血液透析充分性及影响因素

血液透析充分性及影响因素 血液透析充分性及影响因素 余学清 血液透析充分性及影响因素 主要内容 透析充分性的定义 透析充分的临床意义 透析充分的评估方法 透析充分的评估指标 影响透析充分的因素 血液透析充分性及影响因素 血液透析充分性的定义 从最初的维持生命 最佳透析方案 减少短 长期并发症和死亡率 易于操作和实施 保持病人较高的生活质量 血液透析充分性及影响因素 透析充分性 病人预后 生活质量 社会回归 患病率 死亡率 溶质清除充分 酸中毒纠正 达到干体重 血压控制 营养良好 贫血纠正 钙磷代谢 Santoro KidnyeInt 2000 症状少 并发症少或无 周围神经病变少或无 血液透析充分性的目标 血液透析充分性及影响因素 透析充分的临床意义 血液透析充分性及影响因素 水负荷过多的危害 水潴留 心脑血管疾病 高钠透析注射高渗溶液提前结束治疗 血液透析充分性及影响因素 Kt V与死亡相对危险性 RR Kt V 1 20P 0 11 0 87P 0 26 1 00 ref 0 69P 0 01 0 71P 0 01 N 463 N 462 N 462 N 462 N 462 RR 0 93 0 1Kt V P 0 01 Heldetal KI1996 血液透析充分性及影响因素 URR与死亡的相对危险性 RR URR 1 40P 0 01 0 97P 0 77 1 00 ref 0 84P 0 16 0 74P 0 02 N 463 N 462 N 462 N 462 N 462 RR 0 89 5URR P 0 01 Heldetal KI1996 血液透析充分性及影响因素 平衡后Kt V对血透死亡率的影响 Reference XrepresentsthemeanKt V eKT V Daugirdas X RRMortality Wolfeetal AJKD2000 血液透析充分性及影响因素 透析充分性 Kt VHEMO研究 血液透析充分性及影响因素 HEMO研究 血液透析充分性及影响因素 高Kt V组患者死亡相对危险度为0 96 与低Kt V组比较没有统计学意义 高通量组患者死亡相对危险度为0 91 与低通量组比较没有统计学意义 HEMO研究结果 血液透析充分性及影响因素 kt v和URR的临床应用研究 作者时间研究设计病人数观察时间结果Lowrie1981前瞻 对照16524 48w低TACurea 低死亡率 NCDS资料 Gotch 1985前瞻 对照16524 48wkt v与死亡率负相关 NCDS提出充分透析标准 kt v 1 0 nPCR1 0g kg dOwen1993回顾性1340010 90 3 81低URR与高死亡危险相关Goldwasser1993回顾性13922moURR与死亡率明显负相关Collins1994回顾性180089 91kt v与死亡率明显相关 理想kt vCKD为1 2 1 4 DM者 1 4Hakim1994前瞻 非对照13088 91提高kt v可降低标化死亡率 住院率Parker1994前瞻110089 92高kt v和URR与低标化死亡率相关kt v和URR可预测死亡Held1996回顾性23001 5 2 4ykt v和URR与死亡率明显负相关kt v 1 3或URR 70 死亡率没再下降Owen1998回顾性181001yrURR与死亡率明显负相关 血液透析充分性及影响因素 透析充分与生存质量 KDQOL SFTM将一般健康相关的生存质量项目和肾病 透析相关的生存质量项目综合考虑而来 是专门为评估维持性透析患者生存质量而设计 KDQOL SFTM内容包括一般健康相关生存质量 SF 36 肾病和透析相关生存质量 KDTA 血液透析充分性及影响因素 广州市血透患者生存质量与国外同类研究的对比 SF 36 ZhengZHetalJASN 2003 abstract 血液透析充分性及影响因素 广州市血透患者生存质量与欧日同类资料的对比 KDTA ZhengZHetalJASN 2003 abstract 血液透析充分性及影响因素 Ca P Kt V与生存质量关系 生存质量领域肾病 透析相关生活质量症状与不适 SPL 肾病对日常生活的影响 EKD 肾病给生活带来的负担 BKD 工作状况 WS 认知功能 CF 社交质量 QSI 性功能 SeX 睡眠 Sleep 社会支持 SoS 透析医护人员的鼓励 DSE CaXPrp 0 220 049 0 2480 033 0 2210 047 0 1590 156 0 2170 044 0 0610 589 0 0840 4570 1020 