镇痛药物合理选择

镇痛药物合理选择 癌痛治疗药物的合理选择 镇痛药物合理选择 目录 一 癌痛的特点 二 如何合理选择癌痛治疗药物 三 为什么首选奥施康定 镇痛药物合理选择 一 癌痛的特点 镇痛药物合理选择 疼痛定义 Anunpleasant multidimensional sensory andemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialdamage ordescribedinrelationtosuchdamage 疼痛是与实际存在或潜在性损伤相关的一种不愉快的 多维的 感觉和情绪的体验 或与这些损伤相关的表述 疼痛是一种主观感受 患者主诉是唯一评判标准 InternationalAssociationfortheStudyofPain IASP 1994 镇痛药物合理选择 癌痛 肿瘤患者可能会经历多种类型的疼痛 肿瘤相关性疼痛 癌痛 肿瘤治疗相关性疼痛 非肿瘤相关性疼痛 镇痛药物合理选择 癌痛的特点 发生率高往往持续性爆发痛 中重度疼痛内脏性疼痛神经病理疼痛 镇痛药物合理选择 癌痛发生率高 镇痛药物合理选择 爆发痛 中重度疼痛 MercadanteSetal CurrOpinAnaesthesiol 2015Aug8 Epubaheadofprint DaviesA etal JPainSymptomManage 2013 46 5 619 28 爆发痛是癌症患者常常面临的问题文献数据显示 40 80 存活的癌症患者会出现爆发痛1 一项纳入欧洲13个国家1000例癌痛患者的调查研究显示 娱乐 事件性 睡眠 自发性 与其他人关系正常工作 事件性 行走 事件性 情绪 自发性 一般活动 96 的爆发痛为中重度疼痛2 对各种日常活动均有影响2 镇痛药物合理选择 内脏痛发生率高 LiguoriS etal EurRevMedPharmacolSci 2010 14 3 185 90 邵月娟等 中国肿瘤临床 2010 41 989 92 镇痛药物合理选择 神经病理痛发生率高 据统计19 39 癌症患者混合有神经病理性癌痛1 发生原因主要与肿瘤直接侵犯压迫神经有关 也有一部分与肿瘤放化疗或手术相关 如下表 神经病理痛是顽固性癌痛控制不佳的主要原因之一 严重影响患者生活质量和抗瘤治疗2 BennettMI etal Pain 2012Feb 153 2 359 65 司马蕾等 中国疼痛医学杂志 2014 20 476 80 表 记录的神经病理性癌痛的病因 镇痛药物合理选择 理想的癌痛治疗药物 镇痛药物合理选择 二 如何合理选择癌痛治疗药物 镇痛药物合理选择 癌痛治疗方法 病因 抗肿瘤治疗 药物止痛非药物治疗 WHO三阶梯止痛原则 镇痛药物合理选择 WHO三阶梯止痛治疗原则 镇痛药物合理选择 WHO三阶梯止痛治疗原则 1口服给药2按时给药3按阶梯给药4个体化给药5注意具体细节 镇痛药物合理选择 三阶梯药物 镇痛药物合理选择 第一阶梯药物 非甾体类消炎药芬必得西乐葆对乙酰氨基酚 镇痛药物合理选择 对于有肾脏 消化道 上消化道手术 放疗 心脏毒性 血小板减少或出凝血紊乱高危因素的患者 慎用NSAIDs药物NSAIDs类药物可能增加化疗引起的不良反应 特别是抗血管生成药物 非阿片类镇痛药风险 NSAIDs 镇痛药物合理选择 NSAIDs使用的肾毒性高危人群 年龄 60岁 体液失衡 多发性骨髓瘤 糖尿病 间质性肾炎 肾乳头坏死 同时使用其他肾毒性药物 包括环孢素 顺铂 和经肾脏代谢的化疗药物NSAIDs使用的胃肠道毒性高危人群 年龄 60岁 消化道溃疡病或酗酒史 重要器官功能障碍 包括肝功能衰竭 长期使用大剂量NSAIDs 联合应用类固醇类药物心血管毒性高危人群 心血管病史或有心血管危险因素或并发症 NSAIDs和抗凝药 华法林或肝素 同服时 可能显著增加出血并发症风险 高危人群可选择 萘普生 和 布洛芬 非阿片类镇痛药 NSAIDs 镇痛药物合理选择 在美国 FDA持续收到使用含对乙酰氨基酚药品引起肝损害的报告 最严重的风险发生在服用了过量的对乙酰氨基酚 或同时使用了一种以上的含对乙酰氨基酚的产品 或同时饮用酒精的情况 严重肝损害可导致肝衰竭 肝移植 甚至死亡 2009年6月29 30日 美国FDA专家咨询委员会讨论了对乙酰氨基酚肝损害及风险管理措施 委员会提出了一系列建议 1 包括在处方药说明书中加入黑框警告 撤销对乙酰氨基酚的复方制剂 减少对乙酰氨基酚每剂量单位的药量等 2 含对乙酰氨基酚的处方药说明书正在修订中 加入一个有关严重肝损害的黑框警告 且在警告部分加强对严重过敏反应 如面部 嘴或喉肿胀 呼吸困难 痛痒 皮疹 的警示 镇痛药物合理选择 进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者根据FDA的更新 