舒张性心力衰竭合并肺动脉高压(HFpEF-PH)诊治策略陈灿教授

陈灿教授2015 08 15 舒张性心力衰竭合并肺高压的诊治策略 概念 心力衰竭患者中大约有一半的病例射血分数是正常的 称之为射血分数保留性心力衰竭 Heartfailurewithpreservedejectionfraction HFpEF 即舒张性心力衰竭病因 老龄 肥胖 高血压病 肥厚性心肌病 浸润性心肌病 限制性心肌病 肺动脉高压 心包疾病和房颤等 发病率 与收缩性心衰平分秋色 定义 诊断标准 入选人群的不同使不同文献统计的舒张性心衰发生率跨度较大 范围在30 74 之间 美国心肺血液病研究院2006年公布的资料表明 舒张性心衰已占心衰总人数的52 使舒张性心衰与收缩性心衰的发病率平分秋色 发病率 增高的趋势明显 从因心功能不全而住院的病人群体看 收缩性心衰的住院率有下降倾向 而舒张性心衰的住院率有增高的趋势 机制 新理论 心脏的5个生理学特性与心脏的电生理有关 自律性兴奋性传导性与机械功能有关 收缩性舒张性舒张过程含有被动与主动成分 机制一 钙超载 正常心肌细胞的Ca2 流动 心肌细胞的舒张障碍 钙超载试验与临床资料都已表明 存在舒张功能障碍的动物和人体都存在心肌细胞的钙超载 钙超载 是Ca2 疏散 功能出现障碍的结果 即任何引起Ca2 再摄入和排出细胞外障碍的因素都能引起钙超载和舒张功能障碍 包括肌浆网再摄入Ca2 的能力和速率下降 CAMP介导的磷酸化障碍 受磷蛋白的磷酸化下降等处于缺血 心肌肥大的细胞容易发生钙超载 机制二 心肌细胞的僵硬 正常时 心肌细胞的弹性与肌联蛋白密切相关 肌联蛋白横跨肌小节 在心肌细胞内起到分子弹簧链的作用 心肌细胞收缩时 肌联蛋白处于弹簧被压的状态 因而储存着弹性恢复的势能 心肌细胞收缩结束时 肌联蛋白储存的弹性势能将转化为弹性回复的动能 促进心肌细胞的舒张当肌联蛋白的表达及数量受损时 心肌细胞的弹性下降 僵硬度增加 并引起舒张功能减退 机制三 左室压力 容积机制 高血压病 肥厚型心肌病 主动脉瓣狭窄的患者 心室舒张末压得明显升高 左室容量明显缩小 影响了心室充盈 使压力与容量曲线左移 形成向心性重构 长期存在压力负荷过重而发生舒张性心衰慢性容量负荷过重或扩张型心肌病患者 左室容积明显扩大 心室扩张伴左室舒张末压一定程度的升高 但升高并不明显 常伴发收缩性心衰 其他机制 心率E峰受损A峰受损有效舒张期缩短 不论收缩性还是舒张性心衰 均有左室舒张末压的升高 只是两者引发的原因截然不同 收缩性心衰是因左室收缩功能障碍 不能有效射血而使舒张压升高舒张性心衰则是舒张功能障碍引起左室舒张末压升高 后者升高的程度更为明显显然 左室舒张末压的升高将引起左房压升高 左房衰竭 进而引起肺静脉压升高 引起肺淤血 呼吸困难 甚至心室衰竭 这种殊途同归的过程可做为两种不同类型心衰引起相同临床表现的机制 可互为因果 肺动脉高压 HFpEF与PH HFpEF合并肺动脉高压 pulmonaryhypertension PH 很常见 约70 的HFpEF患者可能合并PH 出现PH是HFpEF预后不佳的预测因子HFpEF PH的一年死亡率为25 到32 HFrEF的一年死亡率为22 到29 肺动脉高压的分类 2009ESC肺动脉高压指南分类 1 肺动脉高压 PAH 特发性肺动脉高压遗传性肺动脉高压BMPR2IIALK1 endoglin 伴或不伴遗传性出血性毛细血管扩张症 不明基因药物或毒物诱导的肺动脉高压相关性肺动脉高压 结缔组织病 HIV感染 门脉高压 体循环 肺循环分流 血吸虫病 慢性溶血性贫血新生儿持续性肺动脉高压1 肺静脉闭塞病和 或肺毛细血管瘤2 左心疾病引起的肺动脉高压收缩功能不全舒张功能不全瓣膜病 3 肺部疾病和 或缺氧相关性肺动脉高压慢性阻塞性肺疾病间质性肺病其他限制性和阻塞性混合型肺部疾病睡眠呼吸障碍肺泡低通气慢性高原暴露发育异常4 慢性血栓栓塞性肺动脉高压5 不明原因或者多重机制引起的肺动脉高压血液性疾病骨髓增殖性疾病 脾切除系统性疾病结节病 肺郎氏细胞增多症 淋巴管肌瘤病 神经纤维瘤 血管炎代谢性疾病糖元累积症 高雪氏病 甲状腺病其他 肿瘤阻塞 