循证医学-病因学研究和循证医学实践-新-研 PPT课件

1 Evidence basedEtiology Harm病因研究与循证医学实践 2 学习目标 掌握评价病因性研究真实性原则 Validity 掌握评价病因性研究重要性原则 Importance 学会应用病因性研究证据的结果 解决临床问题 Applying 3 病因性研究基本知识 病因性研究基本概念与病因相关的临床问题病因性研究的主要方法病因 不良反应研究证据的分级病因性研究常用统计学指标 4 病因性研究基本概念 1 病因是指引起人体发生疾病的原因 病因学是指研究疾病病因的科学 病因 致病因素 直接 间接 危险因素 研究内容 用流行病学方法研究并验证危险因素是否与疾病发生有因果关系 且评估因果联系的强弱 例 吸烟与肺癌关系 5 病因性研究基本概念 2 不良反应的研究实质上也是病因学研究 因 造成不良反应的各种因素 如各种治疗措施 药物 手术 医疗过程中临床医师经常需要考虑某种危险因素或治疗措施是否对患者有害 利是否大于弊 用他人的研究结果来回答提出的问题真实性重要性实用性 6 与病因相关的临床问题 该疾病是什么原因造成的 该药物或治疗措施会导致什么不良反应吗 是否需要停药 DoesexposuretoaluminumcauseAlzheimer sdementia Dostatinscausecancer 7 病因性研究的主要方法 8 病因性研究常用统计学指标 因果相关性强度的指标RR 前瞻性 RCT cohortstudyOR 回顾性 case controlstudyNNH numberneededtoharm clinicalimportance暴露多少研究对象可导致1例发病 队列研究 发生1例不良反应所需治疗的病例数 临床研究 9 因果相关性强度的指标 当所研究疾病的发病率较低时 OR近似于RR 故在回顾性研究中可用OR估计RR 其解释与RR同 易于统计分析RR或OR愈高 则因果关系强度愈强RR或OR有多大才有意义 无一定的标准1 2 1 5 弱联系1 6 2 9 中等联系 3 0 强联系 10 可信区间ConfidenceInterval 因果关系的强度外 评价精确度按一定的概率去估计总体参数所在的范围95 的可信区间循证医学 估计总体参数 假设检验 RR 11 有关指标的计算 1 OddsRatio 2 RelativeRisk 3 RiskReduction Increase 4 NumberNeededtoTreat Harm 12 13 證據的強度 14 TheConfusionMatrix Alsoknownasthe2x2table 15 EventRate EER A A B 试验组事件发生率CER C C D 对照组事件发生率 16 RRandOR RR EER CER相对危险度OR AD BC比值比 17 RelativeRiskReduction RRR CER EER CER 1 RR相对危险度减少率 18 Absolute RiskReduction ARR CER EER绝对危险度减少率 19 NumberNeededtoTreat NNT 1 ARR得到1例有利结果需要防治的病例数 20 举例 ActivatedProteinCforSevereSepsis APC ActivatedProteinCEfficacyandsafetyofrecombinanthumanactivatedproteinCforseveresepsis NEnglJMed 2001Mar8 344 10 699 709 21 EventRatesandOdds EER A A B 30 850 0 035CER C C D 17 840 0 020EEO A B 30 820 0 037CEO C D 17 823 0 021 OR EEO CEO 0 037 0 021 1 77RR EER CER 0 035 0 020 1 744 RRI EER CER CER 0 015 0 020 0 744 74 ARI EER CER 0 035 0 020 0 015NNH 1 ARI 66 22 Risk BenefitRatio NNT 1 ARR 1 0 06 16 治疗16个获益1个 存活 反映有利结果 越小越好 NNH 1 ARI 1 0 015 66 治疗66个损害1个 严重出血 反映不良反应 越大越好 Risk BenefitRatio NNT NNH 16 66 1 4 23 怎样解决临床问题 Howtosolveaclinicalproblem 24 临床病案 ClinicalScenario 84岁的男性 近期记忆力明显下降 高血压病 高胆固醇血症 右眼白内障术后2天 出现易激 谵妄和性格改变 无感染 贫血及代谢异常的临床证据 心理卫生中心会诊 抗精神病药物氟哌啶醇 haloperidol 奋乃静perphenazine 奥氮平 olanzapine 25 临床问题 InitialQuestion 老年患者中 用传统性抗精神病药物 如氟哌啶醇 haloperidol 奋乃静perphenazine 是否会增加死亡风险性 非典型性抗精神病药物 如奥氮平 olanzapine 是否对老年人更安全 26 第一步提出问题 AskClinicalQuestions Initialquestion Framingtheinitialquestion answerablePatients population Intervention exposureComparisonOutcomePICO 27 转变成可以回答的临床问题Framingthequestion 患者类型 P elderlypatients干预措施 I haloperidolorperphenazine对照措施 C olanzapine临床结局 O death 28 第二步查询证据 AcquireEvidence PICO keywordsTypeofquestion harm BestevidenceLevelsofevidence OptimalsourceofevidenceSearchingworthwhile 29 病因 不良反应研究常用数据库 BestEvidence ACPjournalclub