第24章利尿药与脱水药(00002)

1 第24章利尿药和脱水药 第一节利尿药 Diuretics 第二节脱水药 Osmoticdiuretics 2 利尿药 Diuretics 作用于肾脏 尤其是肾小管 抑制对水和电解质 主要是NaCl 的重吸收 增加水和电解质的排出 从而使尿量增多 临床主要用于治疗各种原因引起的水肿性疾病 也可用于高血压 肾结石等 3 尿液的形成通过肾小球的滤过 肾小管和集合管的主动分泌和重吸收而完成的 肾小球每天滤过180升原尿 但从尿道最终排出1 2升尿液 99 的原尿在肾小管和集合管被重吸收 见图 4 尿液的形成 5 利尿药促进排尿 细胞外液量 消除水肿 利尿药 水肿 无利尿药时 由于重吸收量大 排出量不多 水肿持续 利尿药有助于排钠利尿 故细胞外液 水肿缓解 6 常用利尿药及作用部位1 碳酸酐酶抑制药 乙酰唑胺 近曲小管2 高效利尿药 呋噻米 髓袢升支粗段3 中效利尿药 氢氯噻嗪 远曲小管近端4 低效利尿药 阿米洛利 远曲小管和集合管 碳酸酐酶抑制药 高效利尿药 中效利尿药 低效利尿药 8 一 高效利尿药 呋塞米 速尿 furosemide Mechanisms 特异性地抑制分布在肾小管髓袢升支粗段管腔膜侧的Na K 2Cl 共转运子 因而抑制NaCl的重吸收 进而抑制水分重吸收 有助于排尿 髓袢升支粗段的离子转运 管腔组织间液 Na K 2Cl 共转运子 K 通道 无利尿药时 髓袢升支粗段对NaCl的重吸收 共转运子 髓质高渗的作用 当尿液流经此处的集合管时 可被大量重吸收 因此尿液被浓缩 尿液排出减少 高效利尿药抑制Na K 2Cl 共转运子 使NaCl吸收减少 降低肾脏浓缩功能 有利于排尿 12 管腔 髓袢升支粗段 组织间液 呋塞米 高效利尿药 抑制管腔膜侧的Na K 2Cl 共转运子 使髓质的高渗无法维持 降低肾脏的浓缩功能 排出大量接近于等渗的尿液 产生强大的利尿作用 14 Pharmacologicalactions 使尿中Na K Cl Mg2 Ca2 排出增多对血管床有直接的扩张作用 可增加全身静脉血容量 减轻心衰病人的肺淤血 促进肾脏前列腺素合成 利尿作用依赖于前列腺素产生 故非甾体抗炎药可干扰利尿药的作用 15 Clinicaluses 不作水肿治疗的常规用药 多用于其它药物无效时的严重水肿治疗 急性肺水肿和脑水肿急慢性肾衰竭高钙血症加速某些毒物排泄 药物中毒的抢救 16 Adversereactions 1 水与电解质紊乱表现为四低 低血容量 低血钾 低血钠 低血氯性碱中毒 应注意补钾 2 耳毒性呈剂量依赖性 表现为眩晕 耳鸣 听力减退 耳聋等 17 3 高尿酸血症 并诱发痛风 因本药与尿酸竞争肾小管的酸性主动分泌通道 4 消化道反应可致恶心 呕吐 大剂量可引起胃肠道出血 18 二 中效利尿药 氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide Mechanisms 选择性抑制远曲小管近端的Na Cl 共转运子 因而抑制NaCl的重吸收 有利于排尿 中效利尿药 19 管腔 远曲小管近端 组织间液 氢氯噻嗪 抑制Na Cl 共转运子 抑制NaCl的重吸收 有利于排尿 20 Pharmacologicalactions 利尿作用 温和而持久利尿作用依赖于前列腺素产生 可被非甾体抗炎药抑制抗利尿作用 作用机理不清 减少尿崩症患者的尿量及口渴症状降压作用是治疗高血压的常用药 21 Clinicaluses 临床广泛应用的一类口服利尿药和降压药各种原因引起的水肿 如心源性水肿 肾源性水肿和肝源性水肿等高血压 基础药物之一 