38 0 2610 0100 0910 4430 0240 829 Kt Vrp0 2730 0390 2340 0460 2570 0440 0550 6840 0090 9480 1680 2130 0040 9780 1790 20 0420 7540 0970 4730 0180 896 血液透析充分性及影响因素 甲状旁腺素 2微球蛋白与生存质量关系 生存质量领域透析相关生活质量症状与不适肾病对日常生活的影响肾病给生活带来的负担工作状况认知功能社交质量性功能睡眠社会支持透析医护人员的鼓励患者满意度 2微球蛋白rp 0 0530 683 0 0880 498 0 0730 574 0 1070 4080 0240 854 0 1270 325 0 1570 224 0 0430 7420 1870 146 0 0950 4640 0060 9610 0940 466 甲状旁腺素rp 0 525 0 001 0 581 0 001 0 3510 002 0 0860 455 0 1760 127 0 2250 049 0 1630 156 0 1180 317 0 545 0 001 0 2110 0660 0710 5390 0210 856 血液透析充分性及影响因素 钙磷代谢对预后的影响 CaxP乘积 mg2 dL2 Blocketal AJKD 1998 血液透析充分性及影响因素 透析充分性的评估指标 血液透析充分性及影响因素 血液透析水分清除的评估 水分的清除非常重要 但往往被忽视 透析后能达到干体重 用或不用降压药 血压控制正常 无浮肿 心力衰竭 血液透析充分性及影响因素 在线血容量监测 超滤使血液中细胞成分和固体密度升高 血细胞和固体密度与血容量的改变成反比示踪稀释技术低频电导技术超声血液容量监测光学反射方法血粘稠度法 血液透析充分性及影响因素 血透中血容量变化的三种典型曲线 血液透析充分性及影响因素 血容量变化的三种典型曲线 A型血容量变化曲线透析结束时血容量没有或轻微减少隐性或显性水负荷过度 未达干体重 B型血容量变化曲线透析结束时血容量减少适当 已达干体重 C型血容量变化曲线脱水速度或总量过度 血容量明显减少提示患者可能发生容量型低血压 血液透析充分性及影响因素 生物电阻抗 BIA 生物电阻抗仪分别测定TBW ICF ECF 对比透析前后TBW ICF ECF的变化 并与正常人比较 确定脱水量是否适当 BIA提示TBW低的患者透析中更容易发生低血压和低血容量 高血压者BIA提示TBW和ECF高于无高血压者 有作者认为生物电阻抗与容量负荷无相关性 TransAmSocArtifOrgans1993 39 M584 ASAIO1993 39 368JASN1993 l4 333 血液透析充分性及影响因素 溶质清除充分性的评估指标 溶质的血浓度小分子溶质尿素氮 肌酐中大分子溶质维生素B12 2 微球蛋白 透析充分性尿素动力学模型 UKM 评价指标整体尿素清除率 kt v 和尿素下降率 URR 时间平均尿素浓度TACurea溶质清除指数SRI 血液透析充分性及影响因素 Kt V和URR与透析充分性 是评估透析充分性的基本客观指标反映小分子毒素的清除间接反映分子量大 难测定的氮源性毒素多数研究表明 Kt V和URR与预后呈正相关 血液透析充分性及影响因素 Kt V和URR的计算公式 Kt V ln R 0 08xt 4 3 5R xUF wLn自然对数R透析后BUN 透析前BUN的比值UF超滤量 L W病人透析后的体重 kg 透析前BUN 透析后BUNURR 透析前BUN 血液透析充分性及影响因素 美国推荐的Kt V和URR值 时间Kt vURR1985 NCDS 1 01993 RPA 1 21997 DOQI 处方 1 3 实际 1 2处方 70 实际 65 DM 1 42001 DOQI 处方 1 3 实际 1 2处方 70 实际 65 DM 1 4 血液透析充分性及影响因素 病人的体重透析器的复用情况超滤量血液通路再循环透析后尿素的再分布透析后血标本采集时机透析相关因素 影响Kt V和URR的因素 血液透析充分性及影响因素 体重对kt v和URR的影响 相同的透析剂量 Kt 不同体重者kt v值不同小体形低体重 其V值小 Kt V值高体重大 其V值大 kt v值低针对上述问题 有人提出根据体重来校正透析剂量 其临床意义有待进一步研究 血液透析充分性及影响因素 超滤量对Kt V和URR的影响 URR并未考虑超滤的影响Kt V随超滤量增加而升高 会导致URR过高估计透析中溶质清除量过多过快超滤容易引起低血压 导致透析时间缩短 使Kt