对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g 天或更低剂量 备注 既往为4g 天 中国卫生部诊疗规范为2g 天 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性 为防止过量 对乙酰氨基酚 阿片复方制剂使用需非常小心或根本不要使用 备注 氨酚羟考酮 氨酚可待因 SeetheFDAwebsite 非阿片类镇痛药 对乙酰氨基酚 镇痛药物合理选择 非甾体类药物有封顶效应 即有日限量 再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应因此如果疼痛继续加重 需要换用或加用阿片类药物 NSAIDs镇痛剂量的天花板效应 镇痛药物合理选择 处方第一阶梯药物注意事项 单独仅适用于轻度疼痛可配合阿片类药物应用于中重度疼痛毒性大 短期或间断应用 不宜长期应用乙酰氨基酚成人常用量 0 3 0 6gq4h日限制剂量2g用于止痛时间不宜超过10天主要毒性为肝损害 慎用第一阶梯药物 镇痛药物合理选择 第二阶梯药物 传统的第二阶梯药物 弱阿片类曲马多 奇曼丁 可待因 镇痛药物合理选择 弱化第二阶梯用药 剂量转化表中删除曲马多的换算率可待因本身无镇痛作用 发挥作用需代谢为吗啡 吗啡 6 葡糖苷酸 10 30 的人群不进行此代谢 可待因无法发挥作用 对于这类人群应避免使用可待因 曲马多为弱阿片受体激动剂 有部分去甲肾上腺素和5 HT再摄取抑制作用 用于轻中度疼痛 对于肝肾功正常的成人 推荐的日限制剂量 400mg 天 100mgq6h 对于肝肾功不良或75岁以上老年人 应降低剂量即使是最大剂量 曲马多的镇痛效果依然不如吗啡 镇痛药物合理选择 第二阶梯药物 弱化传统第二阶梯药物 弱阿片类药物 曲马多 奇曼丁 可待因低剂量强阿片类药物新定义为第二阶梯药物 羟考酮 20mg 奥施康定10mgq12h 吗啡 30mg 美施康定10mgq12h 强阿片类药物地位前移 镇痛药物合理选择 第一二阶梯复合制剂 氨酚可待因500mg对乙酰氨基酚和100mg酒石酸双氢可待因按对乙酰氨基酚日限制剂量2g计算 每日最高限量 4片氨酚羟考酮325mg对乙酰氨基酚和5mg羟考酮按对乙酰氨基酚日限制剂量2g计算 每日最高限量 6片 镇痛药物合理选择 氨酚羟考酮说明书 药品名称 通用名 氨酚羟考酮片商品名 泰勒宁片英文名 Oxycodone AcetaminophenTablets汉语拼音 AnfenQiangkaotongPian 性状 本品为白色圆形片剂 一面中间有划痕 一面有 512 标记 适应症 适用于各种原因引起的中 重度急 慢性疼痛 用法用量 泰勒宁片口服药 成人常规剂量为每6小时服用1片 可根据疼痛程度调整 对于重度疼痛的病人或某些对麻醉类止痛药产生耐受性的病人可超过推荐剂量服用 不良反应 最常见的不良反应包括轻微头痛 头晕 嗜睡 恶心 呕吐 运动时加重 休息时减轻 偶见精神亢奋 烦躁不安 便秘 皮疹和皮肤瘙痒 大剂量应用时 会产生与吗啡类似的不良反应 包括呼吸抑制等 规格 盐酸羟考酮5mg对乙酰氨基酚325mg 镇痛药物合理选择 氨酚羟考酮说明书 药物过量 对乙酰氨基酚过量时最严重的不良反应是肝坏死 偶有肾坏死 低血糖昏迷和血小板减少症 产生肝毒性的早期症状出现在48 72小时内 包括恶心 呕吐 出汗 身体不适 一旦出现症状立即洗胃 患者的预后与剂量无明显的相关性 如果怀疑病人为对乙酰氨基酚过量 应在4小时内进行血液学检查 如及时应用解毒剂N 乙酰半胱氨酸治疗 肝功能可在24小时内恢复正常 不会残留肝功能损害 羟考酮服用过量最严重的不良反应是呼吸抑制 呼吸暂停 循环衰竭甚至死亡 严重时出现幻觉 昏迷 骨骼肌无力 震颤 偶有心动过缓和低血压 应及时给予静脉滴注盐酸纳洛酮 成人常规剂量0 4mg 2mg 同时进行呼吸复苏 应随时对病人进行监护 必要时持续给予拮抗剂直至呼吸复苏 未出现临床意义上的呼吸及循环抑制时 不必使用拮抗剂 可采用吸氧 输液 血管加压素及其他治疗方法 对于未吸收的药物可采用洗胃的方法 镇痛药物合理选择 第一二阶梯药物小结 毒性大止痛作用轻不宜长期应用轻度疼痛 可短期应用第一阶梯药物中度疼痛推荐应用低剂量强阿片类药物 奥施康定 美施康定10mgq12h 镇痛药物合理选择 第三阶梯药物 重度疼痛无日限制剂量 上不封顶 强阿片类药物盐酸羟考酮缓释片 奥施康定10mg40mg 硫酸吗啡缓释片 美施康定10mg30mg 盐酸吗啡注射液10mg芬太尼透皮贴剂 多瑞吉8 4mg 主要不良反应 恶心 便秘 镇痛药物合理选择 第三阶梯药物 首选 盐酸羟考酮缓释片q12h 奥施康定10mg40mg 更经济 硫酸吗啡缓释片q12h 