EBM UptoDateMedlinePubMed clinicalquery etiologySumsearchOvid循证医学数据库 多库同时检索 ACPjournalclub CochraneLibrary CDSR CCTR DARE Medline EMBASE 30 系统评价资料库 CochraneDatabaseofSystematicReview CDSR 疗效评价文摘库 DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness DARE 临床对照试验注册资料库 CochraneControlledTrialsRegister CCTR 方法学数据库 CochraneMethodologyDatabase 31 检索方法 选择数据库 ACPjournalclub oviddatabase bestevidence 在search中 键入关键词olanzapine etiology 病因学 检索结果 1篇文献 摘要 找到全文 32 33 34 筛选结果 ACPjournalClubsummary ConventionalantipsychoticdrugsincreasedriskfordeathmorethandidatypicalantipsychoticdrugsinelderlypatientsACPJournalClub 2007 147 23 SchneeweissS SetoguchiS BrookhartA DormuthC WangPS Riskofdeathassociatedwiththeuseofconventionalversusatypicalantipsychoticdrugsamongelderlypatients CMAJ 2007 176 627 32 35 36 研究详情 Background Publichealthadvisorieshavewarnedthattheuseofatypicalantipsychoticmedicationsincreasestheriskofdeathamongelderlypatients Weassessedtheshort termmortalityinapopulation basedcohortofelderlypeopleinBritishColumbiawhowereprescribedconventionalandatypicalantipsychoticmedications Methods WeusedlinkedhealthcareutilizationdataofallBCresidentstoidentifyacohortofpeopleaged65yearsandolderwhobegantakingantipsychoticmedicationsbetweenJanuary1996andDecember2004andwerefreeofcancer Wecomparedthe180 dayall causemortalitybetweenresidentstakingconventionalantipsychoticmedicationsandthosetakingatypicalantipsychoticmedications 37 Results Of37241elderlypeopleinthestudycohort 12882wereprescribedaconventionalantipsychoticmedicationand24359anatypicalformulation Withinthefirst180daysofuse 1822patients 14 1 intheconventionaldruggroupdied comparedwith2337 9 6 intheatypicaldruggroup mortalityratio1 47 95 confidenceinterval CI 1 39 1 56 Multivariableadjustmentresultedina180 daymortalityratioof1 32 1 23 1 42 Incomparisonwithrisperidone 利培酮 haloperidol 氟哌啶醇 wasassociatedwiththegreatestincreaseinmortality mortalityratio2 14 95 CI1 86 2 45 andloxapine 洛沙平 thelowest mortalityratio1 29 95 CI1 19 1 40 Thegreatestincreaseinmortalityoccurredamongpeopletakinghigher abovemedian dosesofconventionalantipsychoticmedications mortalityratio1 67 95 CI1 50 1 86 andduringthefirst40daysafterthestartofdrugtherapy mortalityratio1 60 95 CI1 42 1 80 Resultswereconfirmedinpropensityscoreanalysesandinstrumentalvariableestimation minimizingresidualconfounding 38 结论 Interpretation Amongelderlypatients theriskofdeathassociatedwithconventionalantipsychoticmedicationsiscomparabletoandpossiblygreaterthantheriskofdeathassociatedwithatypicalantipsychoticmedications Untilfurtherevidenceisavailable physiciansshouldconsiderallantipsychoticmedicationstobeequallyriskyinelderlypatients 