呼吸治疗小结.doc

呼气峰流速监测最高呼气流速（PEF）反映患者的气道通畅性，并与患者的努力程度、肺容量和呼吸肌肉力量有关。当排除后三者的影响时，PEF常直接反映气道的通气功能情况。哮喘病人在哮喘发作时，PEF常降低，提示通气能力受到影响，PEF绝对值是反映哮喘疾病的常用指标之一。 此外，PEF的变异率（PEFR）也较好地反映气道的舒缩功能。正常人体有一定的生物钟规律，人体的某些代谢和功能会随时间的变化有一定的改变。正常人最高呼气流速（PEF）在清晨最低，下午最高，但变异较少（15）。最高呼气流速的变异也随着病情的好转而减少，或恶化而增大。因此监测PEFR可准确的反映哮喘的病情严重程度和变化趋势。由于PEFR监测常需连续多天监测，故需病人配合及掌握测定的方法。方法：利用微型呼气流速仪测定最高呼气流速(PEF)及其变异率(PEFR),可于每天的早晚各测定1次,或每天测定4次(0600,1200,1800,2400),每次最少吹PEF3下,记录最高值。PEFR的计算：PEFR2（PEF最高值PEF最低值）/（PEF最高值PEF最低值）100。PEF的最高值和最低值可取同一天的数值，为日内PEFR，或取1周内的最高值和最低值，为周内PEFR。当哮喘病情较重时，PEF绝对值及PEFR可能均较小，但随着病情的好转，PEF可能增大，而PEFR也可能随之增大，故周内变异有时能较全面的反映哮喘病的真实情况。结果判断：PEFR15%,气道可逆性改变程度较高，提示支气管哮喘。PEFR15，需排除仪器的故障和病者能否很好的掌握测定技术的因素。临床应用：适用于了解气道通气功能及可逆性改变，常用于哮喘、COPD等疾病的监测，也可用于简易气道反应性检查。呼吸机撤离机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题。当病人机械通气的病因好转后，应尽快开始脱机。延迟脱机将增加机械通气的并发症和医疗费用。而过早撤离呼吸机又可导致脱机失败，增加再插管率和病死率。近年来大量文献证实呼吸机撤离计划能缩短机械通气的时间，降低机械通气病人的病死率。 推荐意见1：对机械通气大于24小时不能脱机的患者，应尽快寻找原因。推荐级别 B级对于机械通气大于24小时的患者，特别是不能脱机者，应尽快寻找原因，常见的原因见表1。表1 脱机失败的原因原 因 描 述神经系统的控制 中枢驱动；外周神经呼吸系统 机械负荷：呼吸系统的机械力学情况；呼吸肌的负荷增加呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代谢状态、营养、氧气的输送与摄取气体交换特性：血管特性和通气/血流比心血管系统 心脏功能不全，缺血性心脏病心理因素 焦虑和恐惧推荐意见2：机械通气的原因袪除后应开始进行脱机筛查试验推荐级别 B级导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行脱机的筛查试验，筛查试验包括下列四项内容；1、导致机械通气的病因好转或祛除；2、氧合指标：PaO2 /FiO2150-200；PEEP5-8 cmH2O；FiO20.4 to 0.5；pH7.25；COPD病人：pH7.30，PaO250mmHg，FiO20.353、血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺5-10ug/kg/min）；4、有自主呼吸的能力。表2 脱机常用的筛查标准标 准 说 明客观的测量结果 足够的氧合（如：PaO260mmHg且FiO20.4；PEEP5-10 cmH2O；PaO2/FiO2150-300）；稳定的心血管系统（如：HR140；血压稳定；不需（或最小限度的）血管活性药；没有高热；没有明显的呼吸性酸中毒；血色素810 g/dL足够的精神活动（如：可唤醒的，GCS13，没有连续的镇静剂输注）；稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平）主观的临床评估 疾病的恢复期；医师认为可以脱机；充分的咳嗽推荐意见3：通过筛查试验的患者，应进行自主呼吸试验（SBT）。