第五十章皮肤性病学总论

第五十章皮肤性病学总论 第一节解剖和生理概要表皮 真皮和皮下组织构成 具有感觉 调节体温 代谢和防御功能 解剖 皮肤是人体最大的器官 成人皮肤总面积约在1 5 2m2 新生儿约0 21m2 总重量约占体重的16 皮肤的厚度约在0 5 4 0mm之间 不包括皮下组织 皮肤最厚部位 后枕 项 臀部和掌 皮肤最薄部位 眼睑 外阴 乳房 1 表皮 是复层鳞状上皮 主要由角质形成细胞 黑素细胞和郎格汉斯细胞所组成 此外还有未定类细胞与麦克尔细胞 1 角质形成细胞 占表皮细胞的80 以上 自表皮基底逐渐向上分化 依据细胞形态特点不同 可依次分为基底层 棘细胞层 颗粒层 透明层和角质层 以后形成角蛋白而脱落 正常的表皮细胞约4周更替一次 基底层 是表皮最深的一层细胞 有分裂再生的能力 也称生发层 该层细胞由单层柱状或立方状细胞组成 排列呈栅状 正常情况下该层细胞不断增殖 产生新细胞 基底细胞底部由半桥粒与真皮连接 棘细胞层 位于基底层之上 由4 8层多角形细胞构成 细胞核较大呈圆形 细胞间靠桥粒相互连接 细胞间的桥粒突出 像棘突一样 故称棘细胞层 颗粒层 位于棘层之上 由2 4层梭形细胞组成 棘层角朊细胞向上发展时 细胞核和细胞器溶解 在胞质中可见大量形态不规则嗜碱性透明角质颗粒 透明层 仅见于掌跖表皮 由2 3层扁平无核细胞组成 此层对水的透入起生理屏障作用 角质层 位于表皮的最外层 由4 8层已经死亡的扁平无核细胞相互重叠成板状 是角朊细胞分化的最终阶段 此层对一些物理 化学因素和微生物入侵均有一定的防护作用 其厚薄因部位而异 2 黑素细胞 是一种树枝状细胞 来源于神经嵴 位于基底细胞之间 约占基底层细胞的10 黑素细胞有合成黑素小体的能力 黑素小体通过树枝状的顶端被传送到邻近的基底细胞和棘细胞 3 郎格汉斯细胞 来源于骨髓 此细胞为另一种树枝状细胞 常位于棘细胞层中 能够清除和吞噬来自与角质层和真皮层的变应原物质 属单核吞噬细胞和免疫调节效应细胞系统 参与免疫应答反应 4 麦克尔细胞 是一种短指状突的细胞 多见于成人指尖 其次为唇 齿龈和甲床 根据电镜下的结构 该细胞被推测是一种感觉细胞 能感受触觉 5 未定型细胞 位于表皮最下层 其发生和功能不详 可能与朗格汉斯细胞有关 2 真皮 位于表皮和皮下组织之间 由中胚层分化而来 真皮的主要成分为纤维 基质和细胞 纤维有胶原纤维 网状纤维和弹力纤维三种 其中胶原纤维是真皮结缔组织的主要成分 基质为填充于纤维间隙和细胞间的无定形物质 是水 电解质 营养物质和代谢产物进行交换的场所 细胞主要有成纤维细胞 肥大细胞 巨噬细胞 真皮树枝状细胞等 其中成纤维细胞可合成胶原纤维和基质 肥大细胞参与炎症反应 真皮内还有血管 淋巴管 神经及皮肤附属器 如毛发 皮脂腺 大 小汗腺及肌肉等 真皮按部位深浅分为两部分 浅层为乳头层 它与表皮呈乳头状相嵌连 深层为网状层 含有较粗大的纤维束 3 皮下组织 位于真皮下方 由疏松结缔组织及脂肪小叶构成 皮下组织中含有汗腺 毛根 血管 淋巴管及神经等 皮下组织的厚薄因营养及身体部位的不同而异 4 皮肤的血管 淋巴管 肌和神经 表皮内无血管 真皮乳头层与网状层交界处有浅血管丛 皮下组织浅部与深部各有一深血管丛 这些血管起着营养皮肤和调节体温作用 皮肤的淋巴管与血管相伴行 并汇人淋巴结 从而构成淋巴系统 此系统有滤过淋巴液参与免疫的功能 皮肤的肌有平滑肌和横纹肌两种 平滑肌分布于立毛肌 血管壁 