心衰患者的容量管理中国专家共识-共识解读

心衰患者的容量管理

中国专家共识容量管理重要性2维持患者容量平衡是控制心衰的关键之一容量不足(摄入不足，丢失过度，利尿剂的过度利用)则导致低血压症

状及

影响肾功能和电解质平衡减少慢性心力衰竭患者住院率及缩短住院时间预防发生急性心力衰

竭及心衰加重容量管理的重要性容量过度会加重心衰症状改善心衰症状①3D

Z3◆

准确评估容量状态。◆确定容量管理目标。◆选择合适的治疗措施。◆制定个体化的容量管

理方案。容

量

管

理

流

程4·

第一步，根据症状、体征初步判断容量状态。·

1.详细采集临床症状：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼

吸困难，心慌心悸，尿量减少，腹胀。·

2.有针对性进行体格检查：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、肺部啰

音、浆膜腔积液、肝脏肿大及水肿等。·

水肿是最直观的评估容量负荷的体征，多为双下肢水肿或身体低垂部

位水肿(长期卧床者)。体质量、尿量、液体净平衡能客观反映容量负荷的动态变化，短期体质量明显增加，尿量减少、入量大于出量(液体正平衡)提示液体潴留。准确评估容量状态·

第

2

步，根据检查和化验辅助判断容量状态。·

1.X

线胸片：肺上叶血管扩张、肺淤血、肺泡间质水肿、胸腔积液、

克氏线等征象提示容量超负荷。·

2.血液浓缩指标：在治疗过程中血液浓缩指标，如红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，除其他原因后，提示容量超负荷已纠正、甚或出现了容量不足。

这些指标

绝对值与容量负荷相关性差，动态监测指标变化趋势更有助于临床判断。·

4

.

利钠肽指标：BNP

升高。·

5.超声评估下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现肺部B

线等提示容量超负荷。

平均的舒张早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣瓣环速度峰值(E/e')>14提示左房压升高，可反映血流动力学淤血。准确评估容量状态·

第

3

步，行有创监测评估。·1.测定中心静脉压：反映右心前负荷，中心静脉压正常值范围为

5~12cmH2O,

易受左心功能、心率、心脏顺应性、瓣膜功能、

肺静

脉压、胸腔内压力等多种因素影响。

监测中心静脉压应同时监测心

输出量及组织灌注。·

2.漂浮导管检查：低血压、容量状态判断困难时，可行漂浮导管检查。·

3.脉搏指示持续心输出量监测：可测定反映心脏前负荷和肺水肿的

指标，其测定的容量性指标敏感性高于压力性指标，不受胸内压或腹

腔内压变化的影响，但不能替代漂浮导管检查。准确评估容量状态临床症状左心衰竭相关的淤血症状

右心衰竭相关的淤血症状临床体征容量状态评估流程4初步监测指标血液浓缩指标4进一步监测指标+皮肤黏膜颈静脉怒张/肝

颈静脉回流征左心衰竭相关

的淤血体征肺部啰音右心衰竭相关

的淤血体征外周水肿工体质量变化2

王浆膜腔积液超声无创评估静

脉和肺部容量脉搏指示持续

心输出量监测工肾功能指标中心静脉压测定漂浮导管检查利钠肽指标X线胸片·

原则：

急性失代偿性心衰的主要治疗目标

是有效纠正容量超负荷，慢性心衰则是长

期维持较稳定的正常容量状态。容量管理的目标·

关于急性心衰容量控制的目标，可采用如下方法确定：(1)将患者目前的体质量与干体质量做比较，将其差值作为减容目标。(2)可通过尿量或液体平衡作为治疗目标：①如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3000～5000ml,直至达到

最佳容量状态；②保持每天出入量负平衡约500ml,

体质量下降0.5k

g

,严重肺水肿者负平衡为1000～2000

ml/d,甚至可达3000～5000

ml/d。3~5d后，如

肺淤血、水肿明显消退，应减少液体负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。·

慢性心衰容量控制目标以不出现短期内体质量快速增加或无心衰症状

和体征加重为准。容量管理的目标·一、生活方式管理：

教育患者自我管理利尿剂和液体摄入，进行体质

量、尿量监测。

如发现体质量持续增加(如3日增加2kg),

提示

有容量超负荷的情况。·

液体摄入量应根据环境及自身状态而定。

慢性D期心衰患者可将液体

摄入量控制在

1.5~2

L/d,

也可根据体质量设定液体摄入量，体质量<85kg

患者每日摄入液体量为30

ml/kg,体

质

量

>

85

k

g

患者每日摄入液体量为35

ml/kg

。

急性心衰患者液体摄入量，更应严格控制，尤其是肺淤血、体循环淤血明显者，无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)时，每天摄入液体