美施康定10mg30mg 不能口服首选 芬太尼透皮贴剂q72h 多瑞吉8 4mg 镇痛药物合理选择 三 为什么首选奥施康定 镇痛药物合理选择 盐酸羟考酮缓释片药理特点回顾 活性成分 羟考酮生物利用度60 87 约为吗啡 10 50 2倍 是吗啡等效镇痛强度的1 5 2倍 独特AcroContin 技术 双向释放 充分满足镇痛需要 阿片受体完全激动剂 KalsoE Oxycodone JPainSymptomManage 2005 29 S47 S56 BertramK MastersS TrevorA BasicandClinicalPharmacology 11thedn UnitedStates McGraw Hill 2009 2020 4 17 镇痛药物合理选择 阿片类药物分类 激动剂 部分激动剂 拮抗剂 完整的阿片类受体激动剂 阿片类受体部分激动剂 阿片类受体拮抗剂 激动剂恰好适合受体位点并激活受体 激动剂适合受体位点 但并不像完整激动剂那么合适 拮抗剂适合受体位点 但并不是能激活受体的正确形状 激动剂 拮抗剂 部分激动剂的作用机制 2020 4 17 镇痛药物合理选择 不同类型阿片受体的作用 镇痛药物合理选择 不同类型阿片受体分布及功能 RangHP etal Pharmacology 5thEdition London ChurchillLivingstone 2003 号表示激活作用 号代表弱的或无作用 作用 镇痛药物合理选择 羟考酮受体作用独特性 1 RangHPetal Pharmacology FifthEdition 2003 2 DurogesicProductInformation January2014 3 AnalgesicExpertGroup TherapeuticGuidelines Analgesic Version6 2012 4 NORSPAN ProductInformation March2013 5 GallegoAOetal ClinTranslOncol2007 9 298 307 6 RileyJetal CurrMedResOpin2008 24 1 175 192 7 HartrickCT RozekRJ CNSDrugs2011 25 5 359 370 镇痛药物合理选择 盐酸羟考酮镇痛机制优势 同时激动 和 受体 1 TrescotAMetal PainPhysician 2008Mar 11 2Suppl S133 53 2 DeSchepperHUetal Neurogas troenterolMotil2004 16 383 94 减小了 受体相关的恶心呕吐 呼吸抑制 成瘾副反应1多项研究显示 激动 受体在内脏痛的治疗中具有优势2 3 4 3 SimoninFetal EMBOJ1998 17 886 97 4 RossFBetal Pain1997 73 151 7 镇痛药物合理选择 盐酸羟考酮 受体激动 可能有利于神经病理性疼痛的治疗 癌痛 神经病理性疼痛 带状疱疹后神经痛 糖尿病神经病变 Citron1998Riley2006Bruera1998Heiskanen1997Hagen1997Biancofiore2006Mucci LoRusso1998 Gatti2009 Watson1998Sindrup1999 Hanna2008Watson2003Gimbel2003 镇痛药物合理选择 痛觉过敏的表现 WoolfCJ SalterMW Science2000 288 1765 BasbaumAI JessellTM Theperceptionofpain In KandelER SchwartzJH etal eds PrinciplesofNeuralScience 4thed NewYork NY McGraw Hill 2000 479 CerveroF LairdJMA Pain1996 68 13 疼痛感知 异常性疼痛痛觉超敏 疼痛状态 正常 痛觉过敏 痛觉过敏和诱发性疼痛 是因为正常疼痛处理不佳 而导致了外周敏化 即引起了疼痛处理过程的神经可塑性 从而增加了疼痛治疗的难度 镇痛药物合理选择 盐酸羟考酮具有良好的安全性 PostmarketingstudyofOxyContin tabletsin2006 China Dateonfile 1068例患者应用奥施康定 片治疗中至重度癌痛的患者不良反应小 且随时间减少 除便秘外 患者无呼吸抑制 患者无精神依赖表现 镇痛药物合理选择 盐酸羟考酮对于各种癌症引起的疼痛均有较好的疗效 1806例不同肿瘤类型患者的中至重度癌痛有效缓解 PostmarketingstudyofOxyContin tabletsin2006 China Dateonfile 镇痛药