乳晕 阴囊肉膜及汗腺周围 横纹肌主要为面部表情肌 皮肤的神经有来自脑脊神经的感觉纤维 司触觉 温觉 冷觉 痛觉及压觉 又有来自自主神经的运动纤维 有调节血管 汗腺和立毛肌的功能 5 皮肤的附属器 包括毛发毛囊 皮脂腺 汗腺 指 趾 甲等 1 毛发分为长毛 短毛及毳毛 位于皮肤表面的部分称毛干 在毛囊内的部分称毛根 后者末端膨大的部分称毛球 在毛球末端向内凹陷部分称毛乳头 毛球下层靠近乳头处称毛基质 是毛发及毛囊的生长区 除掌跖 唇 龟头 阴蒂 小阴唇等处外 毛发遍及全身 2 皮脂腺开口于毛囊上部 排泄皮脂润泽毛发和皮肤 3 汗腺分为小汗腺及大汗腺 前者除唇红缘 龟头 包皮内侧 小阴唇及阴蒂外 遍及全身 分泌汗液 后者仅限于腋窝 肛门及外阴等处 分泌物为乳状液 被细菌分解后产生臭味 4 甲分为露出部分的甲板 被皮肤覆盖的甲根 甲板下的皮肤为甲床 甲根近端为甲母 为甲的生长区 指甲每日生长约0 1mm 生理功能 1 保护由于表皮的柔韧 真皮的弹性及抗拉性 皮下组织的软垫作用 所以皮肤可缓冲外界机械性冲击 皮脂被分解成游离脂肪酸后 有抑菌作用 角质层及黑素小体有防御紫外线对人体的伤害作用 表皮中的角质层对微生物入侵起到天然屏障的同时对弱酸 弱碱和水分的透人也有一定的屏障作用 2 调节体温在体温中枢的控制下 皮肤通过辐射 传导 对流和蒸发等方式达到散热的目的 其中汗液蒸发是环境温度过高时的主要散热方式 3 感觉皮肤的感觉分为两类 一类是单一感觉 皮肤内有丰富的神经末梢及感受器 可接受体内和外界的单一性刺激 并将其传导到中枢神经系统 使大脑皮质产生冷 热 触 压 痛 痒等感觉 另一类是复合感觉 皮肤中的神经末梢及感受器共同接受刺激后 将其传人中枢 经大脑综合分析后产生感觉 如湿 糙 硬 软和光滑等 4 分泌和排泄小汗腺的分泌受到体内外温度 精神因素和饮食的影响 出汗的作用在于调节体温 并柔化角质层 皮脂腺的分泌受各种激素的调节 雄激素使皮脂合成增加 雌激素使皮脂分泌减少 排泄的皮脂有润泽毛发和防止皮肤干裂的作用 5 吸收完整的皮肤吸收作用较差 吸收途径主要通过角质层细胞 毛囊 皮脂腺及汗管等 薄嫩 潮湿或损伤的皮肤吸收性强 脂溶性物质易被吸收 水溶性物质吸收较差 6 代谢皮肤内含有大量水 电解质 蛋白质 糖和脂肪 这些物质参与机体的代谢活动 机体代谢正常与否会相应影响皮肤的代谢 7 免疫皮肤免疫系统是人体免疫系统的重要组成部分 该系统由角质形成细胞 郎格汉斯细胞 淋巴细胞 内皮细胞 肥大细胞和巨噬细胞等组成 其主要作用是识别新的皮肤抗原并作出反应 对原已接触的抗原作出反应并加以排除 第二节常见临床表现和处理 临床表现 皮肤性病的临床症状是识别和诊断皮肤性病的重要依据 分自觉症状和他觉症状二类 1 自觉症状指病人自己感觉到的症状 包括局部和全身症状 1 局部症状 主要有瘙痒 疼痛 灼热 麻木 蚁行感 感觉迟钝和干燥等 2 全身症状 常见有畏寒 发热 乏力 食欲减退及关节疼痛等 2 客观体征指可以看到或摸到的皮肤及黏膜损害 也称为皮损或皮疹 一般分为原发和继发两类 1 原发性损害 8种 1 斑疹 指局限性的皮肤颜色改变 既不凸起 也不凹下 直径大于3cm者称斑片 根据斑疹颜色与性质的不同 又分为红斑 出血斑 色素沉着斑与色素减退斑 紫癜图片 白斑 色素沉着斑图片 红斑图片 2 丘疹 指局限性 实质性和隆起性损害 一般为针头至lcm大小 病变位于表皮或真皮浅层 丘疹的形态及颜色随病变的性质不同而不同 