胺 临床应用适用于各种类型休克 心脏手术后低排综合征等引起的低血压 使用后可提高血压 增加心脑等重要器官灌注 常用血管活性药物 27 间羟胺 剂量与用法以10 100mg加入5 10 GS或NS中静滴 0 6 7 0ug kg min 监测血压水平调节滴速 副作用可增高静脉张力 使中心静脉压上升 可能引起肾血流量减少 常用血管活性药物 28 异丙肾上腺素 常用血管活性药物 29 异丙肾上腺素 纯 AR激动剂 兴奋 1 AR使心肌收缩力增强 每搏心输出量SV增加 由于兴奋窦房结和传导系统 可致HR明显加快 因而明显增加心肌耗氧 由于使外周阻力血管扩张 所以CI增加的同时平均动脉压可以不变或降低 并可降低冠状动脉灌注压 兴奋 2 AR使支气管平滑肌松弛 常用血管活性药物 30 异丙肾上腺素 临床应用主要用于短暂治疗血流动力学不稳定且阿托品类药物治疗无效的心动过缓病人 可用于迷走反射或阿 斯综合征导致的心搏骤停的抢救 但禁用于心肌梗塞所致心搏骤停 支气管哮喘感染性休克 中心静脉压高 心排量低者 常用血管活性药物 31 异丙肾上腺素 剂量与用法起始剂量为2 g min 可逐渐增至10 g min 副作用增加心肌耗氧 易致心肌缺血 变时性效应可诱发严重心律失常 包括室速和室颤 可导致低钾血症 常用血管活性药物 32 血管加压素 常用血管活性药物 33 血管加压素 非拟肾上腺素药 实际上是一种抗利尿激素 如垂体后叶素 给药剂量远远大于其发挥抗利尿激素效应时 通过直接刺激平滑肌V1受体而发挥周围血管收缩作用 但对冠脉和肾动脉的收缩作用较轻 对脑血管尚有扩张作用 常用血管活性药物 34 血管加压素 临床应用心肺复苏抢救用药 可作为除肾上腺素以外的另一种备选药物 指南2000 指出 血管加压素和肾上腺素对短时间心脏停搏的CPR效果相似 而对于心脏停搏时间较长 基本生命支持反应差的病人 前者的效果特别好 原因在于酸血症时肾上腺素缩血管作用迟钝 而血管加压素作用不受影响 CPR时使用剂量有报道为40U静推 无效可重复应用 感染性休克伴血管扩张经标准治疗效果差时可考虑应用 以维持血流动力学 治疗肺出血和胃底 食管静脉曲张破裂出血 常用血管活性药物 35 血管加压素 副作用有报道应用血管加压素复苏成功后观察到内脏血流减少 但可用静滴小剂量多巴胺逆转 常用血管活性药物 36 正性肌力药物 常用血管活性药物 37 多巴酚丁胺 常用血管活性药物 38 多巴酚丁胺 D 异构体选择性 1 受体激动剂 增强心肌收缩 增加心排量和心脏指数 降低肺小动脉楔压 同时反射性降低SVR 其增快心率作用远小于异丙肾上腺素 而改善左心功能优于多巴胺 尚能轻度兴奋 2 受体和 1 受体 但常用剂量下周围动脉收缩作用极为微弱 常用剂量下不明显增加心肌耗氧量 常用血管活性药物 39 多巴酚丁胺 临床应用临床上多利用其强心作用充血性心力衰竭 尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰 用药后血流动力学改善 表现为心排量增加 肺动脉压和肺小动脉契嵌压下降 尿量增加 心脏手术后低排高阻型心功能不全 急性心梗并低心排量 感染性休克 细菌毒素 炎性介质等致心肌受损 心功能下降 在血容量补充后血压仍不能维持时 常用血管活性药物 40 多巴酚丁胺 剂量与用法常用2 5 10 g kg min 最大剂量不宜超过40 g kg min 一般以20 100mg加入5 GS或NS中静滴 常用血管活性药物 41 西地兰 常用血管活性药物 42 西地兰 cedilanid 