39 第三步评价证据AppraiseEvidence 证据的真实性Aretheresultsvalid 证据的重要性Whataretheresults 40 证据的真实性Aretheresultsvalid 41 1研究方法的论证强度TypeofReportsonEtiology Harm 哪种研究方法 论证强度如何 是否源于真正的人体试验 Werethereclearlydefinedgroupsofpatients similarinallimportantwaysotherthanexposuretothetreatmentorothercause 42 本研究 Objective Inelderlypatients associationofconventionaloratypicalantipsychoticdrugs APDs withdeath Design CohortstudyParticipants 37241patients65yofageoralconventional n 12882 meanage80y atypical n 24359 meanage80y Exclusioncriteria canceranduseofAPDsintheyearbeforetheindexdate 43 2两组结局暴露因素的测量方法是否一致 Weretreatments exposuresandclinicaloutcomesmeasuredinthesamewaysinbothgroups Wastheassessmentofoutcomeseitherobjectiveorblindedtoexposure Weretheoutcomesandexposuresmeasuredinthesamewayinthegroupsbeingcompared 44 CohortStudy Surveillancebias 监测偏倚偏倚的控制 客观指标 Objectiveoutcome 病死率 主观指标 Subjectiveoutcome Blinding举例 乙型肝炎与肝癌关系的研究 45 3 随访时间及失访率 Wasthefollow upofthestudypatientssufficientlylong fortheoutcometooccur andcomplete 举例 HP与胃癌 5年 无差异 10年 显著差异 失访超过20 结果将失去真实性 46 4病因 不良反应研究结果是否符合病因诊断原则 Dotheresultsoftheharmstudysatisfysomeofthediagnostictestsforcausation 47 Isitclearthattheexposureprecededtheonsetoftheoutcome 因果效应的先后顺序 仅见于前瞻性研究Isthereadose responsegradient 因果效应的相关程度 剂量依赖 吸烟与肺癌 Isthereanypositiveevidencefroma dechallenge rechallenge study 符合流行病学规律 危险因素减弱 发病减少 48 Istheassociationconsistentfromstudytostudy 不同研究 结果一致 HP与胃癌 Doestheassociationmakebiologicalsense 充分的生物学依据 CCB与癌症 坏血病与水果蔬菜 49 KeyPoints 1 Werethereclearlydefinedgroupsofpatients similarinallimportantwaysotherthanexposuretothetreatmentorothercause 研究方法的论证强度2 Weretreatments exposuresandclinicaloutcomesmeasuredinthesamewaysinbothgroups 测量方法一致3 Wasthefollow upofthestudypatientssufficientlylong fortheoutcometooccur andcomplete 随访时间及失访率 50 证据的重要性Whataretheresults 51 1 因果联系强度 Whatisthemagnitudeoftheassociationbetweentheexposureandoutcome Howstrongistheassociationbetweenexposureandoutcome RRORNNH 52 2 结果是否准确 Whatistheprecisionoftheestimateoftheassociationbetweentheexposureandoutcome Howpreciseistheestimateofrisk 95 CI 53 ConventionalAPDvsAtypicalAPDAssociationwithdeath 54 第四步应用证据HowcanIapplytheresultstomypatient 55 病情相似 Isourpatientsodifferentfromthoseincludedinthestudythatitsresultscannotapply Werethestudypatientssimilartomypatient 基于纳入和排除标准 56 本研究 Patients 65yofage 60 65 womenUsed1medicalservice andfilled1prescriptioninthetwo6 monthintervalsbeforetheindexdate Exclusioncriteria canceranduseofAPDsintheyearbeforetheindexdate AtypicalAPDs risperidone quetiapine olanzapine andclozapineConventionalAPDs loxapine haloperidol chlorpromazine trifluoperazine thioridazine pimozide promazine perphenazine fluphenazi