丘疹图片 3 斑块 是丘疹扩大或融合而成 直径大于lcm 4 结节 为局限性实质性损害 大小不一 病变位于真皮及皮下组织 结节可由炎性浸润 代谢产物沉积及肿瘤等引起 结节图片 5 水疱 为含有液体 高于皮面有间隙的损害 直径0 5cm者称大疱 疱内液体又可分为浆液性和血性等 6 脓疱 是含有脓液的疱 可为原发 也可由水疱转变而来 其周围常有红晕 水肿 常见于感染性疾病 7 风团 是局限性 暂时性 水肿性隆起的皮肤损害 其大小不一 形状不定 常呈淡红色或苍白色 速发速退 不留任何痕迹 风团图片 8 囊肿 为含有液体或半液体的囊状结构 一般位于真皮及皮下组织 2 继发性损害1 鳞屑 为即将脱落或已脱落的表皮角质层细胞 常因表皮角化过度或角化不全而引起 鳞屑的大小 厚薄及形态各异 鳞屑图片 2 浸渍 为皮肤在较长时间浸于水中或处于潮湿状态下使之表皮发白 起皱 浸渍处的皮肤容易剥脱 形成糜烂或继发感染 3 糜烂 为表皮或黏膜的局限性缺损 病变在基底层以上 愈后不留瘢痕 常因疱皮破溃或浸渍后摩擦所至 4 溃疡 为皮肤或黏膜的局限性缺损 可深达真皮或皮下组织 愈合后留有瘢痕 5 皲裂 为皮肤线状裂口 可深达真皮组织 常见于关节 掌跖 口角等处 多因皮肤干燥 皮肤弹性降低及角质层增厚而形成 6 抓痕 为搔抓或摩擦导致的真皮浅层以上的损害 表现为线条状 其表面覆以浆液性痂或血痂 7 痂 为皮损处的浆液 脓液或血液与脱落组织及药物等混合 干涸而结成的附着物 痂的颜色和厚薄与病变性质及药物有关 一般分为浆痂 血痂 脓痂及混合痂 浆液痂图片 8 萎缩 为皮肤退行性改变 当表皮萎缩时 外观菲薄呈淡红色 透明 皮纹消失 而真皮萎缩时 局部皮肤凹陷 表皮纹理正常 9 瘢痕 真皮及皮下组织缺损后 经新生结缔组织填充及新生表皮覆盖所形成的组织结构称为瘢痕 瘢痕中无正常的皮肤组织结构 瘢痕可分为增生性和萎缩性 斑痕图片 萎缩性瘢痕 10 苔藓样变 也称苔藓化 表现为皮肤肥厚粗糙 皮嵴增高 皮沟加深 状似皮革 多由皮肤慢性炎症或长期搔抓而形成 处理原则 皮肤病 性病的临床处理主要包括内用药物疗法 外用药物疗法 物理方法和手术治疗 1 全身治疗 内用药物 1 抗组胺药 可分为H1受体阻断剂和H2受体阻断剂 1 H1受体阻断剂 主要用于变态反应性皮肤病 此类药大都有与组胺相同的乙基胺结构 能与组胺竞争H1受体 使组胺不能与相应受体结合 以达到收缩血管 减少渗出 减轻炎症 解除平滑肌痉挛等作用 第一代H1 受体阻断剂因能透过血 脑屏障 作用于中枢神经系统而产生嗜睡 头晕 乏力及记忆力减退等不良反应 又因有抗胆碱能作用而出现口干 鼻塞 瞳孔散大 所以驾驶员 高空作业者 青光眼病人等应禁用或慎用 有些抗组胺药如阿司米唑 特非那定忌与红霉素 咪唑类药物同用 易引起内脏毒性作用 第二代H1受体阻断剂不易透过血 脑屏障 对中枢神经无镇静作用或作用很小 抗胆碱能作用也较小 而且作用时间较长 故临床使用较广 2 H2受体阻断剂 能与H2受体结合 拮抗组胺引起的血管扩张 通透性增加和胃酸分泌增多 常用的药物有西咪替丁 雷尼替丁和法莫替丁 用于慢性荨麻疹 皮肤划痕症等 2 皮质类固醇激素 具有免疫抑制 抗炎 抗细胞毒 抗休克和抗增生等作用 开始足量控制症状后再根据病情减量 自身免疫性疾病需用维持量 此类药长期 大量使用时不良反应较多 易感染 血压升高 消化道溃疡或合并出血及穿孔 加重糖尿病 骨质疏松和精神障碍等 因此 