V下降 血液透析充分性及影响因素 超滤量 wt 对Kt V和URR的影响 血液透析充分性及影响因素 血液通路再循环量对尿素清除的影响 再循环 DeltaK Santoro KI 2000 血液透析充分性及影响因素 透析后尿素再分布对Kt V的影响 血液透析充分性及影响因素 透析后血标本采集时机对BUN和Kt V的影响NKF K DOQI 透析结束后对BUN对Kt v或生理学评价的时间min的影响URR的影响0较大降低明显升高血管通路中仍有再循环不适宜采血血液 BUN假性降低0 25 0 50很小很小血管通路再循环结束单室UKM最尿素再分布刚开始佳采血时间2 3增加降低心肺再循环结束不适宜采血尿素再分布5 10增加更多降低更多尿素再分布继续不适宜采血30增加最多降低最多尿素再分布结束双室UKM最佳采血时间 血液透析充分性及影响因素 其他影响Kt V值的因素 影响溶质清除率K的因素透析器性能 透析器溶质清除系数 透析器面积 透析器凝血血流量透析液流量透析时间 t 低血压 依从性 抗凝不充分 血液透析充分性及影响因素 时间平均尿素浓度 TACurea TACurea反映时间段内体内总体尿素水平的变化TACurea高提示当前的透析剂量不能使患者BUN降低到合适的水平营养不良者TACurea低并不等于透析充分 而是营养不良的表现TACurea与尿毒症症状的关系较单次尿素峰值的关系更为密切NCDS推荐TACurea应 17 9mmol L 血液透析充分性及影响因素 蛋白分解代谢率 PCR nPCR决定BUN的生成速率和生成量 只有保证摄入足够量的蛋白质 以Kt V URR TACurea判断透析是否充分才是可靠的nPCR是评价透析病人营养状态的主要指标nPCR是预测住院率和死亡率的独立参数NCDS推荐nPCR应大于1 0g kg d 血液透析充分性及影响因素 溶质清除指数 SRI SRI根据溶质清除量评估透析的充分性 即时间段内溶质净清除量应等于溶质净生成量SRI与TACurea呈负相关TACurea升高 提示与饮食摄入的氮质量相比 透析清除量偏低 导致体内尿素积聚 血液透析充分性及影响因素 中分子毒素清除的评价 虽然kt v URR达到充分透析的要求 但血透患者周围神经病变并未能完全恢复腹膜透析 血液滤过可提高中分子物质的清除 显著地改善周围神经病变目前尚未明确中分子毒素的确切组份维生素B12和 2 MG清除率可间接反映中分子毒素的清除 血液透析充分性及影响因素 钙磷代谢 血磷控制目标慢性肾脏病3 4期 2 7 4 6mg dL慢性肾脏病5期 3 5 5 5mg dL血钙控制目标慢性肾脏病3 4期 正常慢性肾脏病5期 正常范围低限 8 4 9 5mg dL 钙磷乘积目标 55mg2 dL2 NKF K DOQI 血液透析充分性及影响因素 如何达到水的充分清除 血液透析充分性及影响因素 确定适当的干体重 准确评估机体的水负荷状态血压 体重变化心功能情况 尿量情况在线血容量监测水分的清除后 不出现症状性低血压应每月评估并调整干体重透析间期体重增加适当 干体重的3 血液透析充分性及影响因素 在线血容量监测 应进行血容量监测的病人新透析病人危重病人一次超滤量太多的病人透析相关性低血压的病人控制每小时脱水速度小于毛细血管再充盈率 约150ml kg h 血容量的下降率 5 总量 10 15 血液透析充分性及影响因素 钠曲线及钠曲线 指数衰减超滤曲线 减少透析相关性低血压透析初期使用高钠 改善毛细血管再充盈透析后期使用低钠浓度 避免钠潴留钠曲线 指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降 血液透析充分性及影响因素 预防透析相关低血压 降低每次的脱水速度 减少脱水总量限制体重增加幅度增加透析次数延长透析时间高钠透析或可调钠透析使用钠曲线并使用与钠曲线镜像的超率曲线避免透析中进食使用 受体兴奋剂 盐酸米多君适当补充胶体液 血液透析充分性及影响因素 水负荷过多的处理 限制水摄入增加透析次数增加超滤量序贯透析 血液透析充分性及影响因素 如何达到溶质充分清除 血液透析充分性及影响因素 透析器尿素清除率透析器膜面积透析液流量血流量透析时间 制订达到DOQI指南的透析处方 血液透析充分性及影响因素 透析剂量的个体化 糖尿病者Kt V 1 4低体重者由于V值小 需要更高的Kt V或URR处方剂量高分解代谢者需要更高的透析处方剂量营养不良致进行性体重下降 应按原体重设定透析处方剂量体重大的患者要达到同样的Kt V或URR 需要更长的透析时间或更高的K值 血液透析充分性及影响因素 实际Kt V值可能低于处方值 按DOQI指南制定透