惠州市医疗保险办理常见问题解答.doc

医疗保险待遇办理常见问题解答1、问：医保门诊如何选点？答：用人单位或本人到惠阳社保局、各镇社保所或所选定点医院办理门诊选点登记。参保人选定的门诊定点机构，1个年度内保持不变。需变更下一年度门诊定点的，需在每年10月至12月到所选门诊定点医疗机构或参保地社保经办机构（含乡镇社保所）办理变更定点手续。2、医保门诊报销额度和比例是多少?答：参保人在选定的门诊定点医院方可实行医保门诊报销，结算时只需支付个人自付费用即可。职工医保年限额800元，次限额120元，一级医院报销比例为80%、二级医院报销比例为50%、三级医院报销比例为40%；居民医保A档年限额300元，次限额30元，报销比例为30%；居民医保B档年限额600元，次限额60元，报销比例为60%。3、问：在本市内定点医院住院须提供什么材料？ 答：惠州市参保人(职工和居民)因病（含参保人符合计划生育规定终止妊娠或分娩）在本市行政区域内定点医院就医的，应出示本人参身份证明(社会保障卡或身份证、户口本)在经主诊医生核对无误后填写惠州市社会基本医疗保险住院通知书参保人凭惠州市社会基本医疗保险住院通知书到收费处办理入院手续并预交自付部分押金出院时凭本人社会保障卡或身份证到收费处领取医疗保险医疗费报销计算表结清个人支付金额并签名认可即完成出院结算手续，不须到社保局办理报销手续。4、问：市内定点医院住院的报销额度和比例是多少？ 答：职工医保连续缴费满6个月以上的报销95%，缴费不满6个月报销50%，年限额30万。居民医保A档一级医院报销95%，二级医院报销70%，三级医院报销60%,年限额20万；居民医保B档一级医院报销95%，二级医院报销85%，三级医院报销75%,年限额30万；5、问：如何办理生育备案？答：参保人在确诊怀孕后，应携带夫妻双方身份证、结婚证、计划生育服务证（需有本次怀孕的登记或审批）、孕妇保健手册等相关证件的原件及A4纸复印件,惠阳区参保职工到惠阳区社保局医疗待遇核发股办理生育登记备案；惠阳区参保居民到参保所在地镇社保所办理生育登记备案。备案后，到本人的的门诊定点医院产检，符合规定的费用按门诊统筹报销比例报销，年限额800元。未登记备案前发生的产前检查，生育等医疗费用由参保人自负，医保基金不予支付。6、问：生育的报销比例是多少？ 答：职工医保生育在市内定点医院连续缴纳医保费满1年后（含1年）报销比例是100%，不满1年报销50%，异地生育为1500元包干。 居民医保生育在市内定点医院一级医院报销比例为100%，二级和三级医院为85%，异地生育一级医院报销比例为85%，二级和三级医院为70%。 7、问：如何申办异地就医登记？ 答：办理异地就医登记的参保人应到参保地社保经办机构或社保所领取惠州市社会基本医疗保险异地居住就医登记表一式两份，并选择2家居住地基本医疗保险定点医疗机构，经所选医疗机构和当地医疗保险经办机构盖章（需注明所选医疗机构的等级）和参保单位盖章确认后，提供居住地所属派出所、街道上、居（村）委会出具的连续居住一年以上证明或居住证原件，到参保地社保经办机构备案。8、问：如何办理异地就医以及转院？ 答：由市内具有办理转院手续资格的定点医院办理手续转到市外定点医院住院。因病在广州已联网定点医院住院的，凭本人身份证办理入院手续（转院人员还须出示转院通知书，异地就医人员须出示异地就医登记表，未出示的则视为自行转院人员），按规定缴交住院押金，出院时凭身份证到出院处结账，只须结清应由个人支付的费用，并在社会基本医疗保险医疗费用结算表上签名确认即可，无须回社保经办机构报销。到暂不能直接结算的市外定点医院住院的，其费用由个人先垫付，出院后60日内凭转院审批表及相关资料到社保经办机构办理报销手续。参保职工自行转院到本市行政区域外定点医疗机构就医的，医保基金支付比例为70%；到本市行政区域外非定点医疗机构就医和参保缴费不满6个月（含6个月）的，医保基金支付比例为50%。