在使用中随时注意不良反应的发生 并及时处理 常用的有氢化可的松 泼尼松和地塞米松等 3 其他内用药物 根据不同的皮肤性病 可应用以下的内用药物 如抗菌药 抗病毒药 抗真菌药 维A酸类药 免疫抑制剂和免疫调节剂 维生素类药物等 2 局部治疗 外用药物 1 外用药物的剂型 1 粉剂 是干燥粉末状药物 有保护 散热 吸收水分和止痒等作用 用于急性皮炎 湿疹未发生糜烂时 常用有滑石粉 氧化锌粉及炉甘石粉等 2 洗剂 又称震荡剂 由不溶于水的粉剂与水混合而成 有消炎 止痒 散热和保护等作用 适应症急性皮炎 湿疹未发生糜烂时 临床常用有炉甘石洗剂及复方硫磺洗剂 3 溶液 为药物的水溶液 有散热 消炎 止痒和清洁作用 适用于急性湿疹和皮炎发生糜烂 渗液时 常用有3 硼酸 3 醋酸铝及生理盐水等 4 酊剂和醑剂 酊剂是含有不挥发性药物的乙醇溶液 醑剂是含有挥发性药物的乙醇溶液 根据所含的药物不同而具有止痒 消炎和杀菌等作用 适用于慢性皮炎 真菌性及瘙痒性皮肤病 常用有碘酊 樟脑醑和水杨酸醑等 5 油剂 是药物混合于植物油或液体石蜡而成 有清洁 保护和润滑作用 适用于亚急性皮炎及湿疹有少许渗出者 常用有40 氧化锌油剂 6 乳剂 是油和水经乳化而成 有两种类型 一种是油包水 称为脂 另一种是水包油 称为霜 乳剂有保护和润泽皮肤的作用 渗透性能较好 适用于亚急性 慢性皮炎和湿疹 7 软膏 为药物与油脂基质混合而成 有保护 润滑 软化痂皮的作用 穿透性强 适用于慢性湿疹和神经性皮炎 8 糊剂 为软膏基质内加25 50 的粉剂而成 其作用与软膏相似 但糊剂有吸收水分和收敛作用 适用于轻度渗出的亚急性皮炎和湿疹等 常用有氧化锌糊剂 有毛发部位不宜用糊剂 9 硬膏 是在脂肪酸盐 树脂 橡胶等固体或半固体的黏性基质中加入药物 涂抹裱褙材料上制成 使用简便清洁 作用持久深入 适用于慢性浸润肥厚性皮损 如神经性皮炎和慢性湿疹等 中药拔毒膏亦可用于疖病等 10 涂膜剂 系成膜材料和药物溶于挥发性溶剂中而成 外用后可在皮肤上形成一均匀的薄膜 常用于治疗慢性皮炎或角质增生性损害 亦可用于预防职业性皮肤病 11 凝胶剂 是高分子化合物和有机溶剂配成的半固体制剂 外用后可形成一薄膜 有保护和润泽作用 用于急 慢性皮炎的治疗 12 气雾剂 由药物 成膜材料和液化汽体制成 喷涂后可均匀分布于皮损处 用于治疗变态反应性或感染性皮肤病 2 外用药物的性能 1 清洁剂 用于清除皮损处的渗出物 鳞屑 痂皮或残留物等 常用的有2 4 硼酸液 生理盐水及植物油等 2 保护剂 对皮肤具有保护 干燥或轻微收敛性 此类药物性能稳定 温和而不带刺激性 常用有滑石粉 炉甘石 氧化锌和植物油 3 止痒剂 指能通过局部降温 抗炎或表面麻醉达到止痒作用的药物 常用有0 5 2 薄荷脑 2 樟脑 1 苯酚 5 苯唑卡因及1 一2 盐酸达克罗宁 4 抗菌剂 对细菌有杀灭或抑制作用 常用的有1 2 甲紫 o 1 依沙吖啶 3 硼酸 1 5000高锰酸钾 2 莫比罗星等 5 抗真菌剂 对真菌有抑制或杀灭作用 常用的有5 10 水杨酸 6 12 苯甲酸 10 30 冰醋酸 2 3 克霉唑 2 米康唑及1 联苯苄唑 6 杀虫剂 有杀灭体表寄生虫的作用 常用有5 10 硫磺 1 丙体六六六 25 苯甲酸苄脂 10 克罗他米通及50 百部酊 7 抗变态反应药物 皮质类固醇激素具有抗变态反应炎症和止痒作用 常用的有1 氢化可的松 0 05 一0 1 地塞米松及0 