纤维素性纵膈炎 血液透析的慢性肾衰 ALK 1 activinreceptor likekinase1gene 活化素受体样激酶1基因 BMPR2 bonemorphogeneticproteinreceptor2 骨形成蛋白受体2 最常见 HFpEF PH的危险因素 Thenappan等研究了HFpEF PH 动脉性肺动脉高压 pulmonaryarterialhypertension PAH 及HFpEF病例共667例 在多因素变量分析中他们发现 年龄高血压冠心病右房大主动脉收缩压平均右房压心排量 HFpEF PH独立的预测因子 由于左室或左房功能不全导致左房及左室充盈压增高 继而导致肺静脉压升高 从而激活动脉收缩及血管重塑 有学者认为PH是机体避免出现肺水肿的保护机制 但是 跨肺压差升高进一步增加肺动脉压及右室后负荷 最终导致心室 肺血管之间不匹配 HFpEF PH的病理生理机制 在细胞水平 跨肺压差持续升高导致肺泡 毛细血管屏障损害 其特征是内皮细胞及细胞外基质受损 毛细血管压缓慢的升高还导致压力诱导的肺静脉细胞骨架不可逆的重塑 其机制是通过激活局部生长因子及IV型胶原 基底膜的主要组分 沉积 细胞外基质增厚导致血管外液体储留增加 这些形态学改变导致肺弥散功能受损 HFpEF PH的病理生理机制 从左房压升高到肺泡 毛细血管屏障损害 再发展到肺气体交换受损 在这些病生理过程中 肺动脉及肺静脉发生了改变 比如内膜纤维化 中膜增厚 平滑肌细胞增生及迁移 继而出现肺静脉动脉化 HFpEF PH的病理生理机制 HFpEF PH的诊断 HFpEF PH定义为正常的左室射血分数 所以这些病人常被误诊为1型肺高压即PAH 而PAH的预后很差 大多需要加用靶向药物治疗 所以区分出二者是很重要 应该行右心导管进行鉴别诊断 PH HFpEF是毛细血管后肺高压 而PAH是毛细血管前肺高压其诊断往往是在诊断HFpEF基础上行右心导管检查 HFpEF的诊断 临床诊断 1 1 1的诊断模式 舒张性心衰的诊断模式可简单归纳为1 1 1的诊断模式 第一个1 是指病人确有心衰的症状或体征第二个 1是患者左室射血分数 50 第三个1 既代表有客观的实验室诊断依据而且诊断依据的积分需要达到1分 舒张性心衰的实验室诊断分为有创和无创两种 临床诊断 有创性检查和无创性检查 应用有创心腔内压力测定技术时 当肺动脉楔压 12mmHg或左室舒张末压 16mmHg时 则实验室诊断指标满1分 而满足了第三个1的标准 使诊断成立无创性检查 1 积1分的项目 应用组织多普勒技术测定的E E 比值 15 2 积0 5分的项目 组织多普勒技术测定的E E 比值8时 NT proBNP 220 ml BNP 220 ml 超声血流多普勒检查E A220 ml或BNP 220 ml先积0 5分时 还需另外的0 5分诊断才能成立 此时 血流多普勒检查结果一项阳性或组织多普勒E E 8时 均可使实验室诊断的积分达到1分而满足诊断条件 HFpEF的诊断 临床诊断 1 1 1的诊断模式 HFpEF的诊断 积分为1分 积分为0 5分 PH的诊断 右心导管诊断肺动脉高压的血流动力学标准 HFpEF PH右室功能的确定 右心功能不全的病人常主诉乏力及呼吸困难体格检查有周围水肿 颈静脉压升高 右室S3奔马率 右室抬举 三尖瓣反流及Kussmaul s征 如病情严重 可出现右上腹痛或不适 触诊及视诊发现搏动性肝大 腹水及周围水肿对于晚期右心衰竭 由于充盈压升高及低心排可导致体循环低血压 HFpEF PH的治疗 目前HFpEF的治疗策略仍以经验性治疗为主治疗原则包括控制血压 降低心室率 利尿减轻体液潴留 减少充血的症状和体征治疗可应用的药物 除洋地黄类药物不能应用外 其他收缩性心衰的治疗药物 包括 受体阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI ARB 利尿剂 醛固酮受体拮抗剂等均可应用而小剂量联合用药已成为舒张性心衰目前治疗的主要策略 PH靶向药物治疗的作用途径 西地那非 小结 HFpEF PH与其它左心疾病相关PH一样 产生PH共同的刺激因素是左房功能不全 高压PH