推荐级别 A级原因与解释：符合筛查标准的患者并不一定能够成功的脱机，因此，要对患者自主呼吸的能力作出进一步的判断，目前较准确的预测脱机的方法是三分钟自主呼吸试验，包括三分钟T-管试验和CPAP5cmH2O/psv试验，三分钟自主呼吸试验期间医生应在病人床旁密切观察患者的生命体征，当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气：1 呼吸频率/潮气量（L）（浅快指数）应1052 呼吸频率应8或35次/分3 自主呼吸潮气量应4毫升/公斤4 心率应140次/分或变化20%，没有新近发作的心律失常5 氧饱和度应90%表3 常用的耐受SBT的标准标 准 描 述SBT成功的客观指标 血气指标：（FiO240%,SpO285-90%；PaO250-60mmHg；pH7.32；PaCO2增加10 mmHg）；血流动力学稳定（HR120-140次/分；HR改变20%；收缩压180200并90mmHg；血压改变50%,气道峰压50cmH2O,呼气末正压10cmH2O或者平均气道压16cmH2O.3 以上呼吸机设置超过4小时后,动脉血氧分压65cmH2O4 中心静脉压或肺毛细血管锲压18cmH2O(排除心源性肺水肿)治疗目标:PC：参见“呼吸机管理操作流程”PC-IRV：1. 通过限制呼气时间，使肺泡单位重新开放并维持开放状态。2. 通过提高平均气道压（MAP）最佳化的改善ARDS病人的PaO2，达到常规通气中通过设定特殊PIP和PEEP水平得到的MAP。禁忌症:PC: 高气道阻力PC-IRV： 单侧肺疾病 较大的支气管肺瘘 血流动力学不稳定(收缩压100cmH2O) 高气道阻力操作流程及指南：PC 指南:PC:一旦决定使用PC,按照以下操作程序1. 转换至前，评估病人的VE、VT、PIP、PEEP、auto-PEEP、MAP2. 收集VC下动脉血气分析和床旁肺功能情况, 评估PC下的状况3. 使用PC前，对脉搏氧合进行持续的监测4. 调整呼吸机参数以达到预期的通气目的: 初始设置的吸气压力应该使呼出的潮气量和使用VC状态的一致(条件允许的情况下,潮气量应该达到1012ml/kg)观察胸廓起伏和评估呼吸音判断吸气压力设置是否恰当，如果存在较大的泄漏时,会导致评估呼出气容量困难达到相同的容量，使用PC状态下，PIP比VC下低评估auto-PEEP,确定I/E设置正确通过调整吸气时间可以改善平均气道压(MAP)直至吸呼比为1:1,特定情况下需要使用PC-IRV使I/E呈反比.PC-IRV指南：一旦决定将病人切换至PC-IRV模式，需遵循以下指导:1. 转换至PC-IRV模式前，完成基本评估，包括分钟通气量、潮气量、气道峰压、PEEP、PEEPi、平均气道压。2. 转换至PC-IRV模式前，搜集传统容量/压力通气状况下的基础ABG结果和床旁肺功能3.使用PC-IRV前对指脉搏氧合进行持续的检测并记录。4. 此呼吸机模式易导致低血压的发生，特别是当存在容量不足时。因此床边需持续准确的进行血压监测。临床医生需要维持病人足够的心搏量和收缩压。5. 吸气时间延长会导致病人呼吸困难和/或不适，在PC-IRV治疗过程中需要一定的肌松和镇静。6. 调整以下呼吸机参数以达到预期治疗目标：6.1. 调节初始吸气压水平（高于PEEP）以维持呼出气潮气量接近12 ml/Kg.，然后在之后几小时内将气道峰压逐渐降低至接近PC-IRV前75-80%水平。6.2. 最初平均气道压(MAP)应该是比常规通气的平均气道压高10%。6.3. 最初吸呼比设施应该是从1:1开始，再根据病人的肺顺应性和气道陷闭情况调节。增加吸气时间(