量一般宜在

1500

ml以内，不要超过

2000

ml。

避免过量摄入钠(<6g/d),

心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入

<2

g

/d。长期使用利尿剂治疗时，适量补充微量元素，注意监测血钾和血钠水平，避免低钾血症、低钠血症发生，适当给予补钾治疗

，维持

电

解

质

平

衡。容量管理的措施·

二、利尿剂治疗：所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴

留者均应给与利尿剂·

慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。·

急性心衰或慢性心衰急性失代偿期患者，需静脉给予更高剂量的利尿

剂。·

1.轻度水钠潴留：噻嗪类、保钾利尿剂·

2.明显水钠潴留：袢利尿剂或联合应用噻嗪类及保钾利尿剂；·

3.根据电解质情况选用利尿剂：低钾、高钾、低钠等；容量管理的措施·

利尿剂疗效评价·

1.用量不足：液体潴留无改善或改善不明显；·

2.用量过大：低血压、血容量不足、电解质严重紊乱等；·

3.利尿剂失效的原因：休息不够充分、用药方法不当、严重电解质紊乱、肾血流量降低、摄入钠过多、有并发症存在、严重低氧血症及高

二氧化碳血症、同时应用降低利尿剂作用的药物等。容量管理的措施·

三、其他药物治疗·

多巴胺·

血管扩张剂·

重组人脑利钠肽·

四、血液超滤治疗容量管理的措施·

一、慢性心衰患者·

慢性心衰患者应在出现液体潴留的早期应用利尿剂。·

通常从小剂量开始应用，逐渐增加剂量至淤血症状和体征改善，待病

情控制(肺部啰音消失，水肿消退，体质量稳定)后，即以最小有效量长期维持，并根据液体潴留情况随时调整剂量。·

目标是以最低有效利尿剂剂量维持“干体质量”。容量管理方案急性新发心衰或慢性心衰急性失代偿判断容量状态容量正常液体平衡

收缩压>90

mmHg工

是正性肌力药物或血管

利尿剂土血管扩张剂收缩剂纠正低血压状态下使用利尿剂是利尿剂反应性好改变利尿剂种类/剂量/联合用药血液超滤/肾脏替代治疗容量状态达标，停止纠正容量超负荷动态评价容量状态，及时改变容量管理目标扩容至容量正常严密监测下适当·

二、急性新发心衰或慢性心衰

急性失代偿期·

患者首先判断患者总体容量状

态，结合血压水平、外周组织

灌注情况决定容量管理方案，启动容量管理流程(如图所示

)。

需要动态评价容量状态，

及时改变容量管理目标。容量管理方案容量超负荷液体负平衡，确

定具体目标容量不足液体正平衡纠正影响利尿剂反应性的因素维持当前治疗否·

去除容量超负荷的治疗过程中，如果出现以下情况，需重新评估容量状态：·

(1)已经完全去除淤血症状和体征。·

(2)

已达到最佳干体质量状态。·(3)开始利尿剂治疗后血肌酐水平持续高于基线1.0

mg/dl。·(4)患者血流动力学持续不稳定。确定去除淤血需满足：颈静脉

压

<8cmH2O,无端坐呼吸，基本无外周水肿。容量管理方案·

限水：严重低钠血症(血钠<130mmol/L),液体摄入<1.5L/天；·

心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄入很重要·

要避免成品食物，因这种食物含钠量较高·

钠盐摄入：轻度心衰2～3

g/d·慎用盐代用品(尤其肾功不全者),因常富含钾盐，可致高血钾症·

找出喝水的杯子，做好标记·不口渴时不要喝水·

如果嘴干，可以尝试含一块冰·

尽量避免进食汤、果冻、酸奶、冰激凌等液体食物。·要关注每天所吃食物、水果中的含水量容

量

管

理

方

案

(限水、限纳措施)·

对护理人员进行有关出入量计算等专业知识的培训。·

护士长应该加强对出入量记录的管理及质量跟踪检查指导，要求护理人员做好出入量记录的交接班。·

积极争取患者及家属的配合。·

订制更科学、更准确的食物含水量表及专门的出入量记录表，为正确记录出入量提供科学的依据。·

避免对汗液、伤口渗出液等不易测量项目的漏记。·

科室可配备方便称量用的台秤，并尽量为患者提供带有刻度的固定容器或患者自备，以方便出入量的记录和计算。●

头脑风暴：针对女性患者研制女用便盆容量管理方案做好护理相关记录-24小时出入量容量管理的注意事项201.滴速：严格掌握“心衰病人输液不能快”这一重要原则，心脏病人20-30滴/min,而严重心衰病人：成人≤20滴/min,

婴幼儿≤10滴/min;

最好用泵。2.密切监测尿量、体重、血钾等电解质、还要注意酸碱及渗透压的平衡3.负平衡管理：应用强效排钠利尿剂时不要过严控制钠盐摄入，过分严格控制钠盐，可导致低钠血症；更难纠正。4.称体重：早餐前、穿相同的衣服、排空二便，通常使体重每日下降0.5-1kg左右；

容

量

管

理

的

注

意

事

项

215.难治性心衰患者严格控制液体入量：

2

4

小时总入量宜控制在<1500

ml

,尿量>1500ml。

24

小时补液量宜控制在<800

ml,尿量>补液量+800

ml

。每日出入

量应依据临床和床旁胸片所示肺水肿的程度而定，间质性肺水肿应负500

-

1000m