洋地黄类药物与心肌细胞膜上K Na ATP酶结合 从而抑制Na 泵 使Na K 交换减少 而Na Ca2 交换增加 使细胞内Ca2 浓度增加 后者可进一步促进肌浆网内Ca2 的释放 细胞内Ca2 增加通过心肌兴奋 收缩藕联使心肌收缩力增强 起到强心作用 另外 洋地黄通过减慢房室结传导速度 有效不应期延长 增强迷走神经张力 使心室率减慢 降低了心脏的耗氧量 常用血管活性药物 43 西地兰 临床应用主要用于急 慢性充血性心力衰竭 对风湿性心脏病 高血压 动脉硬化 先心病等引起心衰效果较好 对非洋地黄类药物引起的快速房颤 房扑及阵发性室上速有较好疗效 常用血管活性药物 44 西地兰 剂量与用法首次0 4mg 4 6小时后再给予0 2 0 4mg 以葡萄糖20ml稀释后缓慢静注 在治疗心衰时剂量宜小 而抗快速性心律失常时用量宜大 常用血管活性药物 45 西地兰 副作用和注意事项1 洋地黄类治疗安全范围较小 治疗量约为中毒量的2 3 在缺氧 心肌损害 电解质失衡 甲状腺功能减低等情况下易致中毒 其中毒反应表现多样化 涉及各类心律失常和消化系统 神经系统及皮肤症状 一旦发生消化系统症状 有时临床上很难鉴别洋地黄过量中毒抑或用量不足 2 不合理使用引起心动过缓 甚至发生严重缓慢性心律失常 3 急性心肌梗死合并心衰 发病24小时内尽量不用洋地黄 避免扩大梗死面或导致心脏破裂 4 洋地黄类忌用于心脏电复律术 肥厚梗阻型心肌病及缩窄性心包炎等病人 否则易致猝死 常用血管活性药物 46 血管扩张剂 常用血管活性药物 47 表4 1常用血管扩张剂分类 常用血管活性药物 48 常用治疗心衰的血管扩张剂 药物机制前负荷后负荷常用剂量硝酸盐类一氧化氮供者硝普钠 0 1 0 3 g kg min硝酸甘油 0 2 10 g kg min二硝酸异山梨醇 10 60mg qid钙通道阻滞剂抑制L型电压敏感性硝苯地平Ca2 通道 10 30mg tid肾素 血管紧张素抑制由肾素 血管紧张素引起的系统抑制剂肾系统性生成和组织生成血管紧张素 卡托普利 6 25 50mg q8h依那普利 2 5 10mg iv q12h交感神经阻滞剂酚妥拉明非选择性 肾 0 5 10 g min IV上腺素能拮抗剂直接血管扩张剂肼苯哒嗪不清楚 10 100mg q6h 常用血管活性药物 49 硝普钠 常用血管活性药物 50 硝普钠 一种有效的静脉和动脉扩张剂 其作用是降低心室的前负荷和后负荷 迅速代谢成氰化物和一氧化氮 故很快发挥作用 通常通过调节滴速能迅速达到理想和预期的血流动力学作用 常用血管活性药物 51 硝普钠 临床应用常用在以心排出量降低 左心室充盈压和体血管阻力增高为特征的晚期心力衰竭病人中 当患者的血压尚能维持脑 冠状动脉和肾灌注时 处理急性失代偿性心力衰竭 静脉滴注硝普钠将特别有效 在血流动力学监测下 硝普钠常被用作晚期心力衰竭药物治疗中的一个起始疗法 常用血管活性药物 52 硝普钠 剂量与用法起始滴速一般为0 3 g kg min 根据血流动力学反应缓慢向上调节滴速 副作用最常见低血压在肝或肾功能不全患者 长期使用易发生硫氰酸盐和 或氰化物中毒 常用血管活性药物 53 硝酸甘油 常用血管活性药物 54 硝酸甘油 硝酸甘油扩张动静脉血管床 以扩张静脉为主 其作用强度呈剂量相关性 对心外膜冠状血管相对选择性的扩血管作用 除了降低心室充盈压 室壁应力和氧耗外 尚能通过改善缺血性心肌病患者的冠脉血流 而改善心室收缩和舒张功能 常用血管活性药物 55 硝酸甘油 临床应用用于冠心病心绞痛的治疗及预防