脓毒症患者液体复苏

脓毒症患者液体复苏若干问题2014脓毒症指南解读 EICU 病例 男性66岁退休工人主诉 腹泻 天 无尿7小时 既往史 高血压3级极高危脑梗 右侧肌力下降 言语含糊后遗症 现病史 11月4日上午 入院前两天 进食隔夜炒饭后出现反复腹痛 腹泻 水样泻 约30次 同时伴有恶心 呕吐 呕吐物为胃内容物 11月5日2AM急诊二楼口服抗感染及补液治疗 11月5日3PM急诊二楼复诊 多项指标异常 补液后发现有花斑 考虑严重脓毒症 10pm转抢救室 11月5日10 12pm抢救室患者高热 无尿 11月6日临晨收EICU 化验室检查和容量指标 入院查体 查体 体温39 1 脉搏130次 分呼吸38次 分血压158 78mmHg神清 气促 双肺未及干湿性罗音 腹部膨隆 肠鸣音8次 分 四肢花斑行胃肠减压及CRRT置管 于2am开始上机CRRTCVVHDF模式 双连法 11月6日凌晨EICU 死亡原因 经验教训 如何做的更好 讨论与思考 一 重视不足 严重脓毒症在非冠心病ICU死亡率最高严重脓毒症的死亡率等同于AMI9 3 脓毒症死亡率20 30 严重脓毒症30 40 发生ARF50 80 MODS90 起病24小时内的病情变化与预后相关性最为密切 早期目标治疗可使死亡率下降10 20 脓毒性休克的早期识别 34 的严重脓毒症 24 的感染性休克患者在急诊室期间并不满足SIRS标准病史询问 重要线索察言观色 精气神 时刻堤防生命体征 如有异常 警报响起体格检查 体温 毛细血管充盈时间实验室检查 PCT CRP WBC PLt INR D D SCr Lac TBil BE 血培养等等 全面 反复影像检查 寻找感染灶随访患者加强宣教 体温 状态 尤其尿量 机会一再错过 首诊毫无戒备 如果测了体温查了PCT 复诊发现PCT明显升高后 如果行EGDT 发现皮肤花斑后 如果行EGDT 在行CRRT前如果先行EGDT 最后没有了如果 我们只能期待下一次 教训深刻 首诊凌晨2点有高血压脑梗史可能由于发热脑梗影响表达对于首次实验室检查结果未予重视血常规 CRP PCT组成铁三角短时间内主动复诊高危患者PCT TNT 脓毒症的巴塞罗那宣言2002年 拯救sepsis的全球性行动 2002年10月ACCPSCCM等11个国际组织近20年的研究成果和治疗指南 5年内降低病死率25 脓毒症相关概念 SIRS脓毒症 Sepsis 感染 全身炎症反应综合严重脓毒症 SevereSepsis 脓毒症 组织灌注不足或器官功能障碍脓毒性休克 Septicshock 脓毒症 液体复苏难以纠正的低血压多器官功能障碍综合征 MODS MultipleOrganDysfunctionSyndrome 全身炎症反应综合征 SIRS 机体对致炎刺激后产生的一系列全身性地由炎症介质参与的炎症反应 其实质是 机体在受到损伤时的一个反应过程 诊断标准体温 38 or 36 心率 90次 分呼吸 20次 分或PCO2 4 25Kpa白细胞计数 12 109 L或者 4 109 L或者不成熟的中性粒细胞数 10 具有以上二项以上即可诊断为SIRS 脓毒症 Sepsis 由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应 并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现 感染 炎症反应 器官损害 2001年华盛顿会议 ACCP SCCM 脓毒症的诊断 一般参数炎症反应参数器官功能障碍参数血流动力学参数组织灌注参数 严重脓毒症 SevereSepsis 脓毒症 急性器官功能不全 脓毒性休克急性肾损伤 AKI 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 脓毒症脑病急性肝衰竭出凝血紊乱 脓毒性休克 Septicshock 组织低灌注 表现为经过最初的液体复苏后持续低血压血乳酸浓度 4mmol L 严重脓毒症和脓毒症休克的液体复苏 Who识别严重脓毒症和脓毒症休克What用什么来复苏Where哪儿End复苏目标 拯救脓毒症患者行动 国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南 2012 识别严重脓毒症和脓毒症休克 Whom 那些患者需要液体复苏 When 什么时候开始 How 如何进行 What 用什么复苏 Whom 谁需要液体复苏 严重脓毒症 脓毒症休克 早期识别这些患者非常重要 When 什么时候开始 一旦确定存在组织灌注不足就应该实施复苏 而非延迟到入ICU后 组织灌注不足 2012指南定义 乳酸 4mmol L早期液体冲击治疗后持续低血压 How 流程化 量化复苏策略 protocolized quantitative EGDT 早期目标导向治疗 NEnglJMed2001 345 1368 1377 EGDT 中心静脉压 8 12mmHg平均动脉压 65mmHg尿量 0 5mL kg h中心静脉 较高的腔静脉 或混合静脉血 SvO2 的血氧饱和度 70 Howmuch howfast 