参保居民未办理转院手续自行到本市行政区域外医疗机构住院发生符合规定的医疗费用，支付比例分别减少15个百分点（异地就读的学生除外）。9、问：惠阳区具有办理转院手续资格的定点医院有哪些？ 答：惠阳区人民医院、惠阳三和医院、惠阳区中医院（限本院住院病人）、惠阳区妇幼保健院（限本院住院病人）10、问：惠州市外定点医院（在广州）定点医院有哪些？ 答：已实行定点联网结算的医院有15家：广东省人民医院、广东省中医院(院本部、二沙岛分院、大学城分院、芳村分院）、中山大学附属第一医院、中山大学附属第二医院（中山大学附属孙逸仙纪念医院含南院区）、中山大学附属第三医院（含岭南医院）、中山大学附属第六医院（广东省胃肠肛门医院）、南方医院、广州军区广州总医院、暨南大学附属华侨医院（暨南大学附属第一医院、广州市华侨医院）、广州医学院第一附属医院、广州医学院第三附属医院、广州中医药大学第一附属医院、南方医科大学珠江医院、中国人民武装警察部队广东省总队医院、中国人民解放军第四五八医院。暂未联网结算医院3家：中山大学附属肿瘤医院、广州市肿瘤医院（广州医学院附属肿瘤医院）、广东省妇幼保健院。11、问：如何申请特定门诊？ 答：参保人患门诊特定病种疾病，符合规定的，可申请办理特定门诊。参保人申办特定门诊应凭社保经办机构指定定点医疗机构出具的惠州市社会基本医疗保险特定门诊申请表、身份证复印件及其就医相关资料（疾病证明、住院病历复印件、相关检查报告、门诊病历）等资料到当地社保经办机构办理手续。12、问：如何报销特定门诊待遇：答：参保人申请特定门诊得到批准后，持本人身份证（或社会保障卡）及特定门诊批复函在定点医疗机构就诊，并直接办理结算。经批准享受特定门诊待遇的参保人，其医保基金支付的医疗费用的限额，原则上应按一个年度内的最高支付限额的月平均数逐月使用，累计不能超过2个月，不可跨年度使用。与所批复病种无关的治疗及检查费用，医保基金不予支付。2013年7月1日起，特定门诊病种项目、限额及报销比例序号病 种 名 称年度 限额报 销 比 例1肝硬化（失代偿期）20项门诊特定病种，职工、居民统一年度限额为4000元职工医保 种病报销 90% 居民医保 前20种病种报销50% 后6大病种报销70% 2慢性肾功能衰竭（尿毒症期）3恶性肿瘤（非放、化疗治疗）4慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染5精神分裂症（经专科医院系统治疗一年以上）6再生障碍性贫血7系统性红斑狼疮8肺结核活动期间9类风湿性关节炎10慢性活动性肝炎（不含聚乙二醇干扰素-2a注射液治疗丙型肝炎）11帕金森病12糖尿病13冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）14高血压病二期以上（含二期）15脑血管疾病及脑障碍性病变后遗症期16儿童白血病17艾滋病机会性感染18慢性粒细胞白血病19脑梗死20甲状腺功能亢进性心脏病21地中海贫血20000元22恶性肿瘤（放疗、化疗）30000元23血友病24慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素-2a注射液治疗丙型肝炎）25内脏器官置换术及骨髓移植术后（抗排斥治疗期）50000元26慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗） 13、问：申请医疗救助须满足什么条件？ 答：参保人一个年度内因病住院，个人自付比例部分费用（含住院起付标准，但不含特定门诊费用）累计达到15000元以上的，可申请医保救助，经社保经办机构核准，超出15000元部分，由医保补助基金支付50%。申请上一年度医保补助的参保人原则上应在第二年的6月30日前，提交惠州社社会基本医疗保险补助申请表、