铜绿假单胞菌专家共识解读

下呼吸道铜绿假单胞菌感染专家共识解读 感染性疾病中心 广泛存在于水 皮肤和物表 常导致定植或医院感染敏试中重点注意 哌拉西林 他唑巴坦 头孢他啶 头孢吡肟 氨曲南 亚胺培南 阿米卡星和环丙沙星 铜绿假单胞菌Pseudomonasaeruginosa 2013CHINETPSA敏感性情况 敏感率 他唑巴坦舒巴坦 中国感染与化疗杂志 2014 14 365 374 N 8 257 铜绿所致下呼吸道感染谱 HAP 常见 占21 AECOPD 3 10 CAP 非常少见 占1 但病死率高61 支扩 常见 可高达70 中国呼吸与危重监护杂志 2013 06 576 580 针对性病原谱信息对临床决策有价值 LiuYN etal 2011 MRSA占金葡菌中87 8 中国16所教学医院中HAP病原体谱 铜绿假单胞菌的耐药率 刘又宁中国14家大型教学医院HAP临床调查 在经验性治疗时 什么情况需要覆盖铜绿 呼吸道标本分离到铜绿 如何判断致病或定植 如何有效治疗铜绿 如何预防铜绿在院内的传播 带着问题看专家共识 1 经验性治疗时什么情况需要覆盖铜绿 HAPVAP免疫功能受限者 粒缺 AIDS 放化疗后 用皮质激素 曾长期使用3代头孢菌素 碳青霉烯或含酶抑制剂复方制剂具有高危因素的HAP长期住院 尤其是长期住ICU 烧伤患者 1 经验性治疗时什么情况需要覆盖铜绿 AECOPD近期住院史有经常 4个疗程 年 或近3个月内抗菌药物应用史病情严重 FEV110mg d 具备至少2条支气管扩张症 肺囊性纤维化 2 呼吸道标本中铜绿 定植或致病 采集痰标本需慎重 应教育患者正确留取方法 但即使留取正确 也不能判定定植或致病气道吸引物 支气管灌洗液 防污染保护性毛刷定量培养意义更大 但也不能完全区分定植与致病实验室的镜检对结果意义极为重要 标本是否合格 鳞状上皮细胞 白细胞 有无白细胞吞噬或伴行现象及细菌的染色和形态 定植可能性大 致病菌可能性大 无 无 有 敏试R但治疗有效 有 有 无或难以判断 治疗无效或敏试S治疗有效 定植与致病可相互转换 下呼吸道感染时第一次呼吸道标本铜绿培养阳性的临床意义较大 是致病菌可能性大 初始治疗采用不针对非发酵菌的抗菌药物治疗过程中 治疗有效又反复培养铜绿 考虑为定植 未经治疗患者如果与常见对抗菌药物敏感的致病菌如肺炎克雷伯菌 肠杆菌属细菌等同时培养阳性 则铜绿为定植菌的可能性大 如果与其他细菌等同时培养阳性 需慎重考虑 举例1 患者 男 78岁 AECOPD II型呼衰 糖尿病 气管插管后接受人工辅助通气 入院时T37C 血常规 WBC14000 N88 胸片示双下肺斑片影 入院时采集痰培养 标本1 用哌拉西林 他唑巴坦经验性治疗 经治疗后患者情况好转 拟停机拔管 在入院第2天 标本2 和第3天 标本3 都取了痰培养入院3天后痰培养标本1 标本合格 肺炎克雷伯菌生长 对哌拉西林 他唑巴坦敏感 肺克 污染 定植 致病 举例1 继续哌拉西林 他唑巴坦治疗 情况未加重 痰培养标本2和3 标本均合格 鲍曼不动杆菌生长 对哌拉西林 他唑巴坦耐药 鲍曼 污染 定植 致病 举例1 继续哌拉西林 他唑巴坦治疗 情况好转 停机拔管 查血常规 WBC8000 N75 PCT0 1 准备转出ICU 停机1天后 患者再度出现黄痰 痰量增多 再度插管 复查WBC12000 N83 PCT0 78 取痰培养 标本4 更换为亚胺培南 