至少30ml Kg 或更快更多 500ml 30min 复苏目标 6小时 MAP 65mmHg 尿量 0 5ml kg hCVP 8 12mmHg ScvO2 70 乳酸恢复正常 Howmuch howfast NEnglJMed2001 345 1368 1377 液体复苏观念误区 该病人已经补了2000 3000ml了 差不多了 再补液也没用了CVP到12mmHg了 容量补足了 不需要补了呼吸频率快了 可能有心衰了 不能补了补了这么多还没有小便 推支速尿吧 监测下指导补液 判断容量反应性 补液试验2 5法则直腿抬高Flo track 桡动脉置管心排量监测 PiCCO 脉波指示连续心排量监测 Swan Ganz 肺动脉漂浮导管 超声 What 用什么 推荐选用晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行初期液体复苏 1B 避免使用羟乙基淀粉 HES 对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏 1B 我们建议 当需要大量晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏时 可应用白蛋白 2C 脓毒症休克液体复苏再认识 早第一时间第一治疗 脓毒症休克液体复苏再认识 足评判指标 BP CVP S c vO2EVLW CI SVV乳酸 脓毒症休克液体复苏再认识 补胶体白蛋白血浆 脓毒症休克液体复苏再认识 抗炎治疗乌司他丁连续性血液净化 脓毒症休克液体复苏再认识 CRRT的作用抗炎容量管理胶体作用 2014中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 中华医学会重症医学分会 初始复苏 1 推荐对脓毒症导致组织低灌注 定义为经过最初的液体冲击后持续低血压或者血乳酸浓度 4mmol L 的患者采取早期目标导向的液体复苏 在进行初始复苏的最初6小时内 以下复苏目标可以作为规范化治疗的一部分 a 中心静脉压 CVP 8 12mmHgb 平均动脉压 MAP 65mmHgc 尿量 0 5mL kg hd 上腔静脉血氧饱和度 ScvO2 或者混合静脉血氧饱和度 SvO2 70 或65 1B 初始复苏 血清乳酸水平是严重脓毒症和脓毒性休克患者预后的独立影响因素之一 复苏6h内乳酸清除率 10 可能预示脓毒症患者的较低病死率因此推荐 在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中 乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标 2 推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中 乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标 1D 液体与液体反应性 我们对4项RCT研究进行Meta分析显示 分别以晶体液 生理盐水 乳酸林格氏液 与胶体液 6 或10 羟乙基淀粉或其他胶体液 作为初始复苏液体 两组脓毒症患者的90d病死率无显著差异 由于胶体液相对晶体液对病死率改善无明显受益 且价格较贵 因此推荐对严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏首选晶体液 3 推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体 1B 复苏液体 我们对6项RCT研究进行Meta分析显示 羟乙基淀粉与晶体液比 前者可增加脓毒症患者的急性肾损伤发生率及肾脏替代治疗的需求因此不建议使用羟乙基淀粉作为严重脓毒症或脓毒症休克的复苏液体 4 不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏 2B 复苏液体 我们对CRISTAL研究 4 或20 白蛋白 ALBIOS研究 20 白蛋白 SAFE研究等5项RCT研究进行Meta分析显示 应用白蛋白进行液体复苏并不会增加严重脓毒症和脓毒性休克患者28d病死率 因此 严重脓毒症和脓毒性休克患者进行胶体复苏时可考虑应用白蛋白 然而目前的结论显示 液体复苏时使用白蛋白并不能降低患者病死率 且由于其价格较为昂贵 建议医师在治疗时认真考虑患者病情 药品价格及供应情况等社会因素 5 严重脓毒症及脓毒性休克患者液体复苏时 可考虑应用白蛋白 2B 复苏液体 研究发现 大量使用生理盐水或以其为溶酶的液体进行液体复苏将导致稀释性高氯性酸中毒的发生 6 液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏 UG 复苏液体 对无自主呼吸和心律失常 潮气量 8ml kg的机械通气患者 可选用PPV和SVV作为脓毒症患者补液反应性的判断指标 然而由于临床个体差异及单一指标的局限性 可应用一种以上血流动力学指标指导液体复苏治疗 7 对无自主呼吸和心律失常 非小潮气量通气的患者 可选用脉压变异 PP