025 氟轻松等 此类药物如长期使用 可引起局部皮肤萎缩 毛细血管扩张 痤疮及诱发或加重感染 所以不宜用于感染性皮肤病 面部及婴儿也不宜长期使用 8 角质促成剂 可促成血管收缩 减轻炎症渗出和浸润 从而恢复表皮的正常角化 常用的有2 5 焦油制剂 3 水杨酸 3 5 硫磺及o 1 0 5 葸林等 9 角质松解剂 能使角化过度的角质层细胞松解脱落 常用的有5 10 水杨酸 10 间苯二酚 20 40 尿素及5 10 乳酸等 10 收敛剂 能使皮损炎症消退 渗出减少 并有抑制皮脂和汗液分泌的作用 常用有3 5 醋酸铝 0 5 硫酸锌等 5 甲醛可抑制汗液分泌 11 腐蚀剂 有腐蚀作用 能去除增生的肉芽组织或赘生物 常用的有50 三氯醋酸 纯苯酚和硝酸银棒等 3 外用药物的使用要点1 剂型选择 不同的皮损应选择不同的药物剂型 急性炎症性皮损仅有红斑 丘疹和水疱时 可选用粉剂或洗剂 有糜烂 渗出多时选用溶液湿敷 亚急性炎症性皮损渗出不多者选用糊剂或油剂 无糜烂者选用乳剂或糊剂 慢性炎症性皮损选用软膏 乳剂 硬膏及酊剂 无皮损仅有瘙痒者 选用乳剂或酊剂 2 药物选择 根据病因 病理变化和自觉症状等选用合适的药物 如化脓性皮肤病可选用抗生素 真菌性皮肤病选用抗真菌药物 角化不全者选用角质促成剂 瘙痒性皮肤病选用止痒剂 3 注意事项 药物的浓度应适宜 一般从低浓度开始 根据病情逐步提高浓度 刺激性强的药物不应用于薄嫩皮肤部位 如乳房下部 面部和婴幼儿皮肤 根据皮损的性质和治疗需要采用不同的用药方法 如皮损浅在 可局部涂擦 需促进药物深达时可外加封包 在用药期间应注意药物的不良反应 一旦发生应立即停药并作适当处理 3 物理疗法 1 电疗法 2 光疗法 3 冷冻疗法 常用的冷冻剂为液氮 一196 4 水疗法 5 放射疗法 4 手术治疗 常见护理诊断 问题 1 焦虑与疾病顽固 外表改变 缺乏治疗信心有关 2 有皮肤完整性受损的危险与皮损和瘙痒有关 3 有感染的危险与皮肤损害有关 4 知识缺乏 缺乏与皮肤性病相关的预防和治疗知识 护理措施 1 心理护理2 保护皮肤 缓解瘙痒 3 加强护理 避免感染 1 保持皮肤的清洁卫生 2 加强对皮损的护理 护理时 首先告诉病人搔抓和烫洗的危害性 随后按医嘱给予和指导外用止痒剂 抗组胺药及镇静安眠药 以减轻瘙痒 3 对传染性皮肤病的护理 应做好消毒隔离措施 严格执行无菌操作规程 避免交叉感染 4 提供皮肤性病的相关知识 1 根据疾病性质调整饮食 对变态反应性及瘙痒性皮肤病病人 应避免食用某些动物蛋白类和辛辣刺激性食物 如虾 蟹 牛羊肉 酒 浓茶等 大面积糜烂渗出或表皮剥脱病人应给予高蛋白质 高热量 高维生素饮食 脂溢性皮炎病人应少吃脂肪和甜食 在光化学疗法期间勿食无花果 香菜 芹菜 胡萝和芥末等 以免食用这类光敏性食物后引起新的皮损 2 寻找并消除病因 注意日常接触的物品与皮损的关系 一旦明确因果关系 应避免再接触 3 避免不洁性行为 向病人及其家属介绍各种性病的病因 传播方式及预后 使病人树立良好的性道德观 洁身自爱 1 下列哪项是原发性皮损A鳞屑B痂C皲裂D苔藓样变E结节2 液氮冷冻物理疗法 使用的液氮温度为A 196 B 1 C 120 D 100 E 205 3 表皮的主要构成细胞是A朗格汉斯细胞B麦克尔细胞C角质形成细胞D黑素细胞E巨噬细胞4 皮肤疾病中下例属于他觉症状的有A瘙痒B疼痛C麻木感D斑疹E烧灼感 5 下列哪一部位的皮肤吸收作用最强 A掌