常与其它降压药合用 可减少后者的用量肾性尿崩症 22 Adversereactions 1 电解质紊乱 如低K 可合用保K 利尿药 2 高尿酸血症 痛风者慎用3 代谢变化 如高血糖 高脂血症4 过敏反应 与磺胺类药有交叉过敏反应 23 三 低效利尿药 1 螺内酯 Spironolactone Mechanisms 螺内酯是醛固酮 见下页 的竞争性拮抗药 螺内酯在远曲小管远端和集合管与醛固酮竞争受体 抑制Na K 交换 减少Na 的重吸收和K 的分泌 表现出排Na 保K 作用 又称保钾利尿药 醛固酮的作用 醛固酮 肾上腺皮质释放 进入细胞内 影响基因转录 增加Na K 通道和Na K ATP酶的活性 促进Na 的重吸收和K 的分泌 螺内酯 化学结构与醛固酮相似 拮抗醛固酮的作用 25 Featuresofclinicaluse 作用弱 起效慢而持久利尿作用仅在醛固酮存在时才发挥作用治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿治疗充血性心力衰竭不良反应较轻 可见头痛 困倦等 久用可引起高血钾 26 三 低效利尿药 2 阿米洛利 Amiloride Mechanisms 选择性作用于远曲小管和集合管 阻滞管腔Na 通道而减少Na 的重吸收 同时由于Na 的重吸收减少使管腔的负电位降低 从而减少了K 的分泌 从而产生排Na 利尿 保K 的作用 27 Featuresofclinicaluse 利尿作用与醛固酮存在无关 常与排钾利尿药合用 治疗顽固性水肿 不良反应较少 保钾利尿药 低效利尿药 28 螺内酯 阿米洛利 醛固酮 氨苯蝶啶 29 四 碳酸酐酶抑制药 乙酰唑胺 acetazolamide Mechanism 1抑制近曲小管处碳酸酐酶的活性 抑制肾小管细胞内H 的分泌 进而抑制Na 重吸收 水分重吸收也减少 近曲小管处Na H 交换子 管腔组织间液 Na H 交换子 近曲小管处Na 重吸收途径 正向反应在细胞内 进入细胞内 将H 分泌到细胞外 Na 吸收入细胞内 交换子 碳酸酐酶抑制药 32 乙酰唑胺 管腔 近曲小管 组织间液 抑制碳酸酐酶的活性 抑制肾小管细胞内H 的分泌 进而抑制Na 重吸收 水分重吸收也减少 33 Mechanism 2抑制肾脏以外部位碳酸酐酶依赖的HCO3 的转运 如抑制眼睫状体向房水中分泌HCO3 抑制向脑脊液中分泌HCO3 减少房水和脑脊液 34 Clinicaluses 由于其利尿作用较弱 临床上用于治疗青光眼减少房水的生成 降低眼内压 急性高山病减少脑脊液的生成 降低脑组织的pH值 碱化尿液 促进弱酸性物质排出体外 35 36 第二节脱水药 Osmoticdiuretics 脱水药又称渗透性利尿药 髓袢降支细段特点 静脉注射后不易通过毛细血管进入组织 易经肾小球滤过 不易被肾小管再吸收 在体内不被代谢 37 Pharmacologicalactions 脱水作用主要是静注后提高了血浆渗透压 使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用 可降低颅内压和眼内压 利尿作用血液中水分增多使循环血容量及肾小球滤过率增加 且该药不易被重吸收 因而减少对水的重吸收 38 减少电解质重吸收由于排尿速率增加 减少了尿液与肾小管上皮细胞接触的时间 故减少电解质重吸收稀释肾小管内有害物质渗透性利尿可维持足够的尿量 可稀释肾小管内有害物质 39 甘露醇 Mannitol 临床主要用20 的高渗溶液 静脉注射或静脉滴注治疗脑水肿 降低颅内压的首选药治疗青光眼预防急性肾衰竭 改善急性肾衰早期的血流动力学 保护