缓解不明显 3天后痰培养标本4 合格 鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌生长 均对哌拉西林 他唑巴坦和亚胺培南耐药 鲍曼 污染 定植 致病 铜绿 污染 定植 致病 举例1 换用头孢他啶 丁胺卡那霉素 患者情况好转 再次停机拔管 转入呼吸科 最后好转出院 在转入呼吸科时 再次取痰培养 标本5和6 均合格 标本5 白色念珠菌 鲍曼不动杆菌标本6 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌鲍曼 污染 定植 致病 白念 污染 定植 致病 嗜麦芽 污染 定植 致病 3 如何治疗铜绿下呼吸道感染 常用的有效药物抗铜绿 内酰胺类头孢菌素 头孢他啶 头孢吡肟 头孢哌酮 舒巴坦青霉素类 内酰胺酶制剂 哌拉西林 他唑巴坦碳青霉烯类 亚胺培南 美洛培南 帕尼培南 比阿培南单环类 氨曲南氨基糖苷类阿米卡星 庆大霉素 妥布霉素氟喹诺酮类环丙沙星 左氧沙星 3 如何治疗铜绿下呼吸道感染 少用或暂无药的有效药物磷霉素多粘菌素专家共识未列出的可能有效药物利福平需要注意的无效药物替加环素厄他培南 3 如何治疗铜绿下呼吸道感染 单药治疗指证轻症 非MDR药物首选抗铜绿 内酰胺类 酶抑制剂复方制剂 哌拉西林 他唑巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 头孢菌素 头孢他啶 头孢吡肟 碳青霉烯 美洛培南 亚胺培南 需极为慎重 轻症无必要次选氟喹诺酮类 但国外资料不推荐 因治疗中易耐药 避免近期内使用过的药物 3 如何治疗铜绿下呼吸道感染 联合治疗指证重症或MDR药物抗铜绿 内酰胺类 氨基糖苷 首选抗铜绿 内酰胺类 氟喹诺酮两个抗铜绿 内酰胺类联合 其中一个为氨曲南 但Chest专家述评不推荐 氨基糖苷 氟喹诺酮 Chest专家述评不这么推荐 CHEST2011 139 1172 1185 3 如何治疗铜绿下呼吸道感染 PDR菌株感染的治疗专家共识 只提到了多粘菌素 但我国尚无药Uptodate基于体外研究提出多粘菌素之外可能的方案加利福平或大环内酯类 克拉霉素或阿奇霉素 的3药联合方案大环内酯的角色抑制菌膜 但专家共识中未给出是否该用 3 如何治疗铜绿下呼吸道感染 雾化治疗可能的适应症 有结构性肺病变的铜绿感染 如支气管扩张症 慢阻肺 囊性肺纤维化和肺移植术后 国外资料未建议支扩或COPD 应在全身应用的基础上应用 或作为静脉治疗的补充 常用药物 氨基糖苷类 妥布霉素 阿米卡星 庆大霉素 和多肽类 黏菌素 多黏菌素B 不建议头孢他啶或氨曲南 需慎重 除了对于囊性肺纤维化患者 其他适应症没有临床资料支撑雾化有效 甚至无效 对VAP用多粘菌素的前瞻性研究认为雾化多粘菌素无效JAntimicrobChemother 2010 65 2645 2649 3 如何治疗铜绿下呼吸道感染 疗程8天疗程 对于铜绿感染的临床诊断不确定且临床症状在3d内稳定者 10 14天疗程 MDR铜绿菌株或为铜绿所致重症HAP 14天但需个体化决定的疗程 在有结构性肺病变等慢性气道疾病或长期机械通气的患者中 可根据病情适当延长疗程 但治疗的目标应该是临床表现好转 而不应将铜绿的清除作为停用抗菌药物的指征 4 如何预防铜绿在院内的传播 抗菌药物管理 少用 短用 限制 轮换 联